《Near Misses in Pediatric Anesthesia（小儿麻醉的经验与教训）》试译（更新完毕）

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（接病例36）
解答
　　永远记住你还必须检查咽喉。当你这样做，你会看到一个又大又肿的悬雍垂。选择的治疗方法是喷雾化消旋肾上腺素和静脉注射地塞米松。在之前的一个病例报道中，患儿的悬雍垂大约24小时左右缩小到了正常尺寸。之后，患儿出院。

讨论
　　悬雍垂炎有许多病因。主要病因包括机械性和热创伤、化学和过敏反应、感染和非过敏补体介导的疾病。在之前的一个病例报道中，一名健康的17岁男孩在全身麻醉前吸了大麻，出现了急性悬雍垂水肿，导致呼吸阻塞并入院。地塞米松非常成功地治疗了他的水肿，第二天他出院了。麻醉后悬雍垂水肿病例大多为成年患者。从这些病例中，观察到一个令人不安的事实，即在麻醉后45分钟至24小时内，随时会发生悬雍垂水肿。

建议
　　1、麻醉前一定要检查患儿的咽喉。尽管在这个病例中没有发现咽喉异常，除了有上呼吸道感染病史，但在麻醉诱导前看到正常的悬雍垂和上呼吸道能让人放心。
　　2、如果术后出现呼吸道阻塞，一定要记得检查咽喉而不仅仅是胸部。
　　3、悬雍垂水肿可以延迟发生（90分钟），而且在好转之前可能会恶化。
　　4、必须积极治疗，患儿应被送入重症监护室（ICU）。

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病例37：异常的二氧化碳描记图

　　一名7岁的男孩（18kg）（ASA 1）拟行急诊阑尾切除术。患儿既往无麻醉/手术史，无麻醉相关并发症家族史。诱导全身麻醉，患儿入睡后，行气管插管。然后使用麻醉机的呼吸机进行正压通气。初始呼气末CO2值（40mmHg）和二氧化碳描记都在正常范围内，吸入CO2浓度为零。使用哌替啶和维库溴铵、异氟醚和氧化亚氮维持麻醉。大约20分钟后，吸入的呼气末CO2（inspired end-tidal CO2）增高，发现二氧化碳描记图异常（图37.1）。目视检查CO2吸收罐。上层略有蓝色，下层未见提示CO2吸收颗粒耗尽的颜色变化。寻找异常描记的其他原因。检查并更换呼气和吸气阀，而二氧化碳描记图没有改善。再吸入（rebreathing）仍然很明显。患儿生命体征平稳，血压、心率正常，血氧饱和度为100%。

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（接病例37）
解答
　　你叫人推来一台新麻醉机。当你等待的时候，你增加新鲜气体流量，并手动给患儿通气。二氧化碳描记图有一些改善。连接新麻醉机后，呼气末CO2的二氧化碳描记图又恢复了正常。手术顺利结束，患儿被送往麻醉后恢复室（PACU），生命体征平稳。现在，你检查了最初的那个麻醉机，确定问题的根源为耗尽的CO2吸收剂。下层的染料指示剂反应被塑料罐的黄色变色所掩盖，在罐底部表现出新鲜白色CO2吸收剂的外观。

讨论
　　吸收颗粒化学中和CO2是从麻醉呼吸系统中消除CO2的方法。CO2的中和是通过与颗粒中的水和碱性氢氧化物发生化学反应来实现的。反应导致碳酸的形成。碳酸的积累导致颗粒的pH降低，并使pH敏感染料（乙基紫）的颜色变为紫蓝色。目视检查时，这样的颜色变化很明显。每个吸收器单元包含两个可互换的填充有吸收剂的透明罐。在这个病例中，由于透明塑料吸收罐变黄，没有观测到颜色变化。黄色的塑料过滤掉蓝色/紫色的波长，使颗粒看起来像原来的白色。直到打开罐子，才发现完全耗尽的呈深紫色的吸收剂。这个病例类似于我们之前描述的一个成人病例。
　　CO2吸收剂耗尽产生的二氧化碳描记图应表现为图37.2。我们的描记还有一个额外的第二个峰值，对此我们提出以下解释：吸气时（在图37.1中用箭头表示），气体从两个来源进入吸气分支——即来自麻醉机的新鲜气流和来自罐底部的气体。吸气时看到的描记下降很可能是由于新鲜气流被罐中的饱和CO2稀释。重要的是要记住，几乎耗尽的钠石灰在不使用几小时后，可以恢复白色/黄色。然而，当再次使用时，钠石灰会很快耗尽，导致本病例中描述的问题。

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病例38：咽后壁脓肿

　　一名1岁的女孩（8kg）表现为急性咽后脓肿。患儿吞咽困难。在她头部完全伸展、嘴大张的情况下，能够保持一个合适的气道（室内空气下氧饱和度为96%）。患儿无显著病史。无麻醉相关并发症家族史。患儿正在接受IV头孢菌素。在手术室里连接监护仪。患儿很紧张，不让你检查她的嘴。不考虑光纤镜插管。一位带着气管造口术器械包的经验丰富的耳鼻喉（ENT）外科医生也在手术室。因为患儿张大了嘴巴，你可以看到悬雍垂。让她前倾坐位，手肘放在Mayo平台架上。坐姿预给氧3分钟后，用硫喷妥钠（25mg）和琥珀酰胆碱（15mg）行快速序列诱导。由于口咽部肿胀，看不到声带。尽管如此，你还是安全地在气管中放置了一根4mm内径的气管内导管（ETT）。用芬太尼和七氟烷和氧气中的氧化亚氮（70%）维持麻醉。一个波动起伏的肿块从咽后壁向前隆起。切开脓肿并引流。外科医生坚持认为，他已经扩大了口咽部的空间，因此，给患儿拔管是安全的。你很担心，宁愿保留ETT过夜。你说，虽然你在操作开始时能插入ETT，但如果有必要再行气管插管时，你可能就无法再插进去了。外科医生坚持要你给患儿拔管。你给套囊放气，患儿可以通过气管导管周围的空隙呼吸。

问题
　　你乐意拔出ETT吗？如果确实要拔管，在拔管前你有什么想做的事以增加患儿的安全吗？

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（接病例38）
解答
　　拔管前应通过ETT插入小儿橡胶弹性探条。这是为了预备再次插管。如果气道发生问题，可以用探条迅速重新插管。这项技术消除了对直接喉镜检查、光纤镜检查，或者更糟的——紧急气管切开术的需求。

讨论
　　这个病例类似于一个成人病例，患者术后呼吸变得不充分时，使用了橡胶弹性探条重新插管。
　　在这类病例中，只有当你确信神经肌肉阻滞完全逆转，并且患者可以在套囊放气的情况下通过闭塞的ETT周围的空隙呼吸时，才能使用橡胶弹性探条。Bedger和Chang已经描述了（中空的）射流针导管（jet-stylet catheter）的使用，它具有允许患者肺部射流通气的额外优势。有报道称，在气道中用塑胶导线和探条盲探导致支气管撕裂。在一项比较有和没有橡胶弹性探条的直视气管插管的研究中，两组患者术后喉咙痛和声音嘶哑的发生率没有差异。然而，只要小心使用，探条是一个紧急保护困难气道的有价值的工具。

建议
　　当要给困难气道和很可能重插管的病例拔除ETT时，可以使用橡胶弹性探条。

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病例39：呼气末CO2升高

　　一名6岁的男孩（20kg）从树上摔下来，右肘复合骨折（compound fracture），入院治疗。他在入院前1小时吃了午饭。除此之外，他无其他显著病史。他3岁时在全身麻醉下接受了扁桃体切除术，未出现任何问题。无麻醉并发症相关家族史。经检查，患儿其他方面基本健康。心率为100bpm。心尖部可闻及一个低音的收缩期杂音。血压（BP）为100/60mmHg，呼吸音清晰。患儿被带进手术室，连接监护仪。用丙泊酚50mg和琥珀酰胆碱20mg诱导全身麻醉。用6号带套囊的气管内导管（ETT）行气管插管。双侧呼吸音对称，未闻及胃呼吸音。ETT的近端使用Narkomed 2B麻醉机的适配器连接到Bain回路。用间歇给药芬太尼、维库溴铵和0.5-1.0%异氟醚维持麻醉。新鲜气体流量为6L（4L氧化亚氮和2L氧气）。使用Narkomed麻醉机的呼吸机给肺部进行机械通气。30分钟后，你观察到呼气末CO2逐渐升高，而生命体征变化很小。鼓膜和食道温度记录为36.1℃。仍然可闻及双侧空气进入，并且未闻及异常呼吸声。吸气峰压读数为20cmH2O未变。

问题
　　你担心吗？如果担心，你会怎么做？

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（接病例39）
解答
　　你更仔细地检查Bain回路，发现将新鲜气流输送到系统远端的内管已经断开。你用吸收系统（absorber system）替换了Bain回路，之后病例顺利进行，未再出现问题。
　　
讨论
　　Bain回路是对Mapleson D回路的改进。在Bain回路中，新鲜气流通过靠近ETT连接的内管输送。之前有病例报道强调如果内管撕裂或回路没有正确连接可能会出现潜在问题。关于内管的问题，最简单的检查方法是目视检查回路。应该能看到严重的撕脱或断开。如果没有明显的问题迹象，则每分钟向Bain回路输送2L流量。用小注射器的柱塞插入外管的远端，从而堵塞内管。如果回路完好无损，流量计指示器应该会下降。如果机器有减压阀，应将它打开。注意如果回路在内管的患者端有侧孔，则该测试将不起作用。另有一种Pethick测试方法也在被使用。
　　在这个病例中，呼气末CO2的逐渐上升是由大量新鲜气体被转移到外管中引起的。因此，在吸气过程中，患儿吸入的是呼出的CO2和新鲜气体的混合气体。
　　
建议
　　在使用Bain回路之前，必须对其进行检查。有故障的二氧化碳描记仪错误显示呼气末CO2升高这种情况是极其罕见的。当呼气末CO2升高时，必须采取行动给予纠正。

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病例40：急腹症

　　一名13岁的女孩（54kg）出现急性腹绞痛，拟行急诊阑尾切除术。患儿无显著病史。患儿母亲告诉你疼痛的发作可能与患儿第一次月经有关。患儿和直系亲属均无全身麻醉史。患儿母亲告诉你，她认为患儿父亲的家族有“代谢紊乱（upset metabolism）”。她对这种异常一无所知，只是说她确信这种异常与琥珀酰胆碱无关。患儿父亲不在场。患儿未在服药，她被评估为ASA 2。患儿诉腹痛剧烈，非常恶心。你检查患儿，未发现任何异常。腹壁松弛。右髂窝有反跳痛，但远不如急性阑尾炎的反跳痛程度。血液或尿液化验未做。外科医生急于进行手术。

问题
　　你担心吗？你会怎么做？你将如何进行麻醉？

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（接病例40）
解答
　　你选择使用丙泊酚和罗库溴铵行快速序列诱导。患儿麻醉平稳，但正常的阑尾被切除了。

讨论
　　这个病例说明了几个要点：
　　1、绝不能轻视关于“代谢紊乱”的家族史。你非常关注的两个问题是琥珀胆碱窒息和急性间歇性卟啉病。关于琥珀酰胆碱，尽管患儿母亲告诉你她不认为琥珀酰胆碱会是一个问题，但是最好避免使用琥珀酰胆碱。关于卟啉病，这是唯一一种禁用硫喷妥钠的疾病。服用巴比妥类药物后，这类患者可能会出现下运动神经元瘫痪、精神障碍，甚至死亡。巴比妥类药物刺激δ-氨基乙酰丙酸合成酶，增加卟啉原的形成，导致进行性神经病变。丙泊酚、氯.胺.酮和依托咪酯可与吗啡和哌替啶一起用作诱导剂。也可以使用氧化亚氮、氧气挥发剂、肌松剂（relaxants）和拮抗剂。
　　2、你可能不认为患儿有急性阑尾炎。你考虑急性间歇性卟啉病可能是对的。月经会引发这种疾病，这个病例中描述的查体是经典的。应取尿样并静置。如果急性间歇性卟啉病是正确诊断，20分钟内尿样就会开始变黑。

建议
　　1、如果你认为一种或多种特定的药物可能会造成伤害，使用替代品。
　　2、跟外科医生谈谈你对他的诊断的担忧。

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病例41：诱导后通气困难

　　一名16岁的男孩（115kg，165cm）因血尿而入院。除了肥胖，他没有任何健康问题。无药物过敏史或既往全身麻醉史，无麻醉并发症相关家族史。经检查，患儿其他方面基本健康。肺部呼吸音清。在右臂放置IV通路后患儿被送进手术室。他穿着长袍病服躺上手术台。他因为害羞而不想脱掉长袍。你评估气道为Mallampati 2级，颈部活动度良好。用丙泊酚和琥珀酰胆碱行快速序列诱导。声带可见，一根8号经口一次性大容量低压套囊气管导管被插入气管并固定。双侧呼吸音对称，二氧化碳描记图显示呼气末CO2。用米库溴铵0.05mg/kg进一步松弛肌肉。用芬太尼、氧化亚氮（70%）和异氟醚（1.5%）维持麻醉。机械通气设为潮气量1000ml、呼吸频率8次/分。产生25cmH2O的峰压。把他往手术台尾端拉，摆为截石位。他的臀部搁在手术台边缘。你注意到气道压力已升至60cmH2O。你试图手动通气，但很难把空气送入他的肺部。其他生命体征保持稳定，但你很担心，让外科医生把患儿的腿放在手术台上。气道峰压的改善微乎其微。神经刺激器显示患儿肌松完全。（你用神经刺激器检查自己，仪器正常。）你把一根吸引管通过整个气管导管（ETT）未遇阻碍。给ETT的套囊放气也无任何改善。你用一个“假肺（dummy lung）”确认了你的呼吸机在正常峰压下工作正常。你排除了支气管收缩、过敏反应和气胸。绝望中，你更换了ETT仍无任何改善。在整个过程中，氧饱和度为94%。

问题
　　你现在怎么做？是哪里出了问题？

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（接病例41）
解答
　　为了更好地检查患儿的胸部，你尝试脱下患儿的长袍。你发现长袍紧紧地裹住了他的胸部。长袍的结，在他背后，解不开。你用剪刀从前面剪开长袍，然后把长袍从他身上扯了下来。这么一做通气立即恢复正常。之后再未发生任何意外，患儿的麻醉也很平稳。

讨论
　　该病例与一名体重超过160kg的58岁男子的病例相似。患者拟行择期痔切除术。当患者在手术台上摆好体位后，手术服紧紧地裹住了他的胸部。胸部扩张受到严重限制。脱去长袍后，通气立即恢复正常。

建议
　　在患者躺上手术台之前，一定要解开长袍病服的背部结扣。

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病例42：不明原因的低氧饱和

　　一名16岁的男孩（81kg）因锯伤拟行手部肌腱修复术。他的生命体征稳定，心率为100次/分，血压（BP）为90/60mmHg。患者母亲认为他失血过多。红细胞压积（Hct）为28%。患儿2岁时有一次全麻下疝修补术术后恶性高热（MH）病史。当时发现患儿有MH家族史。除此之外，无其他显著病史。患儿无已知的药物过敏。在与母亲和患儿讨论后，用1%丙胺卡因60ml和0.5%布比卡因10ml行肌间沟阻滞。术前，给予咪达唑仑2mg静脉注射（IV）以镇静患儿。按常规连接监护仪，并在他的前额放置了一个液晶温度条和一个鼓膜探头。肌间沟阻滞20分钟后，出现良好的感觉阻滞、交感阻滞，和同侧Homer综合征。外科医生用0.25%布比卡因10ml行局部浸润，然后开始手术。脉搏血氧仪显示氧饱和度在几分钟内逐渐降至75%。FIO2增加至100%，通过“纯净的（clean）”麻醉机用面罩吸氧。饱和度保持在75%。患儿的其他生命体征没有变化。他的体温正常。双侧呼吸音对称，无杂音。呼吸频率为14次/分。你很但心，测动脉血气。结果显示PaO2为78mmHg，PaCO2为36mmHg，碱剩余为-1mmol/L，氧饱和度为96%。

问题
　　你担心吗？如果担心，你会怎么做？

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（接病例42）
解答
　　应怀疑为丙胺卡因引起的高铁血红蛋白血症。应对高铁血红蛋白和丙胺卡因的量分别进行采血化验。治疗选择1%亚甲基蓝以1.2mg/kg的剂量静脉注射。通常氧饱和度大约15-20分钟后会升至90%以上，需要45-60分钟才能超过96%。如有必要，可考虑输血。
　　
讨论
　　IV染色剂可引起短暂、明显的去饱和作用（局部麻醉剂[丙胺卡因、苯佐卡因、利多卡因]、硝酸盐类和苯胺染色剂）。由高铁血红蛋白血症引起的发绀伴血红蛋白去饱和很罕见。首先必须排除引起血红蛋白去饱和的更常见原因，如气道梗阻、张力性气胸、心血管衰竭、肺栓塞等。大多数高铁血红蛋白水平低于30%的人没有症状。30%到40%的患者抱怨头痛、嗜睡和头晕。显著的缺氧发生在60%以上，高于70%通常是致命的。脉搏血氧测定通常显示血氧饱和度降低，高铁血红蛋白含量低于1%。在高铁血红蛋白水平升高的情况下，脉搏血氧测量血红蛋白饱和度的结果并不可靠。脉搏血氧仪只用两种波长的光，并使用相关的算法来确定动脉血氧饱和度。高铁血红蛋白的吸收光谱与氧合血红蛋白和脱氧血红蛋白重叠。因此，脉搏血氧计将显示一种不能准确反映血红蛋白去饱和程度的低氧饱和。化验室碳氧-血氧测定法（co-oximetry）可以读取不同波长的光吸收率，从而检测出含氧血红蛋白的真实含量。动脉血气在低氧饱和时显示高氧分压，表明存在高铁血红蛋白血症。贫血患者发生高铁血红蛋白血症对氧的输送有严重影响。
　　高铁血红蛋白血症也可以遗传。血红蛋白M是一种先天性血红蛋白结构异常。它是常染色体显性遗传，通常因婴儿期无症状性发绀而被诊断。是用血红蛋白电泳技术诊断的。这种疾病对一般的药物干预没有反应。另一种遗传性高铁血红蛋白血症是烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（nicotinamide adenine dinucleotide，NADH），还原型（NADH）-高铁血红蛋白还原酶缺乏，为常染色体隐性遗传。它是一种罕见的酶缺乏，主要见于阿拉斯加印第安人和爱斯基摩人。
　　另一个重要的临床上常见的引起高铁血红蛋白血症的原因是局麻用苯佐卡因。应注意不要将这种药剂过多地喷入口咽部。
　　
建议
　　当发生发绀合并血红蛋白去饱和时，记得在考虑高铁血红蛋白血症之前排除常见原因。

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病例43：一例新生儿气管导管堵塞

　　一名孕28周时产下的早产男孩（780g）因呼吸窘迫被新生儿重症监护室（NICU）收治。常规通气治疗效果良好。第三天，给气管内吸引分泌物后不久，他的呼吸参数恶化。气道峰压明显增高，手动通气证实顺应性降低。你往气管内导管（ETT）下放吸引管，但是这次你发现了ETT远端有堵塞。胸部X线检查证实了ETT的正确位置，但也显示了一个异物从ETT远端延伸到了右侧主支气管。你的胸外科同事说，用纤支镜从ETT中取出异物是不可能的。但你知道你必须取出这个异物。

　　

问题

　　你有什么建议？

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（接病例43）
解答
　　如果你对ETT近端施加持续的负压，有很大几率能从ETT吸出异物。之前有一个病例报道称通过这种方式成功取出了一段吸引管断管；然而，这是一个有潜在危险的策略。如果不能迅速完成，可能会发生严重的肺塌陷。为了最小化塌陷，真空压力不应高于40cmH2O。在拔除ETT之前，要用100%氧气给患者通气3分钟以上（up to 3 min）。

讨论
　　用呼吸机辅助呼吸的早产儿发生气管阻塞并不少见。常见原因大多为气管支气管血性粘稠分泌物。在从ETT滴注表面活性剂的过程中也会发生阻塞。对这些病例的处理很明显是更换ETT。吸引管断裂并掉落在ETT内的情况很罕见。当给ETT吸引分泌物后发生长时间低氧饱和，必须高度怀疑吸引管断管掉入ETT内的可能性。

建议
　　当异物在ETT内造成堵塞时，可考虑通过向ETT近端持续施加负压来吸出该异物。