《Near Misses in Pediatric Anesthesia（小儿麻醉的经验与教训）》试译（更新完毕）

nonoknows

病例44：一例汽车事故后的外伤性气肿

　　一名16岁的男孩（65kg）在汽车事故后住进了医院，当时他是前排座位的乘客。因为没系安全带，他撞到了仪表板。他唯一的临床主诉（medical complaint）是，他的听力部分残疾，他的助听器在来医院的路上丢了。因此，他既听不到也听不懂对他说的话。他母亲在那里安慰他。他很难使用手语。患儿无药物过敏史。检查发现，除了右锁骨骨折和颈前、右锁骨上窝外伤性气肿外，患儿其他方面基本健康，生命体征稳定。他有多处擦伤。血细胞比容（Hct）为38%，心电图正常。胸部X线示右锁骨骨折和纵隔气肿。右下肺叶塌陷。他的颈椎和腹部CT扫描是正常的。胸部CT扫描再次显示前胸壁以及上纵隔和前纵隔气肿。胸外科医生诊断支气管撕裂，现在很可能已经封闭了，选择在重症监护室（ICU）观察病情变化。最初他表现很好，但入院后第三天，他开始发热、咳嗽。你带他去手术室，诱导全身麻醉。胸外科医生通过气管内导管（ETT）行纤支镜检查，未发现支气管撕裂。外科医生从右下叶吸出粘稠的分泌物和陈血。在这之后，患儿病情得到充分改善，5天后出院。出院4天后，他带吸气性喘鸣回到了你的急诊室。他被转到ICU，在那里你再次见到他。室内空气下的动脉血气pH值为7.38，PO2为52mmHg，PCO2为46mmHg，碱剩余为3mmol/L。胸部X线示少量左侧气胸和持续性纵隔气肿。他仍然没戴助听器。

问题
　　你会怎么做？治疗它然后送他回家？或者你认为他的吸气性喘鸣和他之前的事故有什么关系？如果是的话，你会建议做什么？

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（接病例44）
解答
　　在全身麻醉下行硬性支气管镜检查。于气管中段胸骨切迹下方约3cm处可见一个结构（很可能是疤痕组织）。这是由于事故发生时气管被完全横断。行气管端对端修复，一周后患儿出院。

讨论
　　此病例类似之前的一个病例，虽然诊断可能为支气管撕裂，但调查并不充分。建议在没有ETT的情况下行硬性或软性支气管镜检查。如果气管撕裂邻近ETT的远端，它将被错过。在这个病例中，因患儿耳聋和由此造成的沟通不良进一步加剧气管横断的诊断困难。在Pembroke等人报道的病例中，当患者最终出院时仔细询问，他承认在左右转动头部时感呼吸困难。
　　在这类病例中，尽早做出早期诊断并修复气管撕裂非常重要。核磁共振成像被证明非常有用。
　　气管横断通常出现在离隆突约2-3cm处。可出现以下所有或任一种症状：颈部疼痛、咳嗽、咯血、皮下气肿、发音困难、呼吸困难、呼吸急促，以及头部左右转动时呼吸困难。这些病例的麻醉管理多选择吸入诱导（gaseous indction）而非光纤镜插管。光纤镜插管更有助于诊断，但不是在紧急情况下保护气道的好办法。

建议
　　1、请记住，气管支气管撕裂的临床表现并不一致。
　　2、任何有外伤后有肺外漏气体征的患者都应在没有ETT的情况下进行支气管镜检查。

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病例45：术后呼吸停止

　　一名患有特发性脊柱侧凸的14岁男孩（72kg）拟行脊柱哈氏棒（Harrington rod）植入术。患儿的病史和体格检查无显著异常。患儿既往无麻醉/手术史，无麻醉相关并发症家族史。患儿未在用药，被评估为ASA 1。连接所有必要的监护设备后，用丙泊酚、芬太尼和维库溴铵诱导全身麻醉。患儿入睡后，用一根带套囊的气管内导管（ETT）行气管插管。双侧呼吸音对称，用胶带固定ETT。用异氟醚、氧化亚氮、哌替啶和维库溴铵维持麻醉。在整个手术过程中使用了血液回收系统。在手术过程中，他失血大约1L。术中给予1U的直接血液（directed blood）。手术进展顺利，手术结束时，神经肌肉阻滞被拮抗。自主呼吸恢复，患儿能遵从指令。ETT被拔除，他被转移到麻醉后恢复室（PACU）。到达PACU后，他意识清醒，生命体征稳定。因为他的血细胞比容（Hct）为30%，外科医生要求你回输500ml回收血。
　　大约20分钟后，你回到PACU。你注意到回收血已经回输完成；然而，你也发现患儿几乎没有了呼吸。他的血氧饱和度为88%，并且正在下降，心率从82增加至110次bpm。血压（BP）为100/60mmHg。你立即开始用面罩进行人工通气，使用100%氧气，用Jackson Rees改良型的Ayres T管装置。他的血氧饱和度升到了100%。

问题
　　接下来你会做什么？呼吸停止的原因是什么？

nonoknows

（接病例45）
解答
　　神经刺激器显示患儿完全肌松。你安慰患儿，并又给了他一剂新斯的明和格隆溴铵，效果良好。造成这种困境的原因可以归因于回收血的回输，回收血中含有足以导致呼吸抑制的维库溴铵。

讨论
　　目前，有两种类型的设备可用于自体血液的回输：（1）离心机回收器，血液被洗涤和离心后以红细胞浓缩物被回输；（2）罐收集系统（canister collection system），血液被浓缩并使用标准血库洗涤仪器洗涤或过滤后输注。这些系统降低了同源输血的风险。然而，有一项研究表明，整形外科手术中伤口引流血液的收集与补体的激活和粒细胞弹力蛋白酶和细胞因子的释放有关。
　　这个病例凸显了回收血再箭毒化的可能性。在Montefiore等人的一项研究中，在回收血中，维库溴铵比阿曲库铵具有更高的再次神经肌肉阻滞风险。这归因于后一种药物与器官无关（organ-independent）的Hoffmann消除。肝和肾在阿曲库铵的消除中只起很小的作用。然而，这些器官是清除阿曲库铵代谢物的主要途径，包括劳丹素（laudanosine）。

建议
　　在PACU中输回收血的做法可能不安全。如果在PACU输血，应告知护理人员再次神经肌肉阻滞的可能风险。应在患者离开PACU之前完成回收血的输注。

nonoknows

病例46：全身麻醉诱导后体温快速升高

　　一名14个月大的男孩拟行颅骨发育不良修复术。患儿的病史无明显异常。患儿有颅内压升高的迹象，但无脑积水。患儿无麻醉/手术史，无麻醉相关并发症家族史。他未在服药，也无药物过敏史。他被评估为ASA 1，2级气道。监护仪包括脉搏血氧计、心电图（ECG）、液晶温度计（LCTI）、无创血压袖带和心前区听诊器。用两盏加热灯给患儿保暖。全身麻醉是通过面罩在100%氧气中使用1-4%七氟醚诱导的。当患儿入睡后，你发现他前额上的LCTI显示从36.5℃快速升高至41.0℃。所有其他参数都在正常范围内。你很担心，将此异常告知外科医生，并叫人把恶性高热药柜车推过来。

问题
　　在将患儿视为恶性高热的潜在病例之前，你还会做些什么？

nonoknows

最近学业比较繁重，更新耽误了几天，希望大家谅解。

nonoknows

（接病例46）

解答

　　将加热灯移开。

　　在这个病例中，急剧的温度上升是由于其中一个加热灯离患儿的头部太近了。规定的距离是28英寸（71cm）。

　　

讨论

　　医护人员应该总是通过感觉（feeling）患者来确认快速上升的体温的存在。在这个病例中，患儿的体温并不是很高。检查其他部位的体温是必要的，包括鼓膜和食道。只有在ETT被定位和固定后，才应该检查后者。直肠体温不被推荐，是因为它反映的核心体温有变异性。（Rectal temperature is not recommended because it gives a variablereflection of core temperature. ）

　　使用前必须检查恶性高热药柜车中丹曲林的有效期。有一次，当我们不得不使用丹曲林时，发现恶性高热药柜车中所有的丹曲林药水瓶都过期了。当一个人太匆忙时，很容易忘记检查这个基本但重要的因素。

　　

建议

　　当高热病例中所有其他参数正常时，一定要寻找其他原因。它们可能没有你想象的那么复杂。（They may be closer than you think. ）

nonoknows

病例47：术中“渗血（oozing）”

　　今天你是附近一所大学医院的志愿教员（volunteer faculty）。你与一名高年资住院医师和两名医学生一起工作。你们的第一个病例是一名3岁的男孩（10kg），拟行肾母细胞瘤切除术。患儿除了腰部有一个大肿块以外，无其他医学问题。无药物过敏史，无全身麻醉史或任何麻醉并发症相关家族史。检查后，发现孩子其他方面基本健康。生命体征稳定。将所有必要的监护设备连接患儿身上后，通过面罩用七氟醚在100%氧气中诱导全身麻醉。在患儿入睡后，放置IV通路，并给予阿托品0.15mg和维库溴铵1mg，以利于将内径为5mm的气管导管（ETT）插入气管。双侧呼吸音对称，固定ETT。用2%七氟醚、30%氧气和芬太尼维持麻醉。手术开始，但是术中遇到了困难。可见大量失血（250ml）。血细胞比容（Hct）从38%降至20%。尿中有血。你叫人取患儿父亲的直接血液（directed blood），一名护理员（orderly）把血取来。你把血给你的住院医师让他检查和管理。你继续和医学生讨论患儿的气道管理。输血开始了，外科医生说他已经控制住了出血。
　　大约15分钟后，外科主治医生对你说：“术野有大量‘渗血’。"

问题

　　你担心吗？你会怎么做？

nonoknows

（接病例47）
解答
　　你走到手术台边上，停止输血。你问你的住院医师他是否检查了血液，他说：“没有，我以为你检查过了。”这时，护理员走进手术室说：“我拿来正确的血了，医生。对不起。“这个病例其实发生在我身上，但是结果很好。患儿接受了大约75ml A型Rh（+）血液，而他是B型Rh（-）。手术结束后，患儿被送至重症监护室（ICU），通宵控制通气，用液体和呋噻米治疗。置入中心静脉管路用于监测中心静脉压（CVP）。每小时的尿样放在ICU的窗口，以观察血尿的尿色是否变淡。第二天早上（22小时后），他的尿液变得清澈，患儿平稳康复。
　　给清醒患者输错血，溶血性输血反应的症状和体征包括寒战、心动过速、低血压、恶心、发热、荨麻疹、血尿和腰部疼痛。对于麻醉了的患者，作出溶血性输血的诊断要困难得多。只有高度警惕才能挽救局面。血红蛋白尿（非手术引起的）、出血倾向（渗血/oozing）或不明原因的低血压可能会引起警觉。在这个病例中，外科医生在输血后不久注意到的突然增加的渗血是重要提示。

讨论
　　红细胞输血发生致命的溶血性输血反应（HTRs）的概率为1/300,000-700,000。据报道，ABO血型不合的红细胞输血约为1/3000。仅仅输注10-20ml血型不合的血制品紧接着就会出现HTRs的症状和体征。反应的严重程度通常与输注的血型不合血液的量、类型和输注时间长度成正比。当怀疑为急性HTR时，必须停止输血，并立即通知输血科。必须重新检查所有交叉配血。治疗直接针对最严重的结果——即急性肾衰竭和凝血障碍。使用静脉注射液、呋噻米和低剂量多巴胺使尿量保持在至少1-2ml/kg/h。
　　患者和医生主要担心因输血而播散肝炎和/或人类免疫缺陷病毒（HIV）的可能性。然而，输血错误发生的可能性是发生输血传播HIV的50-100倍。
　　实验室评估包括尿液和血浆血红蛋白的测定、其他检验溶血的试验，以及基线凝血研究（baseline coagulation studies）。

建议
　　术中输血后，渗血量增加可能是正在发生血型不合输血的警告信号。

nonoknows

病例48：经鼻气管插管的一个小技巧

　　你是一所大型大学医院的主治麻醉医师。今天你要麻醉一名其他方面基本健康的5岁男孩。他拟行一次长时间的面部上颌手术，以矫正6个月前一场车祸造成的面部骨骼损伤。外科医生要求经鼻插管，并将手术台旋转180°。他不希望气管内导管（ETT）越过头部，而是直接从鼻子向下越过嘴和下巴。
　　虽然有公式可以用来计算经鼻气管导管所需长度，你的住院医师已经根据他的临床判断将ETT切割为预定长度。他正确地指出，增加气管内导管的长度将会增加断管的工作难度（will increase the work of breaking）。
　　你的住院医师已将ETT转接头接到了近端。他的想法是，如果在放置ETT后再将其切断，就很难将ETT转接头接入ETT，因为没地方可握持ETT。

问题

　　你同意他的想法，但是问他，是否有其他在放置ETT之后将ETT转接头接到ETT上的方法？

福建-积家

nonoknows 发表于 2018-9-30 08:27
（接病例20）
讨论
　　自发性气胸产生的心电图波幅降低被描述为清醒自主呼吸患者的辅助诊断手段。在我们 ...

请问这个病例20  有没有缺少 解答 部分，看前面病例都有解答再讨论

wode986

好帖子，比那个吹牛逼的帖子强一万倍

tin6

感恩您的分享！学习中，为您的信心点赞！

nonoknows

福建-积家 发表于 2018-11-21 10:43
请问这个病例20  有没有缺少 解答 部分，看前面病例都有解答再讨论

果然漏掉了，谢谢你的提醒！

已经补充了解答内容，方便起见，我在回复里也补充一下漏掉的解答。

（病例20）解答
　　你担心是因为你认为可能发生了气胸。
　　1、你把麻醉气体从70%氧化亚氮改为100%氧气和1-2%七氟烷。
　　2、行便携式胸部X光检查。
　　3、应该准备胸腔引流器械。如果需要，可以在一分钟内用可用的麻醉设备进行紧急胸腔引流。

nonoknows

tin6 发表于 2018-11-22 10:41
感恩您的分享！学习中，为您的信心点赞！

谢谢你的鼓励~