Anesthesiology：肾上腺素心肺复苏，欲速则不达 or 物极必反

南粤麻医

Anesthesiology. 2013 Oct 16. [Epub ahead of print]

Epinephrine for Cardiac Arrest: Are We Doing More Harm Than Good?

Krishnamoorthy V1, Vavilala MS, Fettiplace MR, Weinberg G.

Author information

• 1*Department of Anesthesiology and Pain Medicine, University of Washington, Seattle, Washington. [email protected]. †Departments of Anesthesiology and Pain Medicine and Department of Neurosurgery, University of Washington. ‡Department of Anesthesiology, University of Illinois at Chicago, Chicago, Illinois. §Department of Anesthesiology, University of Illinois at Chicago, Chicago, Illinois, and Jesse Brown VA Medical Center, Chicago, Illinois.

PMID: 24135580

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24135580[size=12.727272033691406px]

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这篇由华盛顿大学与芝加哥伊利诺大学麻醉科顶级专家联合署名的专家述评，针对肾上腺素用于心肺复苏的现状提出了新的视点。

文章起始开宗明义提出肾上腺素虽然是目前较为公认的心搏骤停复苏药物，但其通过变时、变力、变传导的药理作用受到包括全身血管收缩、组织低灌注、代谢紊乱及氧化应激等多种因素的影响而作用大大降低。

提到心搏骤停，正如同好莱坞大片中，来支副肾吧……不幸的是，理想很丰满，现实总是很骨感。

针对目前肾上腺素并不能提高生存率并改善预后，作者认为，是时候需要重新审视肾上腺素在心搏骤停患者中的使用方法了。

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作者首先回顾了肾上腺素成为心跳骤停首选药物的历史，而伴随着肾上腺素治疗的发现，这种质疑也存在了近一个世纪之久。

目前肾上腺素的临床使用推荐剂量为1mg（重复使用），其建立在动物实验及临床经验基础之上，但这些数据资料来源有限。

1917年最早发现犬麻醉后给予副肾出现休克，而停止注射副肾后，动脉压迅速下降……实验动物出现出现脉搏减弱、呼吸浅快等休克征象。而延长副肾输注则导致房室运动失调、肺内分流，出现低氧血症、肺水肿、肺泡组织学损伤，最终发生低血压直至死亡。

Weinberg GL教授领衔的研究团队2012年证实大鼠麻醉后注射肾上腺素后动脉血氧分压及肺气体交换迅速下降（1min）。该文章也被评为具有影响力的千人俱乐部推荐内容：

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22902967

http://f1000.com/prime/717954084

使用副肾后，动物出现血压可预测的短暂升高后迅速下降。据此，作者提出了他们的思考：该如何评价在复苏模型中肾上腺素的作用？

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1906年，Crile与Dolley研究发现，1-2mg的副肾联合心外按摩及辅助呼吸可提高窒息导致心跳骤停，而对氯仿导致的心跳骤停则无效。对该现象的合理解释是肾上腺素可产生成功复苏所需要的主动脉根部压力（30-40mmHg）。但有意思的是，自主循环恢复后的很多实验动物很快因为循环及呼吸衰竭出现死亡，而且再次复苏无效。

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2124644/

此后即便有多项研究发现肾上腺素会对循环、呼吸产生不利影响，但1963年PEARSON的一篇研究为肾上腺素的临床使用打下坚实基础。其使用苯巴比妥麻醉犬窒息模型发现，给予肾上腺素联合心外按摩、机械通气后复苏成功率明显提高，结合他们自己使用1mg副肾的临床经验（缺乏对照），作者提出：肾上腺素在回复自主循环方面具有明显优势。据此，成人心搏骤停中重复剂量的肾上腺素1mg得到推广。

http://journals.lww.com/anesthesia-analgesia/Citation/1963/09000/The_Role_of_Epinephrine_in_Cardiac_Resuscition.22.aspx

[size=11.818181991577148px]

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虽然肾上腺素在临床复苏中得到广泛认可，但对其质疑之声从未停止。

研究发现使用肾上腺素后可导致复苏后心功能紊乱、脑灌注降低、微循环血流受损、存活率下降。因此，作者再次提出：在心跳骤停中如何评价肾上腺素？

而对标准剂量肾上腺素（1mg）的作用也有多篇meta分析提出，院前急救中并不提高生存率，甚至降低1月死亡率。

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综合现有信息，可得出以下观点：肾上腺素可提高自主循环恢复（ROSC）的几率，但对生存并无益处。

动物研究表明的肾上腺素短期改善生理参数但最终导致复苏后心肺脑的功能异常，与临床发现的神经系统及心功能情况受损一直。因此，似乎可以这么认为：肾上腺素的短暂好处建立在持久的器官损害基础之上。

It appears the transient benefit of epinephrine is purchased at the price of more lasting organ damage.

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为什么有这么多的动物实验及临床数据支持肾上腺素的不良作用，我们仍然坚持在临床出现心搏骤停时选择标准剂量的肾上腺素？

也许一切都源于固执，源于需要在此危急情况下做一些力所能及的努力……

AHA指南也承认肾上腺素的作用存疑，但依然认为在合理情况下可考虑使用。而这一不温不火的“背书”也默认了理论与现实的矛盾。

而临床中使用肾上腺素后自主循环的短暂恢复也能在某种程度上误导临床医生反复使用（仅仅为了使指标更好一些？），而很难叫停使用。因为我们无法接受患者直接死亡，而使用肾上腺素后至少不会直接出现死亡的结局。

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因为我们无法接受患者直接死亡，而使用肾上腺素后至少不会直接出现死亡的结局。

这导致了目前临床医生选择治疗时的困惑，而这种困惑直接导致在面对困境时选择立竿见影而非真正的提高生存率。

作者认为，应重新审视心跳骤停患者使用肾上腺素的剂量、时机并评估期总的效果。

可能通过输注而非单次注射，或降低剂量而非1mg，或在早期使用，或联合其他治疗方法等。

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23860985

同时，作者提出，可能需要比ROSC更好的指标来判断复苏的长期效果及总体改善。也需要进行更大的前瞻性临床试验关注其他方法的可行性或肾上腺素的最佳剂量、时机等。

也许只有解决了这些问题，我们面对心搏骤停复苏中再次给于肾上腺素（another round of epi!）时才不用停下来思考这个问题：是否物极必反？

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zzjun256mzk

肾上腺素可提高自主循环恢复（ROSC）的几率，但对生存并无益处。

如果没有ROSC，何谈生存！

txy

是不是用了一次后，基本情况暂时稳定后，可以辅助其他药物加以预防后边可能出现的情况呢？