科室病例讨论：盆腔肿块 蒂扭转？盆腔炎性包块?

songhailong

患者女性，62岁，体重60Kg,
因“下腹痛3天，加剧伴头晕3小时” 于11.21 19:00收住妇科。
入院诊断:盆腔肿块  蒂扭转？盆腔炎性包块?
过去史: 3年前因“白细胞减少症”一直服用强的松片
患者入科后予抗炎补液治疗后血压突然降至60/40 mmHg，神志淡漠，四肢肢端湿冷发紫，两肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音，心率齐，心音低钝，体温39.8度，考虑为“感染性休克”于11.22  5:00转入ICU.

予8L/min面罩给氧下SpO2 在92－98％，
HR110－118次/分，
予多巴胺＋阿拉明维持血压在120－130/60－75 mmHg。
为改善病情予急诊行剖腹探查术。
血气：
PH 7.345  
PaCO2  
24.9 mmHg
PaO2  62.2 mmHg     
HCO3－ 13.7mmol/L  
BE －10.6
血常规：
白细胞 19×109/L  
血小板60×109/L  
血红蛋白116g/L
血球压积 0.346
出凝血：
PT 18.1s  
APTT 61.5s  
FIb 3.41 g/L  
D－二聚体60.4ug/ml(0-0.5 ug/ml)
血生化：
SGPT 28U/L  
ALB 20.8g/L  
磷酸肌酸激酶 1067U/L  
Cr218umol/L
Ca2+ 1.84m mol/L  
Na+ 136.4 mmol/L  
K+4.17 mmol/L
心电图（4.25）示窦性心律、左心室高电压。胸片未拍。
入室后（11月22日 10:30）
BP   103/60 mmHg     P   115次/min    SpO2 87%  经5L/min面罩给氧SpO2升至93％
10：35   行右锁骨下静脉穿刺
10：40   行全身麻醉
诱导用药：
依托咪酯 1 5mg
芬太尼     0.2mg
爱可松     50mg
诱导过程顺利，插管顺利
插管后生命体征
BP　　　 110/60 mmHg
HR　　　110 次/min
PetCO2      36mmHg
SpO2 　　 95％
维持用药 :七氟醚　    1.5～2％   
10：50  手术开始     左桡动脉穿刺
10：55  血压降至78/50 mmHg  
                 SpO2  92%
                 HR      118次/min
血压下降的可能原因?怎么处理？

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11:00   SpO2继续下降至77％，测CVP 17cmH2O,
                两肺听诊有细湿罗音
怎么处理？

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     动脉血气（11:05）
Na          126 mmol/L
K            3.9mmol/L
Ca         2.5mmol/L
Hct         0.27
PH          7.3
PaCO2    30.56mmHg
PaO2       58 mmHg
BE          －11
   

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11:30  SpO2渐升至 96%      BP 160/85mmHg
               予异丙酚 2ug/ml       TCI   
               维持血压在120～130/60～80 mmHg
11:45  爱可松50mg
11:50   听诊两肺呼吸音较粗  左肺仍有湿罗音
                 又予甲强龙80mg
12:00~12:30   生命体征稳定
                           维持血压在110～120/60～70 mmHg
                              SpO2 维持在95％
                              HR  105~110 次/min
动脉血气（12:30）
Na             126 mmol/L
K               3.7mmol/L
Ca           1.9mmol/L
PH            7.38
PaCO2      38.4mmHg
PaO2         72 mmHg
BE            －2
HCO3        22.4
12:45   手术结束
13:00    带管至ICU
                   BP     140/80 mmHg
             HR    113 次/min
             SpO2  95％
术中共输晶体液1000ml,万汶1000ml,红细胞6u,血浆500ml,出血300ml，尿量1200ml。
术后诊断：子宫内膜下肌瘤伴感染、宫腔积脓、脓毒性休克
                 ARDS
术后继续予呼吸机辅助支持通气,多巴胺+阿拉明维持血压,甲强龙针减少肺泡间质渗出,乌司他丁针抗炎及泰能等抗感染治疗
11.23   颜面部水肿,尿量偏少,CVP16-27cmH2O,予速尿
11.24   停血管活性药,血压稳定, CVP12-16cmH2O
                背部出现散在出血点,多次血常规示血小板
                 27~44 × 109/L,出凝血异常,FDP正常,予输血小板
11.25    脱机  拔管
11.27    转入普通病房
讨论：
       1.麻醉诱导的注意事项?
       2.术中低氧血症的原因？
       3.麻醉处理过程有无缺陷?

倦了

患者有一个长期服用糖皮质激素史，现又有休克征，我觉得术中出现的低血压是否与肾上腺皮质功能有关？麻醉诱导中为何没用DXM？

hx_tudy

为什么麻醉前后 钠  血色素相差很大  补液又不是太多   
术中并发 中毒性  急性呼吸窘迫综合症  钠低  肺水肿

wqp

考虑长期应用激素后引起的肾上腺皮质功能低下所致

wang97126

麻醉诱导时注意循环的维护，显然存在ARDS，SEPSEIS SHOCK，应用滴定法诱导，可先补充一定糖皮质激素。备好去甲肾上腺素备用。建立有创血压便瞬间观察早发现血压下降。插管时用利多卡因噴喉减少应激。
术中低氧血症除与ARDS有关外，显然是帝扭转解除及包块托起后，毒素入血增加及回心血量增加引发的心衰。在去甲肾上腺素持续泵住的基础上用PEEP防治低氧血症。

hnayjjg

虑长期应用激素后引起的肾上腺皮质功能低下所致

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1 这个病人出现休克建议用多巴胺+多巴酚丁胺+去甲肾上腺素
2 麻醉前用甲基强的松龙40-80MG，4-8小时后视病情追加。
3 减少全麻药用量，给予表麻，减轻插管应激反应。
4 补充胶体，输入新鲜全血、血浆、冷沉淀、血小板、代血浆等，控制晶体入量。

hplld

1 诱导注意循环系统平稳
2 肺水肿 心衰都可能导致spo2下降

讨教

血压下降有可能是麻醉药物的循环抑制作用

hutaishan

全麻诱导时应减少依托咪脂的用量，术前应用地米防止肾上腺皮质功能减退，插管后出现低氧血症可能麻醉刺激及手术刺激诱发心功能衰竭，肺水肿有关。应尽量维持血压稳定，用多巴胺及肾上腺素，及时补充血容量，输血等，

www.ane

这是一例典型的感染性休克导致的急性肺损伤。术前血气显示：低血氧，低碳酸血症这符合此类病人早期的肺病理生理特征，即缺氧导致过度通气。
麻醉诱导当然尽量减轻对循环的打击，但是即使是小剂量芬太尼，小剂量镇静药也不可避免导致血压下降，那么诱导时，加快输液速度，增大血管活性药物量，尽量避免减轻对循环的打击。
   术中低血氧说明肺弥散功能障碍加重，肺部湿罗音，肺水肿出现，肺毛细血管缺氧导致血管内皮损伤，渗出增多，同时肺血管痉挛，形成肺动脉高压，CVP增高。此时血氧降低，但不宜加大潮气量，过大的潮气量会加重肺泡的损伤，适当的增加频率，合适的PEEP可以改善缺氧，同时大剂量糖皮质激素可以改善肺泡毛细血管功能，吸入NO可以适时的降低肺动脉压，因血压低，扩管药不适合用了，维持正常的血压前提下尽量减低多巴胺和间羟胺的量以减轻对肺动脉压的影响。
  总之对于此类病人合理的通气模式维持血氧，大剂量激素改善肺泡毛细血管功能是必要的，同时大剂量高档抗生素的应用，治疗原发病即清除病灶是根本。
   麻醉处理关键过程都隐藏了，所以不好评价。

lhh1976

血压下降原因还是因为容量不足，因为感染休克还没有纠正，还在用血管活性药物，加上麻醉药的诱导作用，全身容量血管扩张引起的血压下降，诱导要用小剂量的试探剂量甚至可以考虑清醒插管。

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谈谈自己的一点看法：
1、患者有长期应用糖皮质激素史，在感染应激时更应当及时追加糖皮质激素，避免诱发肾上腺皮质功能不全，避免循环恶化。
2、及时手术去除病灶引流病灶是这类病人救治的根本，所以我们义不容辞。诱导用药依托咪酯用于此患者不合适，因其抑制肾上腺皮质功能。
3、对于脓毒性休克的救治应采取综合治疗措施，在容量治疗的基础上适当应用血管活性药物是必要的，一味应用缩血管药物虽然能暂时维持血压但也是牺牲了微循环，使组织器官灌注减少、缺氧酸中毒进一步加重，不利于休克的纠正，故应加用扩张微循环的药物，如654-2、酚妥拉明等，前提是有创监测、容量要够。
4、感染引起的急性肺损伤、ARDS时的呼吸机参数的调节很关键，避免大潮气量通气，可用小潮气量增加呼吸频率的办法（保护性肺通气策略）。及时纠正酸中毒，适当利尿，防治DIC、应激性溃疡，保护肺、肾、心、脑、胃肠等重要脏器的功能。这样的病人术后带管继续呼吸支持跟重要，术毕不宜马上拔管。
5、全身支持疗法很重要，术后床旁胸片，根据CVP调整补液利尿防范心衰等。

yuejun1012

:victory: :victory: :victory:

小雨点

血压降低可能和诱导用的静脉要有关系，本来就有休克的指证了，再用药，降的更厉害，我感觉应该用七氟醚诱导。