全身麻醉诱导、维持带教不用红方药！！！

woaiweiyi

我们科里有一资深的带教老师（正高，副教授），麻醉诱导、维持过程从来不给红包药品，像芬太尼，瑞芬之类的药品从来不给，理由很简单，说是红方药品开方，太麻烦，增加工作量，他平时也很少带自己的印章，所以，跟他上麻醉的实习学生有时在麻醉管理上非常的被动。
       说说我跟着这位老师时的一次麻醉经历吧！一次跟他做胆管癌，胆囊切除术的手术，术前患者高血压，入室血压170/105mmHg。诱导时丙泊酚120mg，司可林100mg，吸七氟烷（6%浓度，氧流量5L/min），2-3min左右行气管插管，插管过程顺利，他也挺相信我，让我一个人处理剩下的事情，他还有另外一台，就到另外一台忙去了。插管后一分钟测血压200/120mmHg，此时我的心都提到嗓子眼上了，敢快加深麻醉（丙泊酚50mg静推，七氟醚加深到3%），利喜定10mg静推，此时我就打开中心静脉穿刺包，准备行右颈内静脉穿刺术，穿刺过程患者血压还算平稳，缝皮固定中心静脉导管时，外科医生切皮，手术开始后患者血压突升，且一直居高不下，大体在170/105mmHg左右，心率也从88升至120，最后146，当时我像热锅上的蚂蚁，急得团团转，加深麻醉也无济于事（1%丙泊酚50ml/h,七氟醚3%），间断静推利喜定。最后没办法，我就在广播中喊此位带教老师，他来到后让我减浅了麻醉深度，并让让我抽艾司洛尔，艾司洛尔用后效果理想，但是3-5min左右立刻反弹，最后，是在顶不住了，才让我抽一支芬太尼（0、1mg），结果，给上之后3分钟患者心率降下来了，最低时63，血压也将下来了，最低90/57mmHg,跟着此位带教上麻醉真是胆颤心惊啊！
      其实，跟着他时间长了以后我也摸索了一条应对气管插管和外科手术切皮时导致血压、心率升高的应对规律，气管插管时麻醉深度一定要深，可以适当增加吸入醚的时间如4-5分钟，司可林晚点给，插上管以后立即静推丙泊酚20-50mg，外科手术切皮3分钟前加深麻醉深度，具体做法如气管插管时的做法，也是吸醚和静推丙泊酚，效果还算可以，糟糕的时遇到腹腔镜的手术，气腹后的麻醉管理最令我崩溃！
      讨论几个问题：
1、如果你的带教老师不喜欢用红方的药物，麻醉诱导维持你怎么做才能维持循环动力学的稳定？
2、麻醉的四要素镇痛、镇静、肌松、神经内分泌的稳定（第四项有的说法是适度控制应激反应），不给红方药的话麻醉“镇痛”这一块就缺了，这种做法在实践中行的通吗？
3、据我的观察，如果七氟醚或异氟醚、丙泊酚维持麻醉的话，在麻醉苏醒期，晚停丙泊酚的话患者会有苏醒延迟、不太好醒的情况，早挺丙泊酚只用醚维持的话患者苏醒期又容易躁动，是你主管次台麻醉的话，如何找到二者的契合点,减少苏醒期的延迟和躁动？
4、此台麻醉让我非常疑惑的地方在于外科切皮后患者血压、心率升高后我的麻醉处理上，此位带教来到后让我减浅了麻醉深度，后来和我说：此时越是加深麻醉，患者心率越快，理由大体是心率的升高是对此时麻醉深度的一种代偿，此种说法是否值得商榷？

donggua2214

诱导插管时你就给吸入！就不怕时间（工作时间）长了，自己也被吸了
   我还确实没见过这么高超的麻醉管理！不给芬太尼！厉害！

oyoldeqn

你们太恐怖了，还是资深老师，我不敢苟同。

zhangyan77724

因为开药麻烦,不用芬太尼,没有职业道德,别跟太干了,

zhangyan77724

一看就知麻醉浅了,

woaiweiyi

5# zhangyan77724
麻醉浅了不太好说，事实上此种麻醉方式大部分的患者麻醉诱导、维持还是平稳的。麻醉要素的缺乏是关键性的因素，因为醚类也有部分的镇痛作用，但是部分手术依赖醚的镇痛显得力不从心。
至于带教老师的做法，希望大家带着专业的角度分析来评价一下，因为此位带教此种麻醉方式也历经了千例手术麻醉的考验，没有出过意外，当然，如果此种麻醉方式可呢没有实战过的人上手不适应，当然处理起来会很被动，习惯了就好了，不过有的时候处理起来还是比较棘手！

麻醉医生zzd

怕麻烦就不要当医生

woaiweiyi

同志们，希望大家心态平和下来，仔细分析一下，按此位带教老师的说法：就是我不用红方药物，照样可以做好麻醉，维持麻醉维持过程和苏醒质量平稳，但是作为实习学生来说，实在是一种具大的挑战！

zacoco

稀奇，稀奇，真稀奇！！！领教了！！！
得不偿失呀！！！仅仅是因为不愿开红处方，而弄得惊心动魄！不值得。
更多的病例愿闻其详！！！

dunjian123

如楼主所言，我也见过诱导、麻醉整个手术期间不用芬太尼的麻醉，有心者可以问问同济医科大学协和医院的老师，10年前他们主流的全身麻醉方法。我经历的不是嫌麻烦，而是他们普通手术（心脏除外！）的麻醉，你根本找不到芬太尼！理由：经得起临床检验，巨量安全麻醉的实战；与使用芬太尼相比，清醒时间及程度更好；缺点：手术麻醉强刺激时血流动力学波动剧烈。处理方法：那时艾司洛尔太贵，柳氨苄心定；
吸入麻醉尤其是七氟烷麻醉、镇静效果无容置疑，镇痛效果也比较确切，但对于一些较大刺激的操作还是略显不足。所以个人还是同意坚决使用芬太尼等非吸入镇痛药物，同时因为气管插管是无痛操作，芬太尼并非必须成分，如使用，取其抑制气管插管反应作用，那么艾司洛尔和偏深的麻醉同样能达到效果。当然在诱导时给与芬太尼，可以更早的建立一个血药浓度，则切皮前3分钟左右追加芬太尼可保证切皮时镇痛的时效足够，如果插管前没给，切皮前应加大剂量和提前一段时间！麻醉期间使用静脉镇痛药物可以减少吸入麻醉的用量，可以减少吸入麻醉的浪费，高流量高浓度的吸入麻醉科保证手术的顺利实施，但不可避免的会出现浪费，某些病人也会出现单一的心率增快；
顺便贴出他们当时主流的麻醉方法：诱导-----硫贲妥钠+琥珀胆碱，那时的得普利麻不便宜，偶尔用；维持----吸入（异氟烷为主）+肌松（基本上是荷兰产万可松），柳氨苄心定几乎常规备用。特点---血流动力学波动较常见，肌松药使用量大；清醒好。现在据说有瑞芬，符合快通道麻醉，估计使用较多，没了解过多。

xyz-cn99

如楼主所言，我也见过诱导、麻醉整个手术期间不用芬太尼的麻醉，有心者可以问问同济医科大学协和医院的老师，10年前他们主流的全身麻醉方法。我经历的不是嫌麻烦，而是他们普通手术（心脏除外！）的麻醉，你根本找不 ...
dunjian123 发表于 2009-11-1 11:38

                               
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　　我不赞同诱导期间常规不适用镇痛药物，确实合并使用利多卡因，艾司洛尔可以保证心率血压的稳定，但是否心率血压稳定就代表有害应激没有发生呢？艾司洛尔，利多卡因类药物作用于心血管，是抑制了在有害应激到达心血管水平的保护性反射，维持一种表面平稳的假象，而镇痛药物是从根本上打掉插管的有害应激，这两者有着本质上的差别，好比一个运动员，奔跑中氧耗增加，代偿性地呼吸加深加快，心率增加，血压上升，这个时候我们是给镇静药，降压药让心率血压降到正常还是从根本上增加氧供呢？认识是不断地在进步，几年前我在同济医院实习的时候就已经没有常规不用芬太尼的做法了(少部分特殊患者除外)。

zhsj869303

我觉的还是要适当应用镇痛药，在镇痛不足的情况下，以意识的深度抑制（增加镇静药）为代价以抑制由疼痛刺激引起的自主神经反射（血压、心率增高）的想象是不可取的。镇痛药跟镇静药之间有协同作用，适当的镇痛药可以减少镇静药的用药量，可以避免术后恢复延迟，可以减少术后烦躁。
丙泊酚+七氟醚复合维持麻醉时，我觉的手术结束前20-30分钟就可以停吸入，同时加用0.05的芬太尼，丙泊酚在手术结束前5-10分钟停药（这样到手术结束时七氟醚代谢差不多了，也不用洗肺，镇痛足够，患者也不会烦躁，很快病人就苏醒，特殊病人特殊处理）。
外科切皮后患者血压、心率升高应该是镇痛不足引起吧，应该不是麻醉深度深了。之前有做小儿麻醉没有测血压的情况下，确实有出现过越是增加吸入浓度心率越是快，当时带教有说是因为麻醉深度过深，血管扩张，血压下降，心率代偿性的增快。

dunjian123

我科引进七氟烷后就没再引进瑞芬，对于麻醉医师来说少了一种选择。所以我基本以静吸联合麻醉为主，说来惭愧，我怎么做吸入麻醉呢？我请了上海一位高手给我做呼末浓度监测，同时参考文献介绍，大致做到了吸入麻醉的相对满意。我个人不大赞成丙泊酚+七氟烷的联合维持，理由是单纯七氟烷可做到比较完善的镇静、麻醉、镇痛甚至后期的肌松作用，同时泵注丙泊酚或许可以降低七氟烷的MAC和用量，但文献上并未介绍如芬太尼+咪唑、芬太尼+丙泊酚的协同作用，如楼上版主有，敬请展示一下为谢！
七氟烷麻醉快恢复快，要做到也需要在快速洗入洗出时的高气流量，个人体会也就几分钟的时间，所以我认为没有必要再单纯使用七氟烷时过早降低浓度，手术结束前5分钟停止吸入是可以考虑和可行的。另外，七氟烷本身对呼吸的抑制很弱，小儿高浓度高流量诱导时常常不会使呼吸停止，但是与肌松同时使用，即便肌松时间已经很长，但没降低吸入麻醉浓度时，呼吸也可能不回复或者恢复不好，所以我个人不赞成在没停止吸入七氟烷降低其浓度之前就进行所谓的呼吸培养，我观察有人在这么做，但我认为是多次一举而且不能达到很好的效果；
再有吸入麻醉药如异氟烷、七氟烷都可扩张血管，反射性引起心率增快。也可有直接的心率增快作用，异氟烷的直接增快心率作用文献上可查到，七氟烷直接增快心率较少，但临床上可以见到。

lxc120

用点芬太尼安全点吧！也可以减轻手术麻醉对心血管作用啊！

jyy1232002

随着医疗纠纷的越来越多,在加上行政上的各种限制(如药占比),许多麻醉技术在倒退,可能不久的将来,静普液又回抬头了.哈哈.