全麻中如何合理的用好丙泊酚和瑞芬？

Y_11375773031

患者，男，73岁，体重70KG，诊为：“胆囊颈部结石嵌顿”，拟行：“胆囊切除术”。术前探视患者身高约160CM，肥胖，自述平时能经常户外散步后无明显心慌、心累，有“高血压”及“室性早搏”，一直服药控制（药名及剂量不详），辅助检查：ECG：大致正常 电解质：正常  全血图：白细胞总数高 余（-），拟行全麻气管插管下行手术。
14:10 患者扶入手术室，面罩给氧去氮 ，接监护仪示：窦性心律，P：92次/分 BP：110/65mmHg
14:20 诱导：经静脉依次给予力月西2mg、芬太尼0.1mg、依托咪酯10mg、司可林80mg 用7.5号气管导管         顺利插管后接麻醉机IPPV    接监护仪示：窦性心律，P：102次/分 BP：140/95mmHg  PEtco2:31          给予瑞芬12ml/h  (50Ug/ml),卡肌宁25mg IV.
14:30 手术开始，P：92次/分 BP：120/75mmHg  丙泊酚150mg/h泵注
14:45 P：86次/分 BP：107/60mmHg 瑞芬10ml/h 丙泊酚量不变 便携式肌松监测仪示：T3/T4 给予卡肌宁      25mg.
14:55 P：80次/分 BP：90/50mmHg   瑞芬8ml/h 丙泊酚停泵
15:00 处理胆囊P：80次/分 BP：80/20mmHg 监护仪示：出现频繁室早波形（约15次/分）  停瑞芬 加快       补液，麻黄硷10mg IV
15:05 P：108次/分 BP：14/90mmHg 室早波形消失，瑞芬6ml/h、丙泊酚150mg/h
15:10 胆囊切除P：98次/分 BP：75/30mmHg 再次停丙泊酚 麻黄硷10mg IV
15:15 P：98次/分 BP：90/40mmHg 停泵瑞芬 给予芬太尼0.05mg 力月西2mg 恩氟烷吸入（1%）
15:30P：95次/分 BP：108/60mmHg 带气管导管送入ICU监护治疗。
此手术历时1小时，共输入林格氏液1000ml,未导尿。此患者是一位熟人的父亲，他希望术后尽量不要转住ICU（我们这里没有麻醉复苏室，如果术后未苏醒患者都送入ICU复苏，但ICU收费很高），所以我就用了瑞芬和丙泊酚全凭静脉麻醉，希望患者术后尽快苏醒并苏醒完全一些，然后转回普通病房。但没想到后来用了很少量循环也非常不稳定，也不敢再减量（怕发生术中知晓），改用芬太尼、力月西、恩氟烷静吸复合完成了手术，术中循环却很稳定。
  请问各位战友：一 、引起此患者循环不稳定的原因是：1：容量不足？ 2：瑞芬和丙泊酚敏感？3：心脏本身原因？还是什么原因
二、此患者如何合理的用好丙泊酚和瑞芬？请各位指教！

新青年2011

回复 1# Y_11375773031


    有瑞芬和丙泊酚，力月西和芬太尼用量可以少些，而且胆囊手术比较快，瑞芬和丙泊酚都是短效的，有利于苏醒，一般情况下不会苏醒延迟的。

lc04202

为了解决瑞芬的短效镇痛效果，可以在停瑞芬时加用100mg氟比洛芬酯静滴，效果不错。

Y_11375773031

我觉得丙泊酚对老年人循环影响较大，尽量少用。诱导可选择力月西1-2mg、芬太尼0.1mg(或舒芬10ug)、依托咪酯 ...
生鱼片 发表于 2011-1-5 08:53

                               
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      我从来没有这样用过，不知术后苏醒如何？请战友生鱼片能否说得详细一些，比如术中七氟烷开多大，瑞芬泵多少？术毕何时停七氟烷及瑞芬？（我科也是最近才进了七氟烷，所以请指点，不胜感谢！）

zhang8865a

1：学习了！
2：个人观点：（1）患者70kg诱导用芬太尼0.1mg+是否量太小。（2）瑞芬太尼我科以1g化50ml。以你的用量12ml/h  (50Ug/ml),化成我科用法大600ug/h.量是太大了。诱导麻醉药起效了加上瑞芬太尼600ug/h血压降了，如果未扩容+禁食！
3：怕发生术中知晓，异丙酚量？丙泊酚150mg/h。麻醉镇静深度BIS吗？

木燊火

术中发生室性早搏应该和低血压，心脏灌注不足，缺血缺氧有关。

lxg_1204

插管后的心率和血压明显升高表示你的诱导用药偏少了，应激反应过大。
alvin0791 发表于 2010-9-5 21:09

                               
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非常同意你的看法

生鱼片

我觉得丙泊酚对老年人循环影响较大，尽量少用。诱导可选择力月西1-2mg、芬太尼0.1mg(或舒芬10ug)、依托咪酯10mg—20mg，万可松6-8mg。维持用瑞芬+七氟醚吸入，循环平稳，效果很不错，苏醒也很快，（个人观点）。

mildsevenbjt

我觉得楼主存在一个错误观念，就是想用麻醉来调整血压心率，我老师说过句话我也很赞成，现在的药很科学，应该让各自干各自的事情，用麻醉调节血压是非常不科学的。这个病人虽然是因为容量不足导致的相对用药过大导致的血压下降，不应该一味的减浅麻醉，应该考虑病人的适当麻醉深度后用血管活性药物，但是最重要的还是容量药补好，这样才能发挥血管活性药的作用，如果血管里都没有东西了，还怎么活性呀。

liuliu66

真的是很复杂啊
血压特别低导致心肌缺血，出现了室早。异丙酚的降压作用也不可忽视，那么低的血压情况下应该谨慎应用。
镇痛镇静肌松--达到三者的平衡，保持循环的稳定。

蚂蚁

给予芬太尼0.05mg 力月西2mg 恩氟烷吸入（1%）
???

alinnhuan200

感觉没什么特别的啊。。。很好用，这两种药，具体的嘛，掌握剂量喽，还有停的时机掌握好吧

燕燕于飞

病人有高血压，持续服用药物有可能是利血平，长期服用有术中导致恶性高血压的危险；另外老年人调节能力差，对药物会敏感一些；处理胆囊事出现的室早可能与胆心反射有关；心率偏高，提示血容量可能不足，晶胶扩容能力为1:5，病人术前禁饮食就可能导致容量不足，术前或手术前期应予补充血容量，特别是胶体液；丙泊酚维持在25-50mg每半个小时就好了，你用的剂量太大，但是芬太尼用量少，诱导用0.3mg差不多，另应问清楚病人是否饮酒，经常饮酒的病人对一些药物不太敏感，易至麻醉较浅，使循环不稳。

gypeng02029

我说点题外话，我觉得做手术还是用药还是少点人情，公事公办，为了人情而选用自己不习惯的麻醉方式真的不好 ...
huijun122 发表于 2010-9-7 21:56

                               
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     同意，说的太好了！~

kissmemore

感染病人诱导最好不用司可林。有可能会导致血钾升高。会增加术中风险~！