周一面对COPD患者的结肠癌手术，已更新！

catbox

周五去看了这个病人，亚历山大啊:'( ，跪求各位前辈指点。
  患者女性，73岁，体重48kg，COPD病史5-6年，2型呼衰，无高血压、心脏病、血糖正常。患者精神好，走平路可慢速步行200米左右，上楼到2楼就不行了，活动后心累气促，自诉有嘴唇发紫的表现，晚上睡觉不能平卧，必须取半卧位，而且不怎么睡得好，双下肢没有肿过。
  查体：无明显贫血貌，杵状指，桶状胸，听诊双上肺呼吸音粗，左上肺湿罗音，左下肺呼吸音减弱，心脏未闻及明显杂音。
  检查：几项比较重要的检查见下图，心电图提示“正常心电图”，其他检查都无特殊
  

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飘来飘去的雨

1，是择期手术，等肺部感染控制好后再手术2，楼上说的单纯椎管麻醉，我觉得不行，可全麻+硬麻，3，这种情况下手术，是对自己和病人的不负责任

原宗宝

为什么出现低钠血症了呢？

yabg183

这个病人我关注了几天了，我觉得楼主是幸运的。个人觉得值得注意的楼主没有谈到。
1、患者没有胸片吗？要考虑到引起COPD原因是什么？是间质改变还是肺气肿，肺大泡，有没有肺部感然灶的存在，这个只要做一个胸骨CT就可以评估了。这段时间正好在呼吸科学习，学习了不少东西。对于COPD的处理原则：1、稳定期：解痉平喘，祛痰，氧疗。2、急性加重期：处理稳定期的治疗外，要控制感染，必要时给予激素治疗，减少并发症。
2、该患者心脏没有问题，最大的困难在于肺，因此要分的清楚这个病人在那一期，从病人的一般情况和介绍来看，可以判断的出患者处于稳定期，要注意术中支气管痉挛的发生。同时要看看有没有肺大泡，肺气肿，小范围的气胸等，如果存在这些问题在使用呼吸机时那要特别注意了。
3、如果该患者处于急性加重期。我个人觉得手术后拔管的风险太高，可能出现肺部感染的加重，后果就想很多呼吸科ICU 里的病人一样，控制呼吸久了，加上院感的发生，到时就只有人才两空。其实结肠癌也不是非得要在这个时间做手术，带COPD控制好了在做也没有多大的问题呀

口袋拉链

回复 6# hhjking


    全麻下用PEEP当然也是有意义的~我想LZ是怕肺循环液体聚太多才想到这个的吧。

qq703021370

全麻复合硬膜外可以减少全麻药的用量，效果不错。
最好穿动脉监测血压。

friar

学习了……感觉单纯硬膜外好些。

huangshujing

确实有点难度，术前的调节书中管理术后都要重视呢

hxx181

搞什么搞？搞得麻醉没有一点尊严，此患者ASA评级完全达到4级了，外科医生懂麻醉，就他来打啦！你是主任，我也是主任，在我的领地侵犯了我就等于羞辱了我！！！麻醉坚强起来、麻醉雄起来！！

teluoy

呼吸道感染，最好选硬膜外加静脉泵入镇静

xiezaibin

为何不做硬膜外神经阻滞双管，可以避开肺部感染，利于术后恢复

ropivacaine

生死状要签好，我们医院现在危重病人都要外科术前见证制度，有拍录像的哦，可惜没有麻醉科参加，我觉得危重病人麻醉科应该积极地介入，出事了外科会推诿的

catbox

感谢楼上各位的教导！因为这周生病了，所以后续更新晚了，请大家见谅。详细的更新请见1楼，再次感谢大家，看书千变不如上手一练，只有多见不同的病例，才能将知识融会贯通，和大家共勉！

紫风铃009

硬膜外会影响辅助呼吸肌的，最好不用吧

倦了

要主任和你一起做啦,多看看书,用个硬膜外+全麻吧,列么大年纪,全麻药用多了苏醒难,再说还有COPD,有湿罗音肯定不做啦,要先纠正心衰到能耐受手术.

王麻子gt

1、术前如果还有湿罗音，是否该停手术？
结肠癌根治是择期手术，肺部有湿罗音应该是肺部有感染。COPD的病人肺部感染可是会要命的，和家属谈明白，坚决停手术，内科治疗后在择期手术。牵扯到原则问题，若轻易让步的话，害了自己，也会害了病人。
2、诱导时应该注意什么？诱导药物有什么特殊么？我比较想用丙泊酚，但考虑到对循环的影响，老年人用依托是不是要好点？
没有看到您对病人气道的评估情况，按一般气道考虑：可步行200米，只能走到二楼，不能平卧，ASA分级四级了吧，（若不能平卧，还有紫绀的出现，我觉得心脏应该有问题了，可是心电图和心脏彩超都显示正常，我有点怀疑检查的正确性）；COPD病人气道高反应性；要是我诱导的话我会选择使用依托咪酯，顺阿曲库铵，芬太尼，尽量深一些，利多气管内喷雾，然后插管。也可以考虑诱导前使用舒张支气管药物。
3、术中是否该行有创动脉血压监测？我们这里是小医院，用个有创很难，外科还要和你闹半天，但我觉得这种患者术中肯定要多次查血气的，有个有创也方便查血气。
有条件就上，争取主任的支持，不必考虑外科大夫的意见，麻醉师我们做的，不是他们。支持上双创监测加呼末二氧化碳监测，方便我们的术中管理！！
4、术中该准备哪些抢救药物？是否该使用碳酸氢钠？
我觉得这个病人的难点在术后，术中管理不出大问题的话出手术室问题不大，常规急救药品准备就好，关键是保证术中血压平稳，避免急性心衰的出现。关于酸碱失衡，我同意楼上的意见，宁酸勿碱，小苏打还是不用的好。（酸碱失衡，电解质紊乱，头大:Q）
5术中是否可以静脉用利多，该怎么用？这方面没经验，希望有用过的老师赐教啊～
偶发室早不用处理，频发室早，利多50㎎缓慢静推，二联律，给以上首量后静滴。没有心律失常不用就可以。
6、术中是否使用PEEP？
PEEP(positive end-expiratory pressure)即呼气终末正压，为机械呼吸机在吸气相产生正压，气体进入肺部，在呼气末气道开放时，气道压力仍保持高于大气压，以防止肺泡萎缩塌陷。在治疗呼吸窘迫综合征ARDS、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。使用PEEP时病人应该有自主呼吸，此时肌松如何保障？开腹手术肌松不好的话应该不行。机械通气就好。