一例失败的小儿硬膜外麻醉探讨

gdmc1234 · 发表于 2016-7-30 16:53:24

   患者，男，15岁，身高180cm，体重62kg，ASA 1 级，临床诊断为隐睾（具体位置在腹股沟），计划在硬膜外麻醉下行双侧睾丸下降固定术。

   我选了L3,4椎间隙穿刺，置管4cm，然后用了 1.3%的利多卡因 5ml 推入硬膜管，数分钟后行平面测试，为感觉任何平面减退，我又给了 1.3%的利多卡因 5ml ，，数分钟后行平面测试，患者述左腿有感觉减退， T12减退效果不明显，但是T9又略有感觉减退。于是我又推了 1.3%的利多卡因 5ml 。因为外科医师等得不耐烦了，我又相信麻醉平面会继续减退。所以让外科医师洗手铺巾。手术开始了，外科医师切腹股沟的皮，病人述有感觉，但是不痛。但是，当外科医生开始进行腹股沟深层组织操作时，病人喊痛，而且挣扎，于是我又给了氯.胺.酮50mg，病人睡着了。大概20分钟后，病人再次挣扎，我用了 10mg/ml的异丙酚混合5mg/ml的氯.胺.酮泵注，速度为15ml/h。大概40分钟后，病人再次挣扎，于是给了2%的利多卡因5ml，病人还是会挣扎，只是挣扎没那么强烈，上级医师说我泵注的量不够，于是我后来又依次递进调整为20ml/h，效果好多了但是还是不够理想，后来又调整为25ml/h，病人终于不会挣扎。然后后来就在这个状态下完成了手术。

想请教各位同行，我这例硬膜外麻醉的失败到底失败在哪里？一开始我是打算按照成人水平进行腰麻的，但是患者只有15岁又身高180cm，不确定他的脊髓末端长到哪个节段，出自于麻醉医师的自我保护角度，我没敢做腰麻。有人又说了，我L3，4的穿刺点太低，应该穿刺L1,2的效果比较好，是真的吗？可是我看了书上的，小儿的硬膜外穿刺点只推荐L3,4或L4,5间隙。其实，我明明知道“尽信书不如无书”，但是出自医师自我保护的角度考虑，我还是老老实实选择了L3,4，因为我真的不确定这个患者脊髓的发育情况，我怕我选了L1,2间隙，操作之后没事就没事，但是如果有事，家属拿着本教材就可以赤裸裸地打赢这场官司。有人又说了，我的药量浓度不够，是真的吗？当我穿刺L3,4之后，我看了利多卡因的说明书，说明书上说了，小儿的麻醉，推荐最大浓度为1%，而实际上我又有点怀疑浓度范围，所以自己就把2%的利多卡因稀释为1.3ml。最后一个人问题是，我把握不了“10mg/ml的异丙酚混合5mg/ml的氯.胺.酮泵注”的速度，请问有没有人知道，2比1的牛奶混合氯.胺.酮，推荐速度为每公斤每小时多少毫升？

骑着骆驼去美国 · 发表于 2017-5-12 19:16:08

隐睾？睾丸虽然在会阴部但是支配的神经在胸段吧应选择中位穿刺吧

carina305 · 发表于 2017-5-6 17:23:22

氯.胺.酮对切皮痛效果好，深部没有什么作用，为什么泵注不用瑞芬太尼啊，

qxbxyz123 · 发表于 2016-11-6 16:33:46

gdmc1234 发表于 2016-7-31 09:50

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浓度呢？我的1.3％的利多，浓度有没问题？

浓度低了

陪你晒月亮 · 发表于 2016-9-17 16:10:49

现在小孩的发育，身高，营养状况等，出现了一种情况，未成年的孩子，有成年人的身高、体重，但是毕竟是小孩，我麻醉给药的原则是：成人体型，儿童用量，小剂量，低浓度，腰麻选择三四或者四五间隙，硬膜外了那就相应手术方式而定。

zhangmiaowei · 发表于 2016-9-13 23:15:37

15岁小儿...180cm62kg……

岁月如歌@ · 发表于 2016-9-12 19:05:37

应该打t12--L1否则平面不足无法手术

峰峰77 · 发表于 2016-9-6 22:53:01

觉得位置打低了…该打L1-2以上…硬外直接搞定…

蚂蚁搬家 · 发表于 2016-8-24 17:35:40

12岁以下还差不多，都已经15岁。还算小儿？

xqwqqq2006 · 发表于 2016-8-24 10:12:15

上策肯定是全麻。中策可以打L2.L3的腰硬联合。或是L1.L2的硬膜外。1.5%~2%的利多卡因。下策就是ktm加丙泊酚的静脉麻醉。

ts543320 · 发表于 2016-8-23 23:16:59

术前评估患者的时候，要活学活用，本例中虽然患者年龄不大，但是身高体重发育基本可以认为是“成人”，按照手术需要评估穿刺节段，麻醉平面还和给药剂量，速度有很大关系，实验剂量可以评估和预测给多少全量，多少速度。本例中患者切皮痛觉是消失的，但是患者后面反应应该是牵拉反应，明显平面不够，且持续时间较短（药品的持续时间是有个体差异的，应当根据实际情况调整用药），可以补救的是追加长效局麻药如耐乐品，并增加局麻药容量，稍快推注。

ts543320 · 发表于 2016-8-23 23:06:26

首先教科书不是法律条款，高位硬膜外不会负法律责任，相反麻醉效果不好，对患者造成严重并发症，患者可能会追究你的责任。其次硬膜外不是腰麻，不用考虑脊髓终止节段（除非你觉得自己一定会打穿），在保证呼吸循环稳定的前提下，节段的选择都是相对的，不是绝对的。

gdmc1234 · 发表于 2016-8-6 16:09:30

1712424027 发表于 2016-8-6 11:11
这个不算小儿了吧？我们这里13.14岁的小儿都直接腰麻上，还没有那么高的身高，前提是不要打穿了。感觉平面 ...

你们间隙选择多少？什么麻药？浓度多少？量用多少？

1712424027 · 发表于 2016-8-6 11:11:12

这个不算小儿了吧？我们这里13.14岁的小儿都直接腰麻上，还没有那么高的身高，前提是不要打穿了。感觉平面不够

繁星 · 发表于 2016-8-5 23:13:01

个人的理解是，这个病人虽然15岁，但是身高180cm,选择腰34平面不够，麻醉穿刺点选择腰12硬外效果会更好点

xuanxuanbobo · 发表于 2016-8-3 15:48:12

34腰麻没问题吧

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