再生障碍性贫血，子痫前期，脑出血孕妇的麻醉

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这是我们科里接诊的一例孕妇剖宫产的麻醉病例：患者，女，37岁，72kg，诊断为再生障碍性贫血，子痫前期，高血压，脑出血。血常规：RBC:2 .4*10*12,PLT7*10*9,Hb9.0g/dL.既往有高血压，脑出血病史，现患有子痫前期，再生障碍性贫血，孕妇要行急诊剖宫产，再生障碍性贫血的孕妇麻醉从来没有见过，加之患者合并症较多，希望论坛的各位战友能帮帮我！！
请问大家：该例剖宫产麻醉方式的选择和术中注意的事项？言之有物者鲜花相送！！

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首 先共同学习一下再生障碍性贫血。转帖自    放心医苑网
再障的主要临床表现为贫血、出血、发热和感染。由于病情进展的快慢、严重性以及病变广泛程度不同，临床表现也各不相同。我国将再障分为急性型和慢性型两类，两者的临床症状和体征也不相同。

    (1)急性型再障

    急性型再障多见于儿童和青壮年，男性多于女性。起病大多急骤；常以贫血或出血发病，少数以发热发病。发病后病情迅速恶化，病程短。早期症状主要为血小板和粒细胞严重缺乏而引起的出血和感染，严重贫血的症状出现稍迟。出血严重，除皮肤、粘膜出血外，常有内脏出血，如呕吐、便血、尿血、子宫出血、眼底出血及颅内出血，其中颅内出血常常是导致本病死亡的原因。发热及感染严重，体温常在39℃以上，除呼吸道和口腔感染外，也可有肺炎、蜂窝组织炎、皮肤化脓性感染及败血症等。感染与出血可互相影响，感染是本病死亡的另一原因。

    临床检查发现，急性型再障的临床体征表现为贫血面容，睑结膜及甲床苍白。一般无淋巴结及肝脾肿大。无黄疸。

    (2)慢性型再障

    慢性型再障发病率成人多于儿童，男性多于女性。起病多缓慢，常以贫血发病，首先出现的症状常是面色苍白、疲乏、心悸、气急、头晕、头痛等。以发热、出血发病者少见。出血部位较少，程度也轻，常见的出血有皮肤粘膜出血和齿龈出血，女性可有程度不同的子宫出血，很少有内脏出血，感染少见，且较轻。

    临床检查发现，慢性型再障的临床体征表现为贫血面容，睑结膜及甲床苍白，出血有无及轻重随病情而异。肝脾可有轻度肿大。然久病患者心尖区常有收缩期吹风样杂音。

    急性与慢性两种临床类型并非绝对不变，两者是可以互相转化的。急性型再障如治疗得当，有可能病情逐渐减轻，转为慢性型；慢性型再障有时病情加重而转变成急性型。

    再生障碍性贫血并发症除出现感染、内脏出血外，慢性型病例，由于长期贫血，晚期可发生贫血性心脏病。如输血过多，达10000毫升以上者，可发生血色病。

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　血液病与麻醉  


第二军医大学长海医院麻醉科 倪文


　　一、血液病的概念：(concept)
　　血液病即造血系统(hemopoietic system)疾病：是指原发于造血系统以及继发的严重影响造血系统的疾病，常反映在外周血细胞成分的改变。
　　二、血液病的分类：(classification)
　　我们先一起回忆一下内科学上所学过的血液病有哪些（简单介绍）：
　　1. 数量的改变
　　（一）红细胞的疾病
　　（1）贫血：它本身不是一个疾病，而是许多疾病的共同症状。
　　（2）红细胞增多症：真性和继发性红细胞增多症。
　　2. 质的改变：球形红细胞增多症、血红素异常（卟啉病）、血红蛋白病（红细胞酶的缺乏）
　　（二）白细胞疾病
　　1. 数量的改变：感染、炎症、中毒等引起的白细胞增多或减少；粒细胞缺乏等
　　2. 质的改变：白血病
　　（三）出血性疾病
　　1. 血管壁的异常
　　　（1）遗传性出血性毛细血管扩张症
　　　（2）血管性假血友病
　　　（3）过敏性紫癜
　　　（4）其它血管性紫癜
　　2. 血小板异常
　　　（1）数量的改变
　　　　1）特发性血小板减少性紫癜
　　　　2）继发性血小板减少性紫癜：各种原因引起的血小板减少、破坏增多或分布异　　　　　　常。
　　　　3）栓塞性血小板减少性紫癜
　　　　4）出血性血小板增多症
　　　　（2）质的改变：血小板无力症--血小板聚集障碍；释放反应障碍--血小板致密体中缺乏ADP或是ADP含量正常而释放障碍。
　　3. 凝血功能障碍
　　　（1）凝血因子缺乏：血友病、凝血酶原缺乏症
　　　（2）DIC
　　　（3）循环血中抗凝物质过多
　　　（4）淋巴瘤
　　　（5）恶性组织细胞病及其它阻滞细胞增生症
　　三、外科手术病人中常遇到的血液病
　　1. 贫血：急慢性出血性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等。
　　2. 出凝血功能障碍，引起异常渗血，出血性低血压、休克也可发生DIC，严重者导致死亡。
　　3. 血液病并发外科疾病：如急腹症、消化道穿孔等。
　　这三类疾病也是我们今天讲课的重点。

　　第一节 出血凝血异常患者的麻醉

　　一、止血机制和出血性疾病(mechanism of staunch and hemorrhagic diseases)
　　（一）止血、凝血机制
　　1. 人体止血机制的三个因素：血管、血小板、凝血。
　　大血管损伤需急救包扎或手术止血。
　　微血管损伤后，通过血管反应性收缩，使损伤局部血流变慢停滞。
　　血小板靠近血管壁，粘附于血管内膜下胶原纤维表面，释放出二磷酸酰甙（ADP）、5-HT及各种凝血因子，使更多的血小板大量积聚，损伤处血管形成血栓而止血。
　　2. 正常的凝血机制(coagulation)
　　如我们以前所知，凝血作用是一系列凝血因子的连锁性酶的反应，这些因子依一定顺序而激活，产生凝血。
　　凝血过程又分为三个阶段：
　　第一阶段：活性凝血活酶形成期
　　内凝系统：形成血浆凝血活酶 需3-8分钟
　　外凝系统：形成组织凝血活酶 10秒钟内完成
　　第二阶段：凝血酶形成期 需2-5秒钟
　　第三阶段：纤维蛋白形成期 2-5秒钟内完成
　　图示凝血系统及其作用原理（幻灯）(thrombin and prothrombin)
　　图示可用简化方法记忆。 (fibrin and fibrinogen)
　　3. 止血机制三因素间的关系（图示，幻灯）
　　（二）抗凝机制
　　人体内尚有抗凝系统与凝血系统保持动态平衡，从而使血液维持在液体状态。
　　1. 抗凝血活酶物质：分为抗组织凝血活酶和抗血液凝血活酶，还有抗Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子等物质。
　　2. 抗凝血酶物质：指能抑制凝血酶生成或使凝血酶成为非活动性的化合物。
　　3. 肝脏及网状内皮系统：有清除血液中已被激活的凝血酶、第Ⅹ因子、磷脂及部分聚合的纤维蛋白等作用。
　　4. 纤维蛋白溶解系统：是最重要的抗凝系统。正常情况下使纤维蛋白不断形成又不断裂解、清除，以保持动态平衡。
　　（凝血与纤溶间的动态平衡图，幻灯）
　　（三）止血、凝血异常（重点）
　　这一类疾病我们在前言中已经提到过，这里不再赘述。主要从血管、血小板和凝血因子缺乏或异常等三个方面考虑。（血液病的分类，幻灯）
　　从临床角度出发，我们以前在内科学中所学过的关于各类出血性疾病的实验室检查对临床工作很有指导作用，在这里有必要重新提一下：
（出血性疾病的实验室检查，幻灯）
　　近年来体外循环手术、大动脉炎手术以及脏器移植手术的不断增多，要求术中进行抗凝，肝素是唯以选用的抗凝剂。肝素抗凝的个体差异极大，近年来多选用ACT作为监测肝素抗凝效能的指标。
　　ACT（硅藻土激活凝血时间，celite activated clotting time）原理：
　　硅藻土能激活凝血因子，使凝血时间缩短，肝素化后在数分钟内血液亦可凝固。ACT正常值70-130秒，临床研究证明，ACT值达到400秒时体外循环血液中才无纤维蛋白单体产生。在体外循环辅助泵和临床微抗凝的情况下（指用肝素），一般要求ACT在150-200s即可。（具体内容见现代麻醉学636页）

　　二、手术与麻醉对出血的影响（重点）
　　1. 血液pH：
　　酸中毒高碳酸血症时，常见血管扩张、循环迟滞。
　　酸中毒、碱中毒时可使纤维蛋白原转变为纤维蛋白所需的时间明显延长。
　　2. 麻醉的影响：
　　麻醉对凝血功能的影响主要是通过血管扩张作用所引起的，使手术区渗血增多。如常用的吸入和静脉麻醉药大部分都有此作用。
　　有文献报道，某些吸入麻醉药如安氟醚能增加纤溶活性，但对临床有无意义尚有争议。
　　低温麻醉情况下，出血时间延长，使手术区渗血增多。
　　3. 大量输血：
　　库血：Ⅴ、Ⅷ因子、血小板减少
　　枸橼酸钠：可降低毛细血管张力，改变血管壁的通透性。同时，枸橼酸与Ca结合，使血浆游离钙浓度下降，使凝血途径中的钙离子减少，但这一点颇有争议。
大失血中凝血因子丢失多，加上休克组织灌注不足、缺氧、酸中毒等，更增加凝血障碍。
现认为，在大量输血的情况下出现的出血倾向与血小板密切相关。7万/ml即出现出血倾向，小于5万/ml即可发生出血。
　　4. DIC：
　　　主要是纤溶活性异常所引起。
　　　早期表现为纤溶受抑制，使凝血物质消耗过多，可用促纤溶药，如尿激酶、链激酶等。
　　后期为继发纤溶，可用抗纤溶药，如纤溶酶抑制剂6-氨基己酸（EACA）、对羧基苄胺（PAMBA）、止血芳酸等。
　　凝血因子缺乏可补充新鲜血小板、冷沉淀物、新鲜冻血浆等。
　　5. 肝损害：
　　凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅻ、ⅫⅠ均在肝脏内合成。严重肝功能障碍时可能导致凝血障碍。
　　这类患者手术应备新鲜血、新鲜冻血浆、或冷沉淀物等，补充VitK、EACA等。
　　6. 原发纤维蛋白溶解：
　　见于严重创伤和外科手术时，尤以肺、胰腺和前列腺手术时多见。因大量组织激活因子进入循环，使纤溶酶原转变为纤溶酶以致发生纤溶。
（常见手术激活纤溶系统，幻灯）
　　7. 先天性凝血因子缺乏：
　　临床中以血友病甲多见。此为一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾患。Ⅷ因子缺乏。表现为渗血、出血。
　　治疗主要靠替代疗法。

　　三、病情估计与麻醉前准备
　　（一）血液病麻醉的特点：
　　1. 对麻醉药的耐受性很差：
　　血液病常表现为贫血、出血、感染，继发心脑肺肾等重要脏器病变。
　　长期卧床、服用激素或放、化疗等使患者的抵抗力明显下降。
　　处理特点：选用影响最小的麻醉方法，控制麻醉剂量、浓度、麻醉深度。
　　2. 贫血患者携氧能力降低：
　　正常1gHb携氧1.36毫升。贫血时较少发生紫绀。常影响对患者缺氧的判断。
　　慢性贫血伴有心脏扩大、心衰患者，不能耐受快速输血。
　　处理要点：术前纠正贫血、术中充分供氧。
　　3. 凝血功能障碍患者麻醉操作时易出血：
　　操作要谨慎小心，避免出血；选用合适的麻醉方法。
　　（二）麻醉前准备：
　　出凝血功能障碍患者的麻醉前准备应在详细了解病史、明确诊断的基础上进行。内容虽然较复杂，但处理的原则基本是一致的。
　　1. 病情评估：
　　1）详细了解病史，作必要的物理和化学检查。
　　患者有无自发性或损伤性出血史、接受过何种药物治疗、效果如何等情况的了解对麻醉方法及药物的选择有很大的指导作用。
　　2）根据出凝血功能障碍的三要素（血管、血小板或凝血因子），结合患者的临床表现和实验室检查，明确患者的发病机理。
　　3）判断患者出凝血障碍的严重程度以及发病的缓急、全身状态等以估计麻醉方法和药物可能带来的影响。
　　4）如有贫血，应明确其病因和严重程度。
　　2. 麻醉前治疗：
　　血液病的麻醉治疗原则同内科学原则一样，分为对症和病因治疗。
　　治疗的目的在于尽可能纠正出凝血功能障碍，增加手术麻醉的耐受性和安全性。
　　辅助治疗可根据不同的病情给予肌苷、辅酶A、维生素B4、叶酸等，以提高骨髓造血功能。
　　对非急症手术，可于手术前两周给强的松龙40-60mg/d，以减轻和预防出血。
　　特别值得指出的是：对严重出血倾向的急症患者，输注血小板有指征，但应限量，以防止血小板抗原的产生。
　　3. 麻醉前用药：
　　对一般情况尚可的患者，麻醉前可按常规给药。全身情况衰竭、出血情况严重或有脑出血征的患者应避免使用吗啡类麻醉性镇痛药。
　　安定10-15mg口服或苯巴比妥钠0.1-0.2g麻醉前30分钟用。

　　四、麻醉选择（重点）
　　（一）麻醉方法的选择
　　选择的总的原则是要尽量减轻损伤、避免出血。对有出凝血障碍的患者，各种麻醉方法都各有利弊。局部麻醉、硬膜外麻醉和腰麻的有引起穿刺部位出血的可能，但气管插管麻醉又有引起口腔、气管粘膜损伤的危险。方法选择要受到麻醉科设备的限制以及麻醉人员技术水平的限制等。
　　1. 有出凝血障碍患者，不宜选用局部浸润和神经阻滞麻醉。
　　2. 椎管内麻醉：
　　选择上较有争议。有的认为易引起组织损伤或局部血肿。但临床实践证明，经过充分的术前准备的患者，如出血倾向或凝血因子缺乏已纠正时，仍可慎重考虑。血小板小于20000/ml时禁用。
　　有一组病例报道，847名用肝素治疗，维持其凝血时间我正常的两倍，在腰麻和硬膜外麻醉下1小时内未发生一例有明显的血肿形成。另一组口服抗凝药的950例患者行区域阻滞1000人次，亦未发生问题。现在一般的观点认为，在PT和KPTT不大于正常值的1.5倍情况下，可慎重选用椎管麻醉。
　　操作时应选用适当的穿刺针和导管，避免反复穿刺引起损伤和血肿。
　　3. 气管插管全麻：
　　对全麻，尤其是急诊手术没有绝对的禁忌，但一般均要求尽可能的做好术前准备。
　　气管插管时要注意对口咽部粘膜的保护，避免使用暴力和反复试插，以免造成粘膜出血阻塞气道。气管导管宜选用高容量低压套囊的导管。
慎用鼻插管，吸痰时也应小心。
　　4. 血友病患者的麻醉：（hemophilia）
　　麻醉选择有一定的困难。除非在十分必要的情况下，此类患者禁忌一切手术。
有人报道，局部麻醉时穿刺部位形成巨大血肿。椎管麻醉也易引起出血。所以局部或阻滞麻醉对此类患者应属绝对禁忌，尤以深部阻滞的后果更为显著。还是以快速诱导气管内麻醉为宜。
　　无论施行何种手术，必须经过抗血友病血浆的准备，否则，一但出血将难以控制。抗血友病血浆的有效成分为抗血友病球蛋白，注入后半衰期很短，手术应立即进行。所有的操作也应力求简单。
　　应避免鼻插管和气管切开，以防大出血。
　　（二）麻醉药选择：
　　前面已经提到，对出凝血功能障碍的患者，麻醉的主要影响是使血管床扩张，血压下降以及局部渗血增加，即对出凝血功能的影响是非特异性的。因此，对这类患者来讲，使用绝大多数麻醉都不存在绝对的禁忌。
　　但这类患者由于全身情况较差以及脏器功能的改变，使其对麻醉药物的耐受性下降。伴有贫血低血容量时，由于血浆假性胆碱酯酶减少，使许多药物的血浆结合率下降，药物清除半衰期延长，易引起麻醉过量。所以要根据不同药物的特点，适当减量。如普鲁卡因、硫喷妥钠、琥珀胆碱等。
　　下列几种药物可能要引起注意：（幻灯）
　　1. 氟哌啶有白细胞减少、粒细胞缺乏的报道。
　　2. 吩噻嗪类对血液病患者的降压作用较正常人明显。
　　3. 硬膜外阻滞可能会使患者的纤溶活性升高。
　　4. 大剂量芬太尼可降低纤溶活性。
　　（三）激素的应用：
　　长期严重贫血患者手术麻醉时易产生肾上腺功能不全，围手术期补充皮质激素可防止肾上腺功能不全及麻醉药的变态反应，以增加麻醉的耐受性和安全性。
血小板减少性紫癜用肾上腺皮质激素后可改善毛细血管机能状态，使毛细血管脆性改善，出血倾向好转。并可抑制血小板抗体的生成，减少毛细血管通透性，可提高手术麻醉的安全性。
　　五、常用止血药和血液制剂
　　（一）常用的止血药物：
　　1. 安络血：可增强毛细血管对损伤的抵抗力，降低毛细血管的通透性和增进断裂的毛细血管断端的回缩能力。
　　2. 维生素K：
　　主要功能：参与肝内合称凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。当维生素K缺乏时，肝内仅能合成 这四种凝血因子的无凝血活性的前体多肽。
　　因维生素K在食物中分布很广，且肠道的大肠杆菌能合成维生素K，一般不会发生缺乏症。临床上有滥用的现象。
　　围手术期常用维生素K1，其为脂溶性，静脉用时速度宜缓慢，否则易引起血压下降。
对缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶的患者可诱发溶血性贫血。
　　3. 止血敏：
　　能促进血小板增多，增强血小板凝集及粘合力，加速凝血酶原激活物的形成，缩短凝血时间。同时还能增强毛细血管壁的抵抗力，降低毛细血管的通透性。
静注1小时达到作用高峰，维持4-6小时。
　　4. 抗纤溶药：6-氨基己酸（EACA）、对羧基苄胺（止血芳酸，PAMPBA）、凝血酸等。
　　此类药物具有抑制纤维蛋白溶解作用。
　　5. 凝血酶：
　　为人血浆中提取而得的凝血酶粉剂。
　　常用于术中局部毛细血管出血。大血管应用无效。禁用静脉注射或肌肉注射。
　　6. 硫酸鱼精蛋白：
　　为低分子的蛋白质，含大量的精氨酸，带强碱性，在体内能与带强酸性的肝素结合，使其失去抗凝血能力。
　　1.0mg鱼精蛋白能中和100u肝素。
　　一次用量不应超过50mg，缓慢注射。
　　（二）常用的血液制剂：
　　1. 浓缩血小板：
　　在室温下保存，应在采集后三人日内应用。冰箱保存反而缩短其生存期。
　　适应症：血小板计数减少和功能异常。
　　在DIC和免疫性血小板减少性紫癜时应用无太大的价值。
　　注意：反复应用可能产生血小板抗原。
　　血小板半衰期为8-10天。
　　2. 新鲜冻血浆：（fresh frozen plasma,FFP）
　　含全血中的所有凝血因子。
　　用于患者又需要纠正凝血因子，且增加血容量又无影响时。
　　大量输血时，输入浓缩红细胞和FFP比输陈旧库血好。
　　输注时也不必进行较差配血。
　　3. 纤维蛋白原（fibronogen）：
　　应用指征：低纤维蛋白原血症，在大量输血和DIC，特别是产科意外出血时应用。
　　较差传播肝炎的危险性较大。
　　4. 冷沉淀物（cryoprecipilate）：
　　由15毫升冰冻血浆组成。含Ⅷ因子100单位、纤维蛋白原250毫克、Ⅶ因子、Von 　Willebrans因子和纤维结合素。
　　用于治疗上述因子的缺乏。

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血小板数虽然不是低的很多，但是血小板功能呢？凝血因子情况呢？况且病人有过脑出血，再障肯定是一个促发因素，查全血完全正常的孕妇，术中还难免渗血严重，扎椎管内的不确定性风险太多了。还是全麻好一些。不过插管过程中尽量避免刺激血压过高，拔管避免浅麻醉拔管。

回忆

常规情况下，应该首先请血液内科的医生会下诊，评估一下手术耐受程度，提供血液治疗方面的指导。
患者现在的主要问题是：凝血功能障碍，贫血，高血压，脑出血。对手术和麻醉风险都很大。
麻醉方式选择不宜用椎管内麻醉，因为凝血功能障碍，还有容易术后感染。所以选择全麻。可以考虑用喉罩。插管容易损伤气道粘膜，引起出血不止。插喉罩的时候也应该小心。贫血的患者对麻醉的耐受降低，麻醉药的量应该减少。产科的患者还应该按照饱胃对待，对于气道的评估也不能忽视。
问题的处理：1、凝血功能障碍，以及贫血。在术前及术中都应该输注血小板，血浆和红细胞。血小板以病人能够耐受的最快的速度输入。该患者凝血功能对麻醉和手术的挑战都是很大的。
   2、高血压，子痫。术前患者血压是多少？对先兆子痫的患者唯一的确切的治疗就是将胎盘娩出。通常24-48小时症状缓解。血压控制在160/110以下，以防止并发症的发生，尤其是脑出血、脑病、心肌缺血和心衰。药物确定有效的有硝苯地平，拉贝洛尔。对快速控制恶性高血压可用拉贝洛尔5-10mg,或者肼屈嗪5mg静脉注射。子痫的患者液体量的管理要注意。根据尿量。发生惊厥是还要考虑使用镁剂。使用镁剂之后，非去极化肌松药的作用时间延长，这点注意。
  3、患者是产科患者，子痫前期。镇痛药的使用不能用NSAID类的药，患者肾功损害，除非在尿蛋白消失后方可使用，术后镇痛时要注意。对阿片类的药物都可以通过胎盘，引起胎儿呼吸抑制，但是短期小剂量使用没有问题，但是还是不推荐使用。考虑用曲马多和哌替啶。让外科医生打点局麻，可以减少镇痛药的使用。对于丙泊酚的使用，说明书强调不用于产科。自己斟酌吧。
最后，做好大出血和各种紧急情况的处理的准备吧。这个患者挺闹心。呵呵

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再生障碍性贫血，全血细胞均减少伴有凝血功能异常，考虑到还伴有子痫前期、高血压、脑出血，有颅内压增高故椎管内麻醉禁忌，气管插管全麻为最佳选择。手术麻醉前适量输新鲜全血，激素应用+VC，气管插管轻柔避免气管粘膜损伤岀血，另外要控制好插管应激、稳定好血压避免脑出血加重。这样的病人血液科会诊是必要的。

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做好术前准备工作，全麻安全系数比较高，做好新生儿抢救工作，请内科会诊，责任分担

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我认为全麻插管是最安全的选择，因为一开始就控制了气管安全，以后有什么并发症,都较易处理。
原则上有几点要考虑：
1。血小板数量太低，不够安全做腰麻或硬外。甚至不足以进行手术。剖宫产手术至少得有100X10*9血小板。所以必须在术前输入血小板，和准备全血,血浆,血小板才开始手术。有新鲜全血最好。
2。当然我们必须预先确定插管的难易。（mallampati ）。必须记得由于是子痫前期，气管会有浮肿，可能增加插管的困难，须准备小一号和小半号管。我会用 静脉注射 Thiopentone + Scoline 诱导和插管，最好有有经验的同事帮忙做cricoid pressure。诱导时应从容，避免血压升高（ 可用些控制血压的药），以免脑出血。
3。术中须作准备随时面对大出血。妇产科医生也须随时考虑做子宫切除手术来止血。
4。另一需要准备面对的是大量输血产生的问题，如保持体温，血钙补充（如血库是用citrate anticoagulant），过量输液，对血浆产生过敏等。
5。一般上子痫前期病人虽然浮肿，但血管内液含量其实是低，所以需要注意补充输液。
6。血蛋白也会低。尽可能用胶体液和血浆或plasma来补充。
7。术后监测很重要，因为子痫前期和低血小板会有可能有术后出血或痫癫。血小板应维持在100X10*9左右。