暗藏杀机的小手术--颈臂丛联合麻醉下锁骨手术中的惊险一幕

零度开水

今天上午的一个病例。
  毕**，男，54岁，体重：59kg，身高：168cm，职业：工人。ASA I级
  入院诊断：右锁骨骨折
  拟施手术：锁骨切开复位内固定手术
  既往史：
否认高血压、糖尿病、冠心病等内科病史；

  辅助检查：
血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能，心电图，胸片等辅助检查均未见异常。
  麻醉经过：
患者入室予心电监护，开放外周静脉，拟行同侧臂丛-颈浅丛神经阻滞麻醉。患者入室血压160/85mmHg，心率86bpm，窦性律齐。神志清楚，自主体位，否认内科系统特殊病史，否认过敏史。行右侧肌间沟路臂丛神经阻滞，定位清楚，探及易感，回吸无血、无气、液后缓慢注药：1%利多卡因+0.45%罗哌卡因混液25ml（2%利多卡因和0.894%罗哌卡因等容量对混）；再行同侧颈浅丛阻滞，于胸锁乳突肌后缘与静外静脉夹角处筋膜下注上诉药液5ml。注药结束患者整手均有麻木感，无特殊不适主诉。观察5分钟，各项生命体征无明显变化，予杜冷丁50mg静滴，患者平静入睡，嘱外科医生洗手铺单。
手术开始5分钟，大概在剥离骨膜时，我听见监护仪的80-90BPM的心率突然降到48 BPM，询问患者有无不适，患者只说心里有些不舒服，未能明确表述。由于之前使用了杜冷丁，考虑杜冷丁的不良反应。但仅仅几秒钟时间患者心率继续降到40 BPM，血压测不出，立即给予阿托品0.5mg iv，嘱外科医生停止操作。呼叫患者、拍肩患者不睁眼，即给予面罩加压给氧。巡回护士呼叫同事，此时心率降到32 BPM，（可气的是那两个骨科医生不顾我的劝阻，还在继续操作，说“刺激一下，心率就上来了，心跳满怕什么！”骂娘！骂娘！真想骂娘。）援手到达，药物起效，42     48     55      82 ，心率在短短两分钟内经历低谷到高峰，血压也渐恢复正常，患者睁眼，健侧上肢运动自如，诉略有胸闷，无其他不适。再晚个几秒钟老子就掀台子按心脏了！
经过就是这样的，小手术，优质病人，可在臂丛手术中险些心跳骤停是第一次遇到。回想自己工作有些不足总结下：
1.因为患者没有锁骨平片，自我估计是中段骨折，切口方向、长度无法估计，所以决定打个颈丛、臂丛联合阻滞。用药总量30ml，臂丛起效较快，其实没有必要追加颈浅丛那5ml。虽然药物总量没达到极量，但一味追求高浓度广平面确实多了一份潜在风险。
2.在出现心率下降的过程中应时刻谨记：CAB，先保证循环。患者心率从48次/分到小于30次/分仅仅十余秒钟，阿托品起效1-2分钟，在这一分多钟的等待中我不应该心存侥幸，寄希望予药物。正确的做法应该是----胸外按压。惭愧啊，心肺复苏CAB，每天心底嘟囔，到“战场”上却没用好，自责。
3.此类手术什么原因会引起心跳骤停呢？从临床症状上看，本病例可以基本排除局麻药中毒、全脊麻、药物过敏。由于缺少24小时动态心电图等进一步证据，假设病人无病窦、AVB。。那么引起上述表现得原因可能是神经反射，如：（1）颈部交感神经阻滞迷走反射相对亢进（2）病人头左旋的特殊手术体位，开到医生颈部压迫，药液局部水肿的压迫等因素刺激颈动脉窦压力感受器（3）其他。
4.外科医生什么错误都可能犯，原谅他们，但不原谅自己。
5.手边有阿托品、麻黄碱是个好习惯。
     麻醉真的无大小，臂丛，锁骨，辅助检查正常，这些关键词那个能让你联想到心跳骤停？小心、小心！
    麻醉处理或有不当欢迎指正；

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Naci...

杜冷丁
不良反应有头昏、头痛、出汗、口干、恶心、呕吐等。过量可致瞳孔散大、惊厥、幻觉、心动过速、血压下降、呼吸抑制、昏迷等。

duxingxing

ssxm 发表于 2013-12-4 21:38

                               
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原因有二：1剥离骨膜反应，2杜冷丁减慢心率。二者作用叠加

手术过程中，麻醉医生真是不能离开患者片刻，养成好习惯

652814722

    氧饱和度没有下降过程，突然出现的心率下降，继尔指脉氧、血压测不出，

cz565656

哌替啶的不良反应包括轻微的阿托品样作用；可致心率加快；引起呼吸抑制。
        

夜凉

我们这里锁骨骨折一般都是全麻了

liqing

ssxm 发表于 2013-12-4 21:38
原因有二：1剥离骨膜反应，2杜冷丁减慢心率。二者作用叠加

杜冷丁减慢心率？那本书上写的？

dxfmay

回复 3# 零度开水


    提醒楼主指脉氧的变化有10-15秒的时间延搁，个人考虑应该是氧合问题；做气管异物麻醉时可以明显观察到，氧饱和度出现下降，吸氧后还是会继续下降--这就是时间延搁。
个人建议阻滞麻醉包括椎管内麻醉复合静脉药物时，一定要注意呼吸，尤其用药5-10分钟；常规吸氧应该对病人有利

s200550802102

这个帖子貌似有段时间了

家住七楼

学习了，虽然没有遇到你这么惊险的。最近几例臂丛的都出现霍纳综合征和颈丛被一并阻滞的情况。

郑爽

迷走神经反射引起.

13511570585

学习了，vghnfcghmvb

苍龙出海86

我只碰到过抑制型的中毒。没见过此类事件，但骨科的太他妈的不是东西了。要谁敢跟我犟，我非飞他一脚，直接踢出手术室。

zgf727683698

药物浓度高，加上杜冷丁作用，处理倒是很及时的

dataowjt

心率下降快，恢复也快，应该是反射性的，可能是大夫剥离骨膜操作比较粗暴，或压迫颈动脉窦引起的。

iamfan

骨膜反应  还没考虑  学习了