浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列

蓝色情缘

麻醉大讲堂开讲啦（第1期）

杭钢医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！3月伊始，麻醉科专业知识视频学习以知识更新促进科室成员巩固基础知识！第一期心脏患者接受非心脏手术评估与处理，由北京协和医院麻醉科朱斌主任讲解，基于2014ACC/AHA指南进行要点解析，此指南由美国宾州大学麻醉学教授Lee A. Fleisher执笔。

  课堂首先强调了麻醉医生角色的重要性，是手术室内科医生，麻醉学是围手术期医学，术中核心任务是手术麻醉和生命支持，生命支持的核心循环支持，因此麻醉医生对围术期心脏的评估和处理非常重要。

  14版指南趋于复杂化，更加强调评估个体化，专业化，多学科交流及共同决策，强调应寻求专科医生会诊意见，明确下一步评估或干预。不稳定冠脉综合征（心肌梗死≤30天、不稳定心绞痛、严重心绞痛Ⅲ或Ⅳ）、失代偿心力衰竭（恶化或新出现的心衰、心功能Ⅳ）、严重心律失常（高度A-VB、伴心脏基础疾病有症状的室性心律失常、室上性心律失常伴未控制的心室率、有症状的心动过缓、室性心动过速）、严重瓣膜病（重度主动脉瓣狭窄、重度二尖瓣狭窄）四项术前评估等级为推荐级别 I级，证据强度 B级，应重视手术麻醉前评估与处理。手术麻醉风险应该由麻醉、外科、心内科医生及患者或家属来共同评估。特别说明了其中无症状的心衰的评估，例如心肌病的评估原则：了解疾病的病理生理过程、了解病人症状/体征/MET、心脏超声结构、专家会诊意见、维持CO，而CO是其核心，而对心脏植入性电装置术前评估推荐级别 I级、证据强度 C级，并做好植入性装置的术前术中防护；如果外科情况允许，应寻求专科会诊。

  另外，应对患者运动耐量（MET）进行评估，完善心脏相关检查，同时指南指出对无症状+低风险手术者无须进行常规ECG检查；无心血管症状体征者无须进行常规心脏超声检查，而对有指导价值的BNP和CRP生化检查、CAC、CTA、CAG等冠脉评估，指南均无明确推荐指征。对于具CABG、PTCA、BMS、DES患者手术时机比2007版复杂化，需要专科医生作出评估，其中进行血运重建时需要双抗疗法的，用药停药时间有明确限制，总的原则是平衡风险、知情沟通、共同决策；但考虑手术的紧迫性，24小时内必须进行的手术或心肺复苏应开放绿色通道，但急诊手术的死亡率高达42%。

14版心脏患者非心脏手术麻醉心血管风险评估仅针对冠心病，而且强调一定要尊重患者意见，对于国内具体情况应作出调整。手术麻醉的核心问题是保障心肌氧供≥心肌氧耗，主要做好两点：血压升或降不超过术前20%；MAP/HR>1，也是麻醉的基本要求。另外，术中监测要做好ECG，ART，CVP,TEE，PiCCO等监测，以保障心肌状态、容量、血管张力处在最佳状态。对于血管活性药物在高、低血压，心率快、慢处理应用中掌握纠因和处理异常的原则，对于输血问题应该作出重新思考，强调科学合理用血而不是节约用血。

  麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。

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第165讲 肝移植血流动力学监测和管理
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第165讲 肝移植血流动力学监测和管理，主讲人：刘爱杰 。刘爱杰，青岛大学附属医院医学博士， 硕士生导师，副主任医师，副教授。中国心胸血管麻醉学会人工智能麻醉学分会委员;中国中西医结合学会麻醉与镇痛学术委员会委员;CAA第七届委员会移植手术学组成员；山东省疼痛医学会第一届器官移植专业委员会委员；山东省疼痛医学会第一届体外生命支持专业委员会委员；致力于器官移植手术和心脏大血管手术的麻醉管理研究。
       肝脏因其具有物质代谢、分泌胆汁、凝血因子的合成、解毒功能、免疫功能、间接造血，储血等功能，是我们人体的重要器官，其移植手术的难度在器官移植手术中稳居前列。从移植伊始的麻醉评估、到药品及静脉通路的准备、阻断及开放的顺序等，再到无肝前期、无肝期、新肝期每个时期的血流动力学特点，无一不对麻醉管理，特别是围术期呼吸和循环功能维护提出了严格要求及新的挑战。近年来，随着麻醉学科在肝移植术的多学科协作团队中发挥出越来越重要的作用，不同地域也有各自的模式，而移植科学规范的围术期麻醉管理更凸显其重要价值。
一． 肝移植手术的麻醉管理挑战

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第164讲 中国分娩镇痛现状与对策[color=var(--weui-FG-2)]

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第164讲 中国分娩镇痛现状与对策 主讲人：姚尚龙。姚尚龙，协和医院麻醉与危重病学医学研究所所长，麻醉与危重病教研室主任兼科室主任，医学博士，主任医师，教授，博士生导师。

美好生活从无痛诊疗开始。分娩是人生的第一步，产妇对分娩既渴望向往，也心存恐惧不安。产科麻醉分娩镇痛是人类享受美好生活的开始。榆林产妇跳楼事件，在社会上引起极大的震动。国家高层重视，社会关注，产科麻醉及分娩镇痛一度成为社会的热点。产科麻醉具有其特殊性，既要实现舒适化的麻醉管理，更要保障围术期母婴安全。随着国内全面二胎政策的实施，高龄及高危产妇的增加，产科麻醉和分娩镇痛技术的风险性相应增加。面对巨大的挑战，麻醉医师必须及时学习相关领域的最新进展，并熟练掌握各项操作技能及急救方法。

一．前言

榆林产妇跳楼事件

这一事件中，哪些值得医护思考的：

授权委托书，和情同意书等等的签署，理清了责任但是否应多些人文关怀？在产妇跪求剖宫产的时候，医务人员能不能再多做些啥？心理护理、全程陪伴、分娩镇痛……·

生物-心理-社会-环境医学模式

这一事件中，哪些值得医院思考的：

院方首先在媒体公开发声，舆情管理意识强

在调查结果公布前，曝光医院监控视频，强调跪求家属，合理吗？

人员不足，医院收益支出不成比例

是医院停止开展分娩镇痛的好借口？

是助产士无法对产妇全程陪伴监护，做好安全管理的好借口？

是产科医生未能及时为处于剧烈疼痛中的产妇提供更有利于患者的医疗建议，使患者利益最大化的好借口？

达成和解，却又在媒体噤声，反而在网络上引起“有罪推定”“有黑幕”等讨论     

这一事件中，哪些值得卫生管理部门思考的：

国家卫计委反应迅速，指示尽快依法依规查处   

分娩镇痛上个世纪九十年代中后期就在国内部分医院开展，取得较好的社会影响

但二十年过去了，分娩镇痛普及度仍明显不足！

2016年出生人数1786万！

妇幼和综合医院的麻醉科人员配置够吗？

分娩镇痛的收费政策，让医院赔本赚吆喝？

计生政策的变化，导致二胎产妇增多，面临的产科风险程度增高，就这样听之任之？

美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔，镌刻西方一位医生特鲁多的铭言：

“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。”

“有时去治愈”——坦言了医学的局限。

“常常去帮助”——规范了医生的职业态度。

“总是去安慰”——为医生在病人面前的那个界面上展现出关爱、友善、良好的感知

医学未来在于医学本质的回归

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第163讲麻醉手术后神经损伤[color=var(--weui-FG-2)]

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第163讲 麻醉手术后神经损伤 主讲人：杨金凤 。杨金凤， 博士生导师，主任医师。湖南省肿瘤医院/中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院麻醉手术中心主任;美国迈阿密大学麻醉系客座教授;中华麻醉学会肿瘤与麻醉学组副组长;中华麻醉学会血液保护学组委员。

    区域阻滞麻醉是一种临床常用的麻醉方法。由于其效果确切，价格低廉，在基层医院甚至占到了半壁江山。然而即便是有了神经刺激仪和超声辅助，术后神经损伤也时有发生，轻则导致患者术后肢体麻木，重则导致截瘫，容易引发医疗纠纷。那么如何避免和减少术后神经损伤发生，对于已经发生的神经损伤又如何有效治疗呢？相信很多战友都有类似的疑问。

一．围术期不良事件数据库

ASA索赔终审项目数据库

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第162讲 压力监测辅助硬膜外穿刺置管定位和麻醉注药安全[color=var(--weui-FG-2)]

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第162讲 压力监测辅助硬膜外穿刺置管定位和麻醉注药安全 主讲人：龚玉华。龚玉华,教授。内蒙古医科大学附属医院麻醉科 主任医师；内蒙古医科大学附属医院首任麻醉教研室主任。

    硬膜外麻醉发展至今有百余年的历史，我国在50年代初先后介绍和开展了硬膜外麻醉，从此成为国内的主要临床麻醉方法，并且积累了丰富的临床经验。今天，在我国的各级医院，硬膜外麻醉广泛应用于手术麻醉，产科镇痛、术后急性疼痛控制和慢性痛治疗等。同时硬膜外麻醉也是一项操作性较强的技术，在传统判断硬膜外腔的方法中主要是“阻力消失法”和“悬滴法”，其中利用硬膜外腔的正负压力，凭操作者的手感识别是主要方法。

      但操作者“手感”常常无客观指证，学习与教学时间较长，伴随着可视化技术的进步，压力实时监测技术应用于硬膜外麻醉中，与传统硬膜外麻醉方法相结合，利用电子监测技术，将压力感觉转化为形态指标和压力数据，同时实时辅助引导硬膜外穿刺置管定位、把控注药安全并连续监测导管在硬膜外腔的位置，避免和杜绝麻醉相关并发症的发生，“眼见为实、客观同步”，使硬膜外麻醉变得更加精确与安全。看到这里，您是否觉得既好奇又期待呢，龚玉华教授为我们讲解这堂实用且新颖的课程。

一．硬膜外可视化压力监测简介--压力波形与液相回流双指征

利用硬膜外腔注入液体后压力逆转升高，可将回流液返流至低阻注射器或负压指示器内的量化与性状，结合压力传感监测技术，形成了可视化“压力波形与回流液相”双指征、与传统硬膜外穿刺置管技术相结合，可同步实时辅助引导硬膜外穿刺置管路径和定位、把控注药安全、并连续监测麻醉全程、及术后镇痛中导管在硬膜外腔的位置和药液性状，是实施精确硬膜外麻醉和防范并发症的可视循证、适于临床及教学的适宜途径和重要改进。

压力监测技术模拟图

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第161讲 围术期肺功能评估与肺保护通气策略[color=var(--weui-FG-2)]

   麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第161讲 围术期肺功能评估与肺保护通气策略 主讲人：徐桂萍。徐桂萍,主任医师，教授,博士生/硕士生导师。现任新疆维吾尔自治区人民医院麻醉科主任。

  众所周知，术后肺部并发症是外科手术的重要风险之一。随着医学日新月异，多学科融合的不断发展，各学科对于肺功能保护以及肺功能保护对于围术期患者的重要意义的重视程度越来越高。肺脏是全身静脉血必经的巨型滤器；同时肺脏也是一个开放的器官。这使得肺脏容易受到内源性和外源性有害因素的作用而损伤。术前危险因素、手术、麻醉，输血以及其他医疗措施等均可在围手术期对肺脏造成一定的损伤，发生围手术期各种肺部合并症，威胁患者生命安全。因此，围手术期肺保护措施，对预防和治疗围手术期肺部并发症非常重要，是外科手术患者快速康复的有力保证一。

一．关注围术期肺部并发症

围手术期肺部并发症是外科手术风险的重要组成部分之一，严重影响手术患者康复

重要性等同于心脏并发症，且比心脏并发症更能预测术后远期死亡率

《外科手术后肺部并发症防治进展》指出：外科术后肺部并发症发生率高达30%，应引起麻醉医生的足够重视。

主动地对各种原因引起的、即将发生的肺损伤的预防和治疗以维持患者的肺功能，促进早日康复

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第160讲 疼痛的临床评估[color=var(--weui-FG-2)]

   麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第160讲 疼痛的临床评估 主讲人：王景平。王景平, 教授。美国麻醉协会委员；美国医师协会委员；国际麻醉研究协会委员。

  疼痛是患者的主观感受，对患者而言，疼痛一方面是机体面临刺激或疾病的信号，另一方面又是影响生活质量的重要因素之一。对医师而言，疼痛既是机体对创伤或疾病的反应机制，也是疾病的症状。急性疼痛常伴有代谢、内分泌甚至免疫改变，医务人员不能想当然地根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出武断论断，而慢性疼痛则常伴有生理、心理和社会功能改变，需要及早给予治疗。1995年，美国疼痛学会主席 James Campbell提出将疼痛列为第五大生命体征。麻醉医师每天也是面临着患者的各种急慢性疼痛，麻醉医师应该如何对疼痛进行评估，进而对患者的疼痛进行各种有针对性的治疗呢？

一．疼痛的评估概述

疼痛的定义是什么？

“疼痛是一种感觉和情绪的体验，与实际或潜在的组织损伤有关，或者是根据这种损伤得来的一种描述”（国际疼痛研究协会)

疼痛：一种很复杂的现象

单纯的疼痛：

感觉刺激和/或是伴有个人的记忆，期望，情绪改变的神经损伤

疼痛的生物文化模型:

包括社会环境的影响和个人的经历，文化背景因素相关的感官，情感，认知和行为成分

疼痛的流行病学

有1/3的患者报告有疼痛

47.2%是急性疼痛

疼痛的位置主要在肌肉骨骼区域和四肢

其中2/3的患者服用处方止痛药物

女性更容易出现疼痛

At MGH哈佛麻省总院

许多病人由于主诉疼痛被收入院。大多数住院病人需要疼痛管理。

所有住院患者中有66%接受阿片类药物   

自2006年以来，整个医院的阿片类药物使用量增加了五倍

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第159讲 浅谈我国麻醉科工作的定位与发展[color=var(--weui-FG-2)]

    麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第159讲 浅谈我国麻醉科工作的定位与发展 主讲人：曾因明。曾因明教授，主任医师、教授、博士生导师。曾老主持创办了我国第一个麻醉学本科专业，首先提出“我国麻醉学科发展模式的探讨”，获得国家教委、人事部授予的"全国优秀教师"、省教委"优秀学科带头人"等荣誉称号，首批获得国务院特殊津贴。获国家自然科学基金课题2项，省部级课题4项，获国家级教育成果一等奖1项，省部级科技成果奖、科技创新奖16项，主编出版专著、教材26部，发表论文108篇（SCI收录20余篇）。

定位

没有定位就没有方向

无眼之鹰

没有定位就没有发展

事倍功半

一．相关概念

（一）学科

具有理论与技术体系

具有稳定的工作内涵心

具有独立的功能单位

围术期医学非独立学科，是多学科组成的共同体

（二）学科核心竞争力

技术+管理 →人才（关键）

技术：核心技术、高技术平台

--特色：人无我有、人有我优

管理：质量标准、建设管理规范、核心制度、执行力

（三）麻醉科工作布局   

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]第158讲 血气分析的指导意义[color=var(--weui-FG-2)]

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第158讲 血气分析的指导意义 主讲人：王炫。王炫，儿科学博士，主任医师。复旦大学附属儿科医院麻醉科主任，硕士研究生导师。中华麻醉学会小儿麻醉学组委员，中国胸心血管麻醉学会理事。

医学快速发展的今天，血气分析不再是三甲医院才有的设备，血气分析已成为衡量一个医院等级和技术发展水平的重要标志之一。手术患者并存疾病越来越多，越来越复杂，血气分析不在局限于检验科，而是广泛应用于ICU.呼吸科.麻醉科.急诊科.心胸外科.新生儿科等。众所周知,血气分析是反应机体酸碱状态,氧合状态的主要指标.那么,什么样的病人需要做血气分析呢?怎样系统的分析判断结果与临床症状是否相符,从而为临床症状治疗提供依据。

一．为什么查血气分析

对14家加拿大的儿童医院的ICU医生做了一项调查

对下述场景，如何处理？

2岁男孩，体重10 kg，平素体健

主诉:

-因发热12小时入院。

- 家长反映当天晨起出现嗜睡。

查体:

- 发现气促，心率快，血压偏低，末梢循环不良。

-气道尚通畅，且无紫绀，对刺激有反应。

处理:

-建立2条大口径静脉通路

- 开始用0.9%的生理盐水进行容量复苏

“见酸就纠”不见得是对的     

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第157讲 椎管内麻醉低血压的机制与防治[color=var(--weui-FG-2)]浙医健杭州医院

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第157讲 椎管内麻醉低血压的机制与防治 主讲人：思永玉。思永玉,教授。主任医师，麻醉学硕士研究生导师。云南省昆明医科大学第二附属医院麻醉科主任，中华医学会麻醉学分会全国委员，云南省医学会麻醉学分会副主任委员。

   普通患者椎管内麻醉低血压的处理对于麻醉医生并不复杂，但是当我们遭遇老年人或者某些循环功能代偿处于临界状态的患者，对于椎管内麻醉低血压的机制如果理解不够透彻，常会导致处置方法不够准确果断，而对于某些特殊病人，治疗时间窗口非常短暂，迟疑带来的会是危机。

   因此，彻底透彻地理清椎管内麻醉时导致低血压的作用机制，对于临床安全非常重要；同时，椎管内麻醉低血压处理相关的各种血管活性药物，作用机制有交叉有差异，很多年轻麻醉医生也常易混淆和模糊，理清这些概念和机制，对于临床工作会有很大助益。

CASE

70岁，拟人工髋关节置换术

L 3-4 腰硬联合麻醉，感觉阻滞平面 T6-S5

HR 70bpm,BP 70/35mmHg

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第156讲 高危产科麻醉风险评估与麻醉策略[color=var(--weui-FG-2)]浙

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第156讲 高危产科麻醉风险评估与麻醉策略 主讲人：胡明品。胡明品,主任医师，副教授，现任温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院麻醉与围术期医学科副主任，中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组委员、世界疼痛医师协会中国分娩镇痛专业委员会委员。

儿童是社会的未来，而母亲则是这个未来的保护伞。世界卫生组织2015年发布的报告显示，发展中国家的孕产妇死亡率是239/10万，而发达国家则为12/10万。主要死亡原因是高危妊娠，包括产科出血、妊娠高血压及脓毒症等。在推进健康中国建设的大形势下，从生育形势看，全面两孩政策实施后，累积生育需求集中释放，高龄高危产妇比例增加；从服务供给情况看，优质服务资源总量不足，基层服务能力不强。

高危妊娠的定义是妊娠期的某些病理因素，可能危害孕产妇、胎儿、新生儿或导致难产者。高危妊娠产科麻醉是一项具有挑战性的工作，要求麻醉医师熟悉相关病理生理知识，以及与麻醉风险关系密切的妊娠并发症和并存症的影响。

一．背景

二孩政策开放

高龄产妇增加

瘢痕子宫妊娠增加

随之而来的：内科合并症、胎盘植入、胎盘早剥、子痫前期或子痫、产后大出血等显著上升

…

西方国家的产妇死亡率-2013

法国数据：1998-2007

产妇风险越来越高：年龄增高，肥胖增多，剖宫产增加

产妇死亡率稳定在8：100,000活婴（低于美国）

产后出血仍是主要死因（18%）

约有一半的死亡认为是可以避免的

美国产妇死亡数据1935-2007

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