心脏起搏器植入后非心脏手术患者的麻醉

灵台一月

患者 男，74岁，因右眼视物不清3个月入院，诊断：玻璃体出血，拟在全麻下行玻离体切割术。

患者既往有十余年高血压病史，最高血压180/100mmHg,平时口服颉沙坦、美托洛尔、硝苯地平控释片控制血压可，入院监测血压130-140/80-90mmHg,患者八年前无明显诱因下出现休克三次，入院查原因不明，既往最低心率37bpm，于八年前行永久性心脏起搏器植入术，心脏起搏器型号：VVIR,起搏心率60bpm,电池2.6v(其他信息不详)，术后长期服用银杏叶片，患者每半年到医院复查一次心脏起搏器性能，植入起搏器后再未出现休克症状。平时患者家住七楼，每次上楼一口气最多上四楼，休息后可上至七楼，心功能可。气色好。既往职业：军人。
本次入院查血常规、肝肾功能、凝血功能等未见明显异常。ECG:示起搏心电图，HR65bpm.术前未作阿托品实验、未作心脏彩超。心内科会诊意见：心脏无手术禁忌。

麻醉方案：1、术前与术者协商：绝对不可以使用电刀电凝，手术时间尽可能缩短。
2、入室后心电监护，显示HR59bpm，BP：154/90mmHg,ECG：起搏心电图
3、麻醉方式采用保留自主呼吸的全身麻醉，尽量少地使用对心肌抑制的药物。患者配合良好，以6%的七氟醚吸入，待患者进入睡眠后静脉注射中长链丙泊酚100mg，人工辅助通气，此时患者HR65bpm，BP：137/83mmHg,ECG显示自主心律；诱导后监护显示七氟醚浓度：I:4.8，E:4.1,插入喉罩，HR70bpm,BP:135/76mmHg。听诊双肺清晰对称，吼罩位置良好，给予地塞米松10mg。七氟醚调整至2-3%，手控呼吸，约5min后患者自主呼吸恢复。遂以2.5%七氟醚+2L/min纯氧吸入为基础维持术中麻醉深度。
4、术中患者呼吸平稳VT250-330ml，f：18-24bpm，paw:peek:13-15,PETco2 28-33mmHg；循环：术中HR维持在58-72bpm，当心率低于60bpm自动转为起搏心律，手术约20min时，患者血压开始下降，由120/72mmHg,下降至84/52、然后是76/49,此时给予麻黄素6mg，BP回升至94/74,再次测血压114/76,手术时间约一个小时，术中每当收缩压降至100以下时即给予麻黄素3-6mg提升血压，距离手术结束前15min血压维持在104-120/74-80mmHg。术中共输入乳酸林格液1000ml。
5，手术结束，洗肺，约10min患者清醒，术后无躁动、术中无知晓，拔出吼罩洗痰护送回病房。术后回访：良好。

问题：
1、在这个病例中有没有麻醉上的失误？
2、在心脏起搏器植入患者手术中是否有注射阿托品的必要？
3、患者术中血压下降的原因：心肌抑制？麻醉过深（本人认为可以排除）？血容量不足？还是其他原因？
4、眼科手术刺激相对较小，玻切术术中使用激光，如果是其他科手术比如普外科手术、神经外科手术必须使用电刀时，安装心脏起搏器患者的麻醉又该如何进行？
5、对于该类患者任何手术的麻醉大家还有什么更好的意见、建议或者更好的麻醉方案？

请大家积极讨论，增进交流。

754460675

灵台一月 发表于 2012-5-24 18:44
安装心脏起搏器患者围术期的管理
2008-01-02 13:52 熊云川，蔡宏伟，徐道妙
中南大学湘雅医院麻醉科

学习了，这类病人不好管理

754460675

灵台一月 发表于 2012-5-28 19:06
回复 16# xgw1968

嗯，我也认同这种麻醉方案，觉得做得挺好的了

momokokonana

个人认为，眼科手术便于我们麻醉医生的气管管理，可以选择气管插管。

gaojingui

永久心脏起搏器置入的患者接受手术时，为了尽量避免术中电烧、电凝、电刀的干扰，可以请心内科医师来会诊，将起搏器的起搏模式调整为VOO/DOO模式，这样，就可以安全无虑地使用各种现代化外科设备了。（现在的手术无论大小，术中不使用电刀、电凝等现代设备几乎是不可能的！）

wjj843

回复 19# 灵台一月


    起搏器的起搏模式一般有AAI、VVI、DDD即按需起搏，强制起搏既非按需起搏，按需起搏时，起搏器要接受心脏电信号，当然也会接收到非心脏电信号，非按需起搏时，不受外界电信号干扰。当然设置起搏频率要大于心脏自主心率，以免导致心律失常。

dongdjc

觉得还是气管插管的好，喉罩容易移位阿

灵台一月

回复 12# yabg183


    嗯   听君一席话胜读十年书！感觉现在不是很害怕心脏起搏器了，现在就是很怕心脏起搏器+加电刀，呵呵

灵台一月

回复 13# lijiex


    术前访视时患者说是当时晕倒后拉到医院医生下的诊断：休克。呵呵呵

灵台一月

回复 16# xgw1968


    嗯，对您的观点很赞同。对该患者诱导时没有给大剂量的静脉麻醉药就是因为怕对心功能有所抑制，进行气管插管会不会对气道、心血管的刺激比较大？保留自主呼吸一方面是因为该手术刺激小，通过观察自主呼吸的潮气量和呼吸频率来判断麻醉深度，另一方面也考虑单一药物对心肌抑制较轻、术后苏醒快，同时达到一定浓度的七氟醚有防止术中知晓的作用。

灵台一月

回复 18# xjlilyye


    嗯，当然了，对于麻醉医生来说每个通气工具只要使用得当、顺心应手，都不失为一种好工具。

灵台一月

回复 17# wjj843


    您能详细地讲讲“强制起搏”的概念吗？为什么强制起搏就可以使用电刀呢？

wjj843

1、在这个病例中有没有麻醉上的失误？
没有麻醉上的失误。
2、在心脏起搏器植入患者手术中是否有注射阿托品的必要？
没有必要。
3、患者术中血压下降的原因：心肌抑制？麻醉过深（本人认为可以排除）？血容量不足？还是其他原因？
血容量不足。此病人虽手术不大，但应加强监测，比如中心静脉压监测很有必要。
4、眼科手术刺激相对较小，玻切术术中使用激光，如果是其他科手术比如普外科手术、神经外科手术必须使用电刀时，安装心脏起搏器患者的麻醉又该如何进行？
电刀的应用是目前手术中普遍的。要考虑的问题是电刀对起搏器的干扰，麻醉前调整起搏模式为强制起搏即可。
5、对于该类患者任何手术的麻醉大家还有什么更好的意见、建议或者更好的麻醉方案？
术前还需进一步了解心脏情况，术中以心脏管理为重点，需加强监测。

xgw1968

1、在这个病例中有没有麻醉上的失误？
眼科手术，高龄患者，心脏传导障碍，安装有VVI起搏器，失误谈不上，但本人肯定会选择插管全麻。加强气管导管，原因主要是为了管理上的方便。没有必要保留自主呼吸。
2、在心脏起搏器植入患者手术中是否有注射阿托品的必要？
阿托品的使用没有必要，当然术前需要评估患者的起搏器情况。
3、患者术中血压下降的原因：心肌抑制？麻醉过深（本人认为可以排除）？血容量不足？还是其他原因？
眼科手术要点：眼外手术眼心反射多见，眼内手术防止眼内压升高。
4、眼科手术刺激相对较小，玻切术术中使用激光，如果是其他科手术比如普外科手术、神经外科手术必须使用电刀时，安装心脏起搏器患者的麻醉又该如何进行？
可以使用双极电刀，术前把心脏起搏器调成固定频率如60次。最好咨询心内科专科医生。
5、对于该类患者任何手术的麻醉大家还有什么更好的意见、建议或者更好的麻醉方案？
建议参考yao麻醉学心脏起搏器置入病人的麻醉管理

xgw1968

回复 12# yabg183


   起搏器还有单双极的区别吗?只是听说过单腔和双腔起搏器啊。

zfxiaodong

可以用双极电刀或者超声刀