胸椎骨折术中异常广泛阻滞？！

meiwuliliang

此为本科室同仁近来经历的一例麻醉：
女，60岁，2年前因胸12椎体压缩性骨折于我院在硬外麻醉下行切复内固定术，本次拟在硬外麻醉下行内固定物取出术。术前查体无阳性体征，实验室检查皆阴性，心肺功能术前评估为2级。病人入室后血压120/80mmHg，心率63次/分，血氧饱和度97%，在建立静脉通道、心电监护下行T89椎间隙硬外穿刺头端置管，操作完成后病人直接在俯卧位下行0.75%盐酸布比卡因4毫升硬外试验量，5分钟后追加0.75%布比卡因10毫升，病人于给硬外试验量后40分钟、手术开始15分钟左右出现心率下降至58次/分，静脉给予阿托品0.5毫克，但心率无变化，再给0.5毫克阿托品静注，偶上至61次/分,病人此时主诉胸闷、气短；2分钟后心率又开始下降，渐至43次/分，此时血压也由100/60mmHg剧降至75/40mmHg，病人呼之不应；迅速告知术者暂停手术，将病人置于侧卧位下边托下颌面罩给氧，边嘱护士静注麻黄素15毫克，但血压、心率无反应，随静注肾上腺素1毫克，5分钟后血压骤升至190/110mmHg，心率130次/分，观察3分钟后血压、心率仍高，随静脉滴注0.5毫克硝酸甘油，血压回稳在140/75mmHg，心率85次/分，检查病人此时无瞳孔对光反射、瞳孔直径稍大，呼之不醒，间断给予辅助呼吸，血压、心率保持稳定，观察约1小时左右，在院领导的指示下继续手术取出胸椎内内固定物，术后继续观察1小时，仍为无意识状态，但血压、心率平稳，呼吸不佳、间断给予辅助呼吸下紧急转上级医院继续抢救治疗！到达上级医院后急查颅脑CT无恙，排除脑溢血情况，因无意识暂按颅脑神经损伤后保护机制给予对症治疗，术后的17小时左右病人渐睁眼，但言语交流困难，似谵妄状，术后的第二天在上级医院有行高压氧治疗，目前病人意识有逐渐好转趋势，但尚未恢复正常。
对此麻醉，鄙人觉得有多许欠妥之处：
1，病人不应在给予硬外试验量时即置于俯卧位下，因先于仰卧位给过首次药量，测试麻醉平面满意下再翻身俯卧，在下次追加硬外药物前还需再此给于试验剂量，确认硬外导管位置正确无移位后继续麻醉操作！
2，硬外试验剂量便给予布比卡因（当事人的硬外麻醉一贯是试验剂量给予的布比卡因）不妥，对于一60岁老太而言其剂量、浓度也偏大；大家的习惯用药绝大多数单位都是利多卡因，因其起效快、作用时效短、相比布比卡因心脏毒性低，即使入血中毒也较易抢救成功！
3，病人在麻醉后40分钟左右出现心率、血压骤降，又是在俯卧位的大剂量的布比卡因作用下，考虑发生异常广泛阻滞的可能较大！但当事人未监测当时突发状况时的麻醉平面为几何，故现已无法佐证。
4，在病人当时未用辅助镇静剂、呼之不应、血压、心率剧降时的气道保护以气管插管为上策，不应以持续的捏呼吸囊应对之，易发生返流误吸，加重病情。
5，鉴于病人突发状况，简单处理创面后不应继续手术，即使病人情况经初步抢救有所好转，也应暂停；强行再作，势必加重病情！
6，对于此类椎体手术，以全麻为首选，尤其是椎体的二次手术（椎体附近的正常解剖结构势必发生变异），虽然手术不算大，但麻醉决不可掉以轻心！
但当事人认为自己的麻醉操作无欠妥之处，怀疑是布比卡因发生了心脏毒性反应！鄙人对此不敢苟同。
对此案例，不知道大家又有何见解？

yuyumz

回复 1# meiwuliliang


    1应该全麻
2俯卧位推药不安全
3试验剂量后及手术开始前不测平面吗？全文无一处提及麻醉平面

fansuxiong

胸段麻醉局麻药的浓度用0.75是否有点高？

905535618

还是应该选全麻。

zhouhklh1973

我认为：1、麻醉应当首选全身麻醉。
        2、即使选用了硬膜外麻醉，T8-9的穿刺位置高了一点且头侧置管，加上又为老年患者，易致麻醉平面 过高而影响呼吸、循环。可选择T9-10尾侧置管，用0.3-0.5%罗派卡因或2%利多卡因5-7ml即可，所述病例0.75%布比卡因10ml浓度过高且对于老年患者一次10ml剂量易致麻醉平面扩散过广，从而影响呼吸、循环。
       3、抢救过程应当气管插管，终止手术，待病人情况稳定后再施行。

guizm1970

麻醉方法选择肯定是错误了，这样的手术即使硬膜外可以完成，可是在取出椎弓根的螺钉时病人的不适感也会很重，如果没有复合镇静镇痛药物效果较差，可是复合了又容易呼吸抑制，病人是俯卧位一旦出现问题很不好处理。因此麻醉还是大家一直认为的全麻插管安全。

魏铁钢

为什么不选择全麻呢？

斯梦未醒

本身椎管狭窄可能应该放弃硬外直接上全麻。

用硬外也别一次推注那么多药啊，首选利多或者左布，无意识还不停止手术真是艺高人胆大啊。

zhouwenquan1

1 首选全麻，慎选硬外，应密切观察。
2 实验量一般选择利多卡因，布比卡因一般不作为实验量用，二次量时药物应稀释，防止呼吸机麻痹，影响呼吸。
3 給试验量时，应选仰卧位，发生意外情况时也容易抢救。

麻醉毛毛

此例病人的麻醉用连硬膜外麻醉不是不妥，掌握的好是可以很好的完成手术的。当然首选全麻应该更好些，气道好管理些。用药值得商榷。

caixiaolily

1麻醉方法选择错误
2麻醉实验量及药物选择有待探讨
3抢救不及时，问题分析不明确。

meiwuliliang

人都有长与短，对前辈我们应持尊敬之心。
倾心的是，至此案例发生后，我们的椎体骨折切复内固定及内固定物去除术的麻醉皆正规多了，全麻。

小伙学麻醉

布比卡因浓度和计量都太大了。出现问题的时候个人觉得应该紧急插管。

lixiaoai

全麻   利多试验剂量   布比卡因毒性大   罗哌卡因温和些~@

hongwei0111

腰椎俯卧位手术我们一律上全麻。

苏红

胸椎骨折就别用椎管内麻醉了，直接上全麻。实验用利多，再给点罗派也不错，为什么要用布比呢。