《Near Misses in Pediatric Anesthesia（小儿麻醉的经验与教训）》试译（更新完毕）

nonoknows

nonoknows 发表于 2018-10-5 17:20
病例24：拔管困难

　　一名14岁的男孩（54kg）拟行急诊阑尾切除术。他既往无显著病史，无手术麻醉史，无 ...

貌似国外有为了快速拔管，而把气管导管的充气小细管扯掉的做法，心也是真大……
我以前是闻所未闻。

nonoknows

（接病例24）
解答
　　必须安慰和鼓励患儿通过ETT放松呼吸。如有必要，给予镇静。
　　你有以下方法可选：
　　1、将针头穿过充气管残端的闭塞处，用注射器给套囊放气。
　　2、使用喉镜直接观察或通过环甲膜间接观察时，用针刺穿套囊。
　　3、剪去充气管的闭塞段，从而排出空气。

讨论
　　这个病例类似于之前的一个病例报道。拔管困难的其他原因还包括无意间将ETT被线缠绕到颜面骨上（wired  to facial bones）、缝合到肺动脉上、被螺钉固定、由于没用润滑剂而粘在气管黏膜上、与鼻胃管缠绕、被泄气套囊的皱褶固定在声带下方（fixed below the cords by folds in the deflated cuff）。在另一个困难拔管的病例中，使用了一根带有自充气套囊的ETT，因套囊的充气管断裂而无法放气，导致ETT被卡住。

建议
　　强烈不建议扯下用于给套囊充气放气的充气囊和气阀组件的做法。除了上面记录的复杂情况之外，有时还可能需要对新近拔管的患者行紧急再插管。如果没有其他ETT可用，那么可以再次使用刚从患者气管中拔出的完整ETT。

nonoknows

病例25：扁桃体切除术

　　今天药房告诉你没有七氟醚了。幸运的是，生物工程师找到了一个氟烷汽化器，你检查之后同意使用。

　　这一天的第一个病例是一名2岁的男孩，拟行扁桃体切除术。除了多次扁桃体炎，患儿无其他显著病史。他1岁时曾在全身麻醉下行疝修补术，平安无事。他被评估为ASA 1。术前口服咪达唑仑效果良好。在手术室他的生命体征为心率90bpm，规律窦性心律，血压110/50mmHg，血氧饱和度100%。根据患儿的情况，用4%氟烷和100%氧气通过面罩诱导麻醉。在2-3分钟内，患儿进入睡眠状态，生命体征正常。用2%氟烷行面罩通气，并放置IV管路。在给予任何药物之前，脉搏血氧计突然没有了读数，警报响起。手动通气下可见充分的胸廓起伏。心电图显示正常窦性心率76bpm。你触诊颞浅动脉、颈动脉和股动脉的脉搏。但是未触及。心电图仍然显示为76bpm。

问题

　　你担心吗？你会怎么做？

nonoknows

（接病例25）
解答
　　1、关闭氟烷。
　　2、通过面罩气道给予100%氧气并开始心肺复苏。
　　3、叫人取除颤仪。
　　4、行气管插管。
　　采取了这些措施后，股动脉搏动重新出现，血氧饱和度随着血压回升而提高到100%。尽管你可以触及超过120bpm的脉搏，心电图仍然显示76bpm的窦性心律。血氧计也显示为126bpm的脉搏。给患儿连接一台新的心电图机后，决定继续手术。这台新机器现在也显示126bpm的脉搏。手术过程中没有再出现问题，患儿被唤醒，神经系统功能完好无损。患儿平稳好转，第二天出院。

讨论
　　人们只能推测当时发生了什么，但是极有可能是因为过量的氟烷（术前未用阿托品）导致严重的突发心动过缓和心律失常。经检查，原来这个心电图机是一个租借给医院的演示模型。监视器被设置为，如果检测不到脉搏，它就会自动进入演示模式（例如76bpm的窦性心律）。要是当时没有或未及时进行查体，这个病例的结果会大不相同。

建议
　　当有疑问时，检查你的患者。如果你发现没有了脉搏，不论心电图机显示的是其他什么，那就是没有脉搏了。

nonoknows

病例26：一例严重心律失常的不寻常原因

　　一名17岁的男孩（ASA 2）在一次摩托车事故后患上了右胸慢性疼痛综合征，拟在皮节诱发电位监测下行右侧T10、T11和T12脊髓根入髓区（DREZ）毁损术。患儿的病史包括几次背部外科手术。在术前等候区，静脉注射咪达唑仑4mg，用于镇静。进手术室后连接监护仪，使用硫喷妥钠、芬太尼和维库溴铵诱导麻醉。气道被固定后，患儿被摆为俯卧位置于Wilson框架上，所有的压力点都用垫子填塞。用异氟醚、氧化亚氮、维库溴铵和哌替啶维持麻醉。麻醉监护仪由无创血压（BP）、心电图（ECG）、脉搏血氧计、食管听诊器、体温探头、氧气分析仪和呼气末二氧化碳组成。神经科专家（neurologist）使用惠普组合式监测系统，型号M10948。ECG皮肤电极片用的是3M红点（Red Dot），型号2238，放置如下：右后肩部放置右臂导线（白色），左后肩部放置左臂导线（黑色），右侧腋中线第六肋间隙放置右腿导线（绿色），左侧腋中线第八肋间隙放置左腿导线（红色），以及左侧腋中线第五肋间隙放置V5导线（棕色）。神经科专家将诱发电位刺激器的皮肤电极放置在右侧T8、T10、T12和左侧T10皮节区。神经科专家使用Nicolet Viking IV监测诱发电位，在皮节电刺激后帮助外科医生评估DREZ毁损术的效果。
　　手术开始40分钟后，观察到符合室上性心动过速（282bpm）的心电图变化（图26.1）；然而，通过触诊、食管听诊器和脉搏血氧计，他的脉搏为84bpm且规律。此外，患儿的血氧饱和度为100%，血压为120/80mmHg无变化。寻找可能的原因，但在60秒内，ECG恢复为84bpm的正常窦性心律（图26.2）。他的生命体征继续保持平稳，但几分钟后，这种现象再次出现，而且持续不到1分钟。此时没有手术操作，也未使用电刀。

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nonoknows

（接病例26）
解答
　　最好的办法是询问正在监测诱发电位以刺激皮节的神经科专家。最有可能的是，你看到的是室上性心动过速样的ECG（见图26.1）。这曾经在一例成人患者病例中报道过。在那个病例中，我们相信我们的ECG电极靠近诱发电位刺激电极，导致下肢导联的QRS波群振幅与诱发电位变量几乎一致。

讨论
　　在ECG记录期间，皮肤电极探测电压变化以图形显示。这些电压变化反映了心脏去极化和复极过程中产生的电流。即使有信号过滤，在ECG监视器上还是经常能观察到干扰图形。最常见的是，用电刀时观察到的干扰。然而，Kimberly等人、Sliwa和Marinko描述了经皮神经刺激器（TENS）对电极放置在胸骨旁和胸腰椎区ECG的干扰。
　　体感诱发电位是通过电刺激选定的周围神经产生的，其强度足以引起该神经控制的肌肉抽搐。放置在周围神经、腰椎、臂丛、颈椎和头皮上的电极能探测到从周围到中枢神经系统穿过感觉神经束的电位。这些电位的振幅变化或延迟可能表明神经束受损。在以前使用诱发电位监测的病例中，我们经常观察到ECG轨迹上以小而尖的变位的干扰图形。与本病例不同，在那些病例中，刺激电极被放置在手腕上，而非被放置在患者躯干上。Sliwa和Marinko报道了在TENS电极刺激下类似的电干扰图形。我们在诱发电位监测中观察到的最频繁的干扰图形显示在V5（见图26.1和26.2）。这种更常见的干扰模式很容易被误读为起搏器尖波。事实上，Sliwa和Marinko的报道中称，这种干扰图形被一位心脏病专家解读为起搏器故障。

建议
　　这个病例提示我们，诱发电位监测会导致本应被确认为干扰信号的ECG波形而被错认为心律失常。这个病例阐明了最重要的一点：“永远治疗病人，而非监视器。（Always treat the patient and not the monitors.）”重要的是不要对“异常”监测参数反应过度。当有疑问时，检查患者，然后检查所有其他监护仪以确认可能的灾难。当选择治疗不存在的心律失常时，会导致严重问题。

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病例27：一例声门上肿块患者

　　一名2岁的儿童拟行咽镜检查和咽肿块活检。患儿气短，但无喘鸣音。嘴部开口充分，悬雍垂视野良好。胸部X线正常，颈部软组织的侧面X线显示了一个巨大的声门上软组织肿块。这个肿块从咽后壁凸入喉部，使喉部空间缩小了大约70%。
　　患儿被带到手术室，放置IV管路和连接标准监护仪。准备了应对气道危机的紧急气管切开设备。用七氟醚和氧气吸入诱导。全身麻醉诱导耐受良好。随着肌张力丧失，突然发生气道阻塞。下巴和头部的重新定位并没有改善阻塞，经口气管插管也没能成功，喉罩（LMA）也不能通过。患儿的氧饱和度持续下降，停止七氟醚诱导，患儿从全身麻醉中醒来。
　　局部麻醉和镇静下的气管切开术不予考虑，因为镇静会导致严重的呼吸抑制。小儿光纤喉镜被发现不起使用。

问题
　　你现在会怎么做？

nonoknows

从下周开始连续几周（可能会持续很长时间）周一到周四我们每天从早上八点上课上到晚上九点，到时候病例更新可能做不到日更了，希望大家理解。

nonoknows

（接病例27）
解答
　　再次用七氟醚和氧气进行吸入诱导。当肌张力丧失时，气道阻塞再次发生。捏着整个喉软骨上的皮肤轻轻向上提起。阻塞立即被解除。自主通气恢复，进一步加深麻醉。当松开喉软骨上的皮肤时，阻塞再次出现。再次提起皮肤，气道变得通畅。当麻醉深度足够时，进行喉镜检查，发现声门上的肿块覆盖在声门上。3.5mm内径无套囊的气管导管轻松通过。未发生低氧饱和，也未再给予肌松。肿瘤送活检并被去除。患儿恢复意识后，在右侧卧位下拔管。

建议
　　当声门上肿瘤患者在吸入诱导过程中出现气道阻塞时，可以尝试一下这种简单的技术。

nonoknows

病例28：加压的静脉注射羟乙基淀粉

　　一名2岁的儿童被带到手术室行急诊剖腹手术。四个小时前，患儿在全身麻醉下顺利切除了肾肿瘤。检查时，患儿面色苍白、冰冷、湿粘，心率为150bpm，收缩压为60mmHg。他左臂上的IV管路看上去运作正常。发现半满的6%羟乙基淀粉输液袋中有空气。孩子是被用氯.胺.酮、琥珀酰胆碱和压迫环状软骨麻醉的。气管内导管（ETT）被无创地插入，双侧呼吸音对称。用空气氧气50/50、芬太尼和异氟醚维持麻醉。打开腹部后，血压急剧下降，给羟乙基淀粉输液袋加压。要求的血液还没有送达。突然，呼气末CO2从46mmHg下降至20mmHg。脉搏为140，血压为50/30mmHg。氧饱和度（99%）未变。

问题
　　你担心吗？你会怎么做？

朱晓军

小兄弟有微信吗？对你的英语水平很钦慕啊

nonoknows

叹流年 发表于 2018-10-12 18:49
小兄弟有微信吗？对你的英语水平很钦慕啊

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nonoknows

（接病例28）
解答
　　你注意到IV管路中有空气，马上停止了羟乙基淀粉的输注。在诱导和随后的给输液袋加压过程中，术前在羟乙基淀粉输液袋中看到的空气被忽略和遗忘了。通常，IV输液袋里没有空气，只有液体。如果IV输液袋不止一次地被一套给药装置刺破，那么很有可能会有空气进入袋中。在这个病例中，袋内的空气量被认为很小（不超过40ml），呼气末CO2在几分钟内逐渐恢复。

讨论
　　人体内血管内空气的致命量尚不清楚，但已知意外注射100至300ml会致命。大量空气栓子导致死亡的原因是空气滞留在右心室流出道而导致循环阻塞、心血管崩溃。
　　我见过一名患者死于被注入500ml玻璃瓶中的空气（未知量的空气，但是可能至少有500ml）而造成的空气栓塞。要知道，在世界上许多地方，仍在使用玻璃瓶输血。玻璃瓶中的血液只能通过空气对瓶子内部加压而快速排入患者体内。如果不注意盯着输液瓶内的液平面，空气很容易就能进入患者的循环。在这些病例中，不注意观察就会导致患者体内进入大量空气——足以导致死亡的量。

建议
　　所有塑料IV输液瓶在使用前必须排出其中的所有空气，特别是要加压的输液袋。如果不能排出所有的空气，那么扔掉这个IV输液袋。尤其是小儿麻醉更要如此。

nonoknows

病例29：术中低血压

　　一名5岁的男孩（12kg）因“恶心、呕吐36个小时”入院治疗。患儿有脑水肿和癫痫病史。几年前曾在全身麻醉下行脑室-腹腔分流术（ventriculoperitoneal shunt），麻醉平稳，手术效果不错。他的用药史包括卡马西平，20mg/kg/d。患儿无药物过敏史，也无麻醉并发症家族史。检查时，患儿精神萎靡，有其他低血容量的临床症状（皮肤浮肿、湿粘、外周衰竭/ skin turgor, mucous membranes, peripheral shut down）。胸部X线显示左侧半胸腔可见肠管，推定诊断为Morgagni疝（译注：又名“胸骨旁疝”）。请来一位小儿外科医生会诊。患儿在经过2个小时补水后，血电解质正常。凌晨3:00行快速诱导/插管，未遇任何困难（氯.胺.酮20mg，罗库溴铵20mg）。用0.3-0.5%异氟醚维持麻醉。15分钟后放置胸段硬膜外导管，注入0.25%布比卡因9ml和氢化吗啡酮0.2mg。凌晨3:30，给予静脉注射头孢唑啉钠500mg，凌晨4:15，外科医生通过剖腹手术切口完全暴露疝。凌晨4:20，血压急剧下降，心率几乎没有变化。吸气峰压和潮气量未变。在FIO2为100%的情况下SPO2为100%，患儿体温正常。给予麻黄碱2mg，无效，血压下降至50mmHg。给予肾上腺素5-20μg以维持血压。心率从110降至80。你考虑术中低血压有下列可能原因：过量布比卡因和/或吸入麻醉剂以及对肌松剂和/或抗生素的过敏反应。

问题
　　你还会考虑其他原因吗？你会怎么做？

nonoknows

（接病例29）
解答
　　考虑胶乳过敏。如果可能的话，看看患儿是否有全身皮疹或皮肤潮红。虽然无乳胶过敏的特异性表现，但它确实指出了一个事实，即患儿发生了术中严重过敏反应。在这个病例中，患儿严重潮红。潜在胶乳过敏的处理建议如下：
　　1、移除任何乳胶材料。外科医生必须换手套。
　　2、用100%氧气通气。
　　3、考虑中止手术。
　　4、给予不含糖液体（5-10ml/kg静脉推注，随后每小时10-20ml/kg）。
　　5、给予肾上腺素，2-6μg/kg静脉推注，以纠正低血压，然后在250ml生理盐水加入0.1 - 0.5μg/kg静脉滴注，用于治疗低血压或支气管痉挛。
　　6、取几份血样测定类胰蛋白酶、IgE抗体和C3、C4补体。

讨论
　　乳胶是来自亚马逊河地区一种树的乳白色汁液，用于生产天然橡胶产品。乳胶制品包括导管和手术手套。甚至所谓的低变应原手套中也含有少量乳胶。
　　在一项对18例术中乳胶过敏反应的研究中，最早发作时间发生于麻醉诱导后40分钟。许多病例的反应发生得很晚。在这个病例中，是75分钟时发生的。相较而言，80%的其他麻醉药物引起的过敏反应发生于全身麻醉诱导时或诱导给药后几分钟内。
　　胶乳的不良反应需要一段时间才能看到系统性反应，因为在看到系统性反应之前，引起过敏反应的蛋白必须从橡胶手套上被洗脱下来，并且有足够的量被吸收到循环中。Slater等人发现34%脊柱裂患儿血清中有乳胶橡胶蛋白特异性抗体。胶乳橡胶引起的接触性荨麻疹的病例首次报道于1979年，与胶乳敏感性相关的术中过敏反应病例首次报道于1984年。
　　不应给之前发生过全身反应的患者行激发试验。当怀疑乳胶过敏时，通常会使用皮肤点刺试验。
　　Braude等人认为间歇性接触乳胶制品的脊柱裂或先天性泌尿道畸形患儿，有乳胶过敏风险。

建议
　　须认真对待患儿对乳胶敏感或怀疑对乳胶敏感的信息（如儿童对气球过敏）。不建议预处理方案，因为有项研究表明那是无效的。