《Near Misses in Pediatric Anesthesia（小儿麻醉的经验与教训）》试译（更新完毕）

nonoknows

（接病例13）
解答
　　在局部麻醉下行气管切开术。使用不含肾上腺素的利多卡因。用7.0气管导管插管并固定，用丙泊酚诱导全身麻醉，用含氧化亚氮的氧气、异氟醚和芬太尼维持麻醉。广视野内窥镜检查见左、右两侧假声带中度水肿，左侧真声带有小血肿。骨折被修复，气管导管被拔除，通过一根橡胶弹性探条插入4号气管造口管。患者术后进展顺利，第二天出院。

讨论
　　在这个病例中，至少存在两个潜在的麻醉问题:
　　1、气道：实现气道管理的最安全的方法是在局部麻醉下进行气管造口术。全麻诱导期间很可能失去气道，也很可能会进一步损害甲状软骨。大多数外科医生更喜欢在他们的视野附近没有气管导管。此外，也不能忘了术后发生喉水肿的机率增加。
　　2、可卡因：可卡因毒性可能会导致猝死。经鼻或口服摄入后，抽搐和死亡的发生可能会有长达一小时的延迟。已有的心脏病并不是可卡因引起心脏问题的先决条件。可卡因造成的死亡大多是有意或意外过量造成的。其心脏问题包括血管痉挛、心肌梗死、心肌炎、心肌病、心律失常和肺水肿。神经系统问题包括癫痫发作、恶性高热、高血压、脑病变、中风和呼吸停止。其他问题包括血小板减少、肠系膜缺血和血小板聚集性增加。我们曾经报道过一例术前吸入大麻导致严重悬雍垂水肿的病例。
　　使用不含肾上腺素的利多卡因，与其说这是个实践问题，它更像一个理论问题。不管怎样，为了安全起见，不应使用肾上腺素。肾上腺素可能会导致明显的高血压和心动过速。如果发生严重高血压，应有α受体阻滞剂可用。有人认为，单是β受体阻滞剂就可能因非对抗性α受体刺激（unopposed alpha stimulation）使高血压恶化。可以考虑使用钙拮抗剂治疗心律失常。
　　如果麻醉前出现惊厥，那么就需要苯二氮卓类或硫喷妥钠。但是，在惊厥期间，充分氧合的气道控制至关重要。在这个病例中，因为患者的气道，惊厥的发生可能是一个严重的问题。

建议
　　虽然这名患者的气道被评估为一级，对他来说最安全的麻醉技术是在局部麻醉下行气管切开术，然后行全身麻醉。

nonoknows

病例14：卡住的电梯

　　一名6岁的女孩从一辆汽车（时速35mph）被甩出，左侧身体着地。她被采取了颈椎保护措施送往医院。到达医院时，患儿意识清晰、定向功能存在。颈椎X线片不太乐观。患儿在急诊室内血液动力学稳定，除了表浅擦伤之外，无其他外伤迹象。患儿无长骨骨折，留置了两条外周静脉管路。她的血细胞比容（Hct）为30%。就在她正要出院时，患儿诉腹痛。腹部CT显示腹腔积液和脾破裂。患儿被安排行急诊剖腹探查手术，携带氧气（6L/分）戴面罩自主呼吸被送往手术室。用Ayres T形组件改良而成的Jackson-Rees系统（A Jackson Rees modification of the Ayres T-piece）输送氧气。在电梯里，患儿诉突发胸痛和呼吸困难。

　　此时，电梯停在两层楼之间。你执行了以下操作：

　　1、按电梯里的警铃。

　　2、检查患儿。未见发绀（在人造光光线下观察所知——你没有血氧计）。双侧肺部空气的进入很少，但无异常杂音。

　　3、患儿觉得气短。你尝试用Jackson-Rees系统通过面罩辅助通气，却发现可收缩气囊上有一个大洞而无法使用。你没有药物、喉镜、气管内导管（ETT）或自充气式加压给氧球囊可用。

　　

问题

　　你会做些什么来给这名患儿进行辅助通气而无需行口对口人工呼吸？

ccclbcmz

nonoknows 发表于 2018-9-20 14:08
病例13：一例近期多种药物滥用的上呼吸道钝性创伤患者 　　　　一名18岁的男性患者开车未系安全带而追尾。 ...

在境内，这么多毒品同时滥用的病例很难见。谢谢！

nonoknows

（接病例14）
解答
　　1、安抚患儿。
　　2、取下损坏的可收缩气囊，间歇地堵住改良型Jackson-Rees波纹管（图14.1）。
　　3、帮她从床上坐起来。

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nonoknows

病例15：术后上呼吸道阻塞

　　一名16岁的男孩（80kg）拟在门诊行左膝关节镜检查。他被评估为ASA 1，无显著病史。他未在服用药物或违禁品。他是高中摔跤冠军。在术前等候区，开始静脉输液，并给予咪达唑仑1mg作为术前用药。在手术室里，他的生命体征为心率64次/分、规律心律，血压（BP）130/70mmHg，呼吸频率（RR）12次/分；胸部听诊清晰。预给氧后，用丙泊酚150mg诱导麻醉，并无创伤地插入喉罩（LMA）。手术过程平稳。麻醉苏醒后，患儿剧烈咳嗽并出现喉痉挛。氧饱和度降至80%以下。100%氧气正压面罩通气几分钟后喉痉挛解除，但几分钟后，他无法吸入充分的空气。生命体征正常，但是通过Jackson Rees系统（见病例14）吸入100%氧气的情况下氧饱和度为92%。检查患儿胸部，整个肺野都可闻及捻发音，现在他咳出了粉红色泡沫痰。

问题
　　问题的原因是什么？你会怎么做？

福建-积家

nonoknows 发表于 2018-9-19 22:34
病例12：诱导后插管困难
　　一名既往体健的4岁男孩，拟在全身麻醉下行扁桃体切除术。患儿被带进手术室， ...

按照后面病例描述  此病例 主题 是否是  诱导插管后通气困难？

nonoknows

福建-积家 发表于 2018-9-23 11:30
按照后面病例描述  此病例 主题 是否是  诱导插管后通气困难？

感谢您的提醒。原文标题为“Postinduction Difficult Intubation”，结合下文内容，我觉得译为“诱导后气管导管通气困难”更合适。再次感谢！

nonoknows

（接病例15）

解答

　　胸部X线显示肺水肿，你给予速尿20mg。临床情况迅速改善。心电图正常。患儿被收治观察，第二天出院。

讨论

　　这是一个典型的负压性肺水肿（NPPE）病例，此病由Oswalt等人首次描述。NPPE是一种罕见的非心源性肺水肿，可使上呼吸道阻塞复杂化。它有两个要点。首先，强有力的吸气对抗阻塞物可能会导致毛细血管损伤。这种机制类似于复张性肺水肿，产生巨大的跨肺压梯度，有利于流体从肺毛细血管渗出到肺泡中。缺氧和交感神经放电合力导致血管收缩，增加肺滤过压，从而恶化肺水肿。其次，NPPE通常发生于气道阻塞缓解后。对抗阻塞的呼气会产生“自动PEEP”（呼气末正压）效应，防止肺溢流（pulmonary flooding）。当阻塞被清除时，这种保护作用就会丧失，并导致肺水肿。但是，NPPE通常是自限的，在给予支持治疗后12-24小时内就能消退。

　　主要的鉴别诊断是吸入性肺炎（pulmonary aspiration）；如果纠正气道阻塞后临床症状加重则应诊断NPPE（improvement in clinical symptoms after the correction of an airway obstruction merits the diagnosis of NPPE）。（PS：这一句让人有些费解，上文说了“NPPE usually occurs after the relief of the airway obstruction[NPPE通常发生于气道阻塞缓解后]”，如果把这一句中的“improvement”译为“改善”，上下文就相互矛盾了。）

建议

　　NPPE并不常见，但是对这种并发症的认识有助于早期识别和及时治疗。虽然在强壮、健康的成年人中更常见，但也有婴幼儿的报道。

nonoknows

病例16：一例新生儿术后呼吸系统并发症

　　

　　一名3天龄的男孩拟行气管食管瘘修复术。未发现有其他异常。用七氟醚诱导麻醉，给予琥珀酰胆碱以利于将气管导管（ETT）（3mm）插入气管内。用含70%氧化亚氮的氧气和氟烷维持麻醉。给予维库溴铵以使肌肉松弛。从尾椎椎管插入硬膜外导管使阻滞平面约至T6（A thoracic epidural is inserted via the caudal canal to approximately T6）。手术期间，以0.5ml/h的速度将0.125%布比卡因注入导管。手术顺利完成，ETT从患儿气管中拔除。在术后第一个24小时内，患儿的生命体征平稳。外科医生倾向于取出硬膜外导管，让患儿开始口服/直肠用药非甾体抗炎药（NSAIDs）。你同意，但是将硬膜外导管留在了原位。2小时后，患儿的呼吸频率从45次/分增加至55次/分。患儿的氧饱和度从95%下降至90%。吸入的氧气增加至30%，并给予更多直肠镇痛药。给予持续气道正压（CPAP）（5cmH2O），生命体征有所改善。你对于患儿的症状有所改善而感到高兴，直到护士给了你一张5分钟前拍的患儿的胸部X光片。X光片显示右肺中、下叶塌陷。现在氧饱和度为88%。

　　

问题

　　你会继续观察，还是做点什么？你会怎么做？

nonoknows

（接病例16）
解答
　　重新开始给硬膜外输注布比卡因。5-10分钟后，患儿生命体征明显改善。术后40小时内，婴儿持续接受硬膜外输注，之后顺利康复。

讨论
　　1975年之前，很少为了缓解术中或术后疼痛而给患儿实施区域麻醉。而1975年以后，人们对这个领域产生了浓厚的兴趣，并积累了很多经验。围术期硬膜外输注布比卡因比服用阿片类药物更能减轻手术应激反应。
　　在这个病例中，过早终止充足的硬膜外麻醉而用效用较差的镇痛剂替代会导致疼痛、肋骨骨折（splinting of the rib cage）和肺塌陷。这个病例类似于之前的一份报道。

建议
　　当被要求拔除麻醉充分的硬膜外导管时，谨慎的做法是将硬膜外导管留在原位，直至看到替代性镇痛药令人满意地发挥作用。否则，在某些情况下，会导致严重的临床问题。

nonoknows

最近两天作业比较多，暂停一下更新，26号再继续更新。

nonoknows

渝南晓波 发表于 2018-9-26 13:43
学习了~楼主辛苦~~~~~

共同学习~不辛苦~谢谢~

nonoknows

病例17：一名怀孕少女的悲剧

　　一名17岁的初孕妇（85kg）于下午7点入院。她孕39周，临产。被诊断为胎儿窘迫，拟行急诊剖腹产术。患者拒绝椎管内麻醉。她被带到4号手术室，按常规连接监护仪。她非常紧张，不愿意用氧气面罩预充氧。你使用下列药物实施快速序列诱导麻醉：甲氧氯普胺（胃复安）；抗酸剂，30ml/os；依托咪酯，18mg；琥珀酰胆碱，100mg，压迫环状软骨。气管内导管（ETT）插入气管后，用含50%氧化亚氮的氧气和0.8%异氟醚维持麻醉。静脉注射维库溴铵7mg进一步松弛肌肉。婴儿娩出后立即开始哭泣，分娩后1分钟Apgar评分为8/8。婴儿娩出后，给予母亲静脉注射吗啡10mg，氧气中的氧化亚氮增加至70%。手术将近结束时，关闭异氟醚。将新斯的明5mg与阿托品1.2mg混合后静脉注射，以对抗非去极化肌松药的残留作用。患者开始自主呼吸。关闭氧化亚氮，并给予100%氧气。三到四分钟后，血氧饱和度报警。氧饱和度从100%降至现在的88%。你检查了一下监护仪，但是它似乎工作正常，此时心电图显示的心率从82bpm上升至100bpm。你检查患者，发现她面色发绀，尽管尽全力试图让她复苏，但是20分钟后她被宣布死亡。你和整个团队都很沮丧。

问题
　　到底出了什么问题？

ccclbcmz

若是ETCO2同时降低，可以诊断羊水肺栓塞了。

nonoknows

（接病例17）
解答
　　这个悲惨的病例发生在我的一个朋友身上。那天下午5点至6点，一队设备维护小组曾在4号手术室供应氧气和氧化亚氮的管道上工作。下午7:10，当怀孕的少女被推进手术室时，手术室的夜班工作人员不知道这一事件。不幸的是，工人们错误交叉更换了氧化亚氮和氧气的管道。由于未给患者行预充氧，麻醉医师没能发现问题。除了麻醉医师的问题之外，后来发现氧气分析仪也有问题。
　　那天晚上晚些时候，一名患有呼吸窘迫的小孩被送进了同一家医院。患儿母亲认为是有一粒花生卡在患儿气管里了。患儿被带到了4号手术室。当另一位麻醉医师试图用100%氧气（实际上是100%氧化亚氮）诱导患儿时，患儿很快就低氧饱和了。麻醉医师决定在另一间手术室试试另一台麻醉机。在这间手术室里，用100%氧气诱导是平安无事的，花生粒被成功取出。4号手术室被关闭。第二天上午，检查了这间手术室，发现了问题所在。

建议
　　对于任何患者都要预充氧有两个充分的理由：
　　1、以增加氧储备。
　　2、以确认标为“氧气“的气体的确是氧气。如果是100%氧化亚氮，你很快就能发现。