医师读书会第三期：脊麻，硬膜外麻醉和骶管麻醉

控制呼吸

　　麻醉的重要组成部分，也是国内目前常用的麻醉方法之一。我们论坛倡导的读书会是非常有益的，我想我们既是学习，就不一定非要机械的按书本的顺序，我们应该学会总结和归纳，吸取对我们重要的知识！
　　我以摩根麻醉学为主导，同时查阅一些其他资料，进行简单的总结汇合，期望能给予同仁们一些帮助，同时也恳请大家给予些建议和批评，以便给予更好的改进。毕竟这都是老一辈专家的心血，我们只是归纳学习，更好的利用这些知识来武装我们的理论。本章节，我们主要系统的学习与椎管内麻醉有关的知识点。其主要内容要为：

i.脊柱区域的解剖
ii.椎管内麻醉机理，即阻滞部位和对神经传导的阻滞
iii.脊麻
iv.硬膜外麻醉
脊柱

这部分是最基本的知识，我配备了相关的图片，以供同仁们更形象的了解！注意：下文带下划线的都是必须掌握的内容点。
内容要点:1,棘突的定位
         2，脊柱的生理弯曲
         3，椎管各个层次
         4，脊神经和脊髓的血供

脊柱的解剖（脊柱解剖视频）

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第一讲  脊柱

脊柱包括：颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块，骶尾椎10块融为一块。
颈椎：C1--C7椎体小，横断面呈椭圆形。
  第3－7椎体上面狭窄椎孔较大，呈三角形。横突有孔，称横突孔。 侧缘向上突起称椎体钩。椎体钩与上位椎体下面的两侧唇缘相接，则形成钩椎关节，又称为Luschka关节。可使椎间孔，有椎动脉通过。颈6横突末端前方的结节特别隆起，称动脉结节。棘突末端分叉。关节突面近似水平位。斜行或横行暴力下易导致脱位，很少骨折。

胸椎：横断面呈心形，梨形，下胸椎体与腰椎相似。，椎体和横突末端前面有肋凹。椎板宽，棘突较长，向后下方倾斜，呈叠瓦状排列，棘突椎体呈锐角，椎管呈三角形。关节突关节面几呈冠状，暴力后易骨折，不易脱位。

腰椎：椎体大，呈肾形，椎间孔呈三角形，关节突粗大，关节面几呈矢状位。且上一椎骨的下关节突为下一椎骨的上关节突所抱拢。不易发生单纯脱位，往往合并一侧关节突骨折。棘突宽短，呈板状，水平后伸。

骶椎：由5块骶椎融合而成。呈楔形。底向上，尖向下。岬:为骶骨底中分的向前的隆凸。4对骶前孔4对骶后孔，骶管，骶管裂孔骶角，耳状面。骶裂孔是硬膜外间隙终点。

尾椎：融合为尾骨。有一对尾神经穿出。

脊柱的整体观
前面观：
后面观：
侧面观：4个生理弯曲：
颈曲：凸向前。
胸曲：凸向后。
腰曲：凸向前。
骶曲：凸向后。
生理弯曲对局麻药在硬膜外扩散有一定的临床意义。

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510611429

谢谢，我受益匪浅。
我们常用利多卡因及罗哌卡因

dahaiyu

开卷有益,复习了麻醉分离的概念

maojing20cn

脊柱侧弯后凸以及老年患者韧带钙化并呼吸道疾病我会做侧路，效果尚好
肥胖病人我也是定个大概位置，然后细针探
脊柱生理弯曲对脊麻平面有影响，脊柱畸形的病人要格外注意，麻前要将床调好

nwt123

1、你在做硬膜外镇痛的配方中有加入辅助药物吗？

加佛牌利多，也加咪唑安定2MG。以前加过雷赛龙。

nwt123

今天才来这个版块，太好了，以后我也就是常客了。
说两句吧：
我们用的局麻药和楼上的说得差不多。
氯普鲁卡因的肌松太差；罗哌用于下腹部手术肌松不太好，上腹部可以（可能与厂家有关系）。

控制呼吸

感谢有那么多战友积极讨论，令我自己也补充学习了很多东西．目前我在中山医一附院学习，发现这里的CSEA麻醉，都是０．７５％的布比卡因，而我所在的医院基本都是用１０％GS的稀释成０．５％的布比卡因，我查看了一些书籍，包括翻译过来的外国麻醉学，上面都主张用０．５％GS的布比卡因．我咨询这里的教授，他们解释说“进入蛛网膜下腔的药种类越少，造成的感染等并发症越少，相对来说比稀释起来更安全，他们还说这样的浓度不会产生毒性，原因是他们做很多例，并没有产生影响神经的一些病发症。相反他们说用糖稀释的会导致神经脱水，而会产生一些神经并发症。”
但我自己对这些解释无法感到满意。可也无法与其争论，因此在这里写出来，看看战友们又什么高见，或更合理的用药方法？大家用０．７５％的布比卡因和用１０％GS的稀释为０．５％的布比卡因有没有产生一些神经毒性并发症？

gzxcc

脑血管后遗症患者做不做椎管内麻醉

么丫

1,脊柱畸形（前凸，后凸，侧弯）的患者，大家在临床中是否进行过椎管的穿刺？
  没做过,脊拄畸形的病人都做全麻
2，肥胖病人进行椎管内麻醉如何更好的定位？尤其是脊麻的定位？
   熟能生巧
3老年患者韧带钙化并伴有呼吸道疾病时，大家选择的是更改麻醉方式还是选择对侧入针？
  不会改麻醉方式,侧入法一般都可以
3、在临床麻醉中，是否注意到脊柱生理弯曲在脊麻中的作用？
   还没遇到过

zyl-198072

麻醉医生是一定要熟悉解剖的，要对每位患者负责！

hqh20010705

对于肥胖病的椎管内麻醉定位，我认为可以根据常的定位后（L3-4）之后，根据病人的身高的来估计一下上一点大概位置，然后用七号针头试探一下，再用穿刺针，这样成功的机会会大一点。我用这种方法打了好多个，以产妇剧多。

nailairlee

1,脊柱畸形（前凸，后凸，侧弯）的患者，大家在临床中是否进行过椎管的穿刺？
书上的原则是不能做椎管内麻醉。我见过的一个脊柱畸形的病人是做脊柱矫形，去椎体再内固定的，不存在用椎管内麻醉，是用全麻。看过前面其他战友的回答，觉得，如果畸形不严重，在CT照影显示下示脊柱畸形不严重的，在全麻对病人影响较大的情况下，可以考虑椎管内麻醉。
2，肥胖病人进行椎管内麻醉如何更好的定位？尤其是脊麻的定位？
我曾经做过很胖的病人，硬膜外针几乎进完了，也就是接近8CM了，才到达硬膜外腔。这样的情况少，只能尽可能的摸清解剖标志，在根据实际操作情况，在里面试，谁都不能说做椎管内麻醉有百分百把握吧？
2、老年患者韧带钙化并伴有呼吸道疾病时，大家选择的是更改麻醉方式还是选择对侧入进针？
做过前列腺电切伴呼吸道疾病的手术，大多都是老年人。这样的情况就和病人和家属沟通，在能够穿刺成功，满足手术需要的情况下，尽可能的做椎管内麻醉，减轻手术麻醉的风险，可侧入进针，也做过解剖位置清楚的病人，做直入进针的。
3、在临床麻醉中，是否注意到脊柱生理弯曲在脊麻中的作用？
在腰麻的时候，生理弯曲应该注意到。所有才在腰麻的时候要稍微的头高位，特别是用丁麻糖的时候，平面容易跑高，体位对平面影响较大，用布比糖2ML左右的时候，影响就相对小得多了。
个人愚见，向前辈们学习！有不足不对的地方，还望各位指点迷津！非常感谢！

qiyuebaoyu

现在CSEA针内针穿刺技术深受大家喜欢，我是一个新手经常碰到一些硬膜外穿刺顺利，再用腰穿针内针穿刺时总不成功的情况：
第一种情况：感觉碰到骨质，有时候回抽偶尔有脑脊液流出，更多的时候是没有。碰到的骨质究竟是椎体的哪一部分，为什么有的时候有脑脊液流出？这个时候穿刺针应该做何调整？有这样的图片吗？
第二种情况：感觉腰穿穿刺针刺入一层很坚韧很深的韧带中。这是什么原因？
第三种情况：什么感觉都没有，也没有脑脊液流出，是不是还要把硬膜外针再稍进少许？

czr5560300

1,脊柱畸形（前凸，后凸，侧弯）的患者，大家在临床中是否进行过椎管的穿刺？
做过,因为在基层医院,有的人很穷,我们能给他省钱他们很高兴的.不过,在做麻醉之前,一般叫病人去拍个X片(没有CT),来了解脊柱畸形情况,如在哪一节段弯曲,以及椎体有没有压缩等情况.然后再小心穿刺,少量多次给药,一般可以满足手术要求.
2，肥胖病人进行椎管内麻醉如何更好的定位？尤其是脊麻的定位？
其实一般肥胖病人都可摸到骨头定位,而且硬膜外麻醉穿刺或上或下一个间隙关系不是很大,可以在给药后调整手术床,来满足手术需要.当然这适合于实在没办法定位的,而脊麻的定位应该会更容易一些,一般人的两髂前上棘骨感比较显,实在不行的话,就找放射科帮忙解决.
2、老年患者韧带钙化并伴有呼吸道疾病时，大家选择的是更改麻醉方式还是选择对侧入针？
病人能容许硬膜外麻醉的话,一般不改变麻醉方式.虽然韧带钙化,但仍以正中路为主.不行的话再改侧入法.
3、在临床麻醉中，是否注意到脊柱生理弯曲在脊麻中的作用？
脊麻时有注意到生理弯曲,主要是腰曲影响,但我觉得作用不是很大.
纯属个人拙见.

alisee

1、术后去枕平卧24小时；
2、如果改间隙进行硬膜外麻醉，手术结束时，硬膜外注射15~20毫升低渗糖。
3、早期应用解热镇痛类药。

pingchi1983

请问如果不慎将硬脊膜穿破,该如何处置,最大程度减少患者头痛的发生率?