急诊低体重新生儿消化道穿孔麻醉一例

woaiweiyi

急诊低体重新生儿消化道穿孔麻醉一例

患儿，出生后一天，体重1、66kg，诊断为:消化道穿孔，肠扭转、肠坏死？手术：剖腹探查，肠切除肠吻合术。患者主诉：早产，出生后10分钟。患儿孕33W,因胎膜早破65h行剖宫产手术取出，Apgar1分钟评分10分，5分钟评分10分，入新生2病房，术前化验检查：PH：7、472，PCO2 31、0mmHg，PO2 62.0 mmHg.Hb：116g/l，Hct：36、1%Na：132、3mmo l/L ，O2Hb：95、1%，COHb：2%，MetHb：1、2%,，K 5、48 mmol/L Ca 0、93 mmol/L,GLu：3、1 mmol/L，LAC：2、7 mmol/L，BE：－0、8，BE（act）：－0、2 ，BE（ecf）：－1、5，BB:45、8 mmol/L,BiLi：212 umol/L，H+：34、3 nmol/L，AaDO2：48、8，CtO2：15、6vol%，P50:16、2 mmHg

急诊入室，患儿入睡状，已行胃肠减压，安静，触摸反应差，无啼哭，腹部膨隆，隐约可见暗黑色条纹，怀疑是出血积聚，入室后给予新生儿辐射保温台和电热毯保温，并用医用衬垫保护患儿头部，双臂，下肢，心电监护用新生儿专用电极片，新生儿小脚丫用医用衬垫护脚后用成人血氧饱和度夹子夹住监测血氧，新生儿血压监测未出（我们最后也没有测出，是我们监护仪和袖带的问题），监护仪显示血压90/42mmHg（猜的），心率136次/分，呼吸36次/分，血氧饱和度：98%常规交代病情后行小儿七氟醚全凭吸入诱，5分钟左右行气管插管，用小儿弯喉镜片成功挑起会厌，刚刚可以看到声门边缘，凭我的估测成功插入不带套囊的3#气管导管，刻度10cm，手控呼吸听诊双肺，无呼吸音，连续捏了有6-7次，期间血氧饱和度降至92%--90%还是没有，这时我心里也没谱了，但是我确信气管是进入气管导管的，此时带教老师听了一下，说气管进深了，成单肺通气了，于是边听诊边退管，到8cm左右时可闻及双肺呼吸音，固定气管导管，吸入纯氧2L/分，估计当时带教老师怀疑新生儿有肠梗阻吧，没有吸入笑气，我们的FabiusTiro麻醉机又没有空气气源，只好吸入纯氧，我知道，新生儿长时间吸入纯氧不好，指南中也明确指出，哎，没办法啊，麻醉维持选择压力通气模式，压力14-16cmH2O，通气频率：34次/分，气体监护仪监测呼气末CO2为30，带教说我们的气体监护仪数值不太准，得比血气分析的低8-10mm mmHg，暂且听带教老师的吧，MAC值为1、6，约全血50ml，术中探查见肠道扭转坏死，结肠距回盲部末端10cm处坏死，末端回肠2cm及升结肠肠管缩小，新生儿肠管约留有40cm，据说很有可能导致新生儿短肠综合症，手术过程麻醉平稳，没有出现脱管和低氧血症，新生儿心率一直维持在126-140次/分，前一个小时纯氧吸入，肠扭转解除后改为氧气笑气各1L/min吸入，七氟醚开到2%-2.5%，MAC值维持在1、5。手术时间2h40分钟，麻醉时间3小时，出血约为40ml，输入生理盐水50ml，全血50ml，新生儿尿量20ml。最后带管送新生儿抢救室。抢救室患者生命体征平稳，为心率140次/分，呼吸34次/分，血氧饱和度：98%

低体重新生儿麻醉的处理比较少，今天带教老师完全放手，让我一个人来做，倍感鼓舞，对于新生儿我们一般主张用新生儿直喉镜片挑起会厌暴露声门行气管插管，今天做新生儿麻醉时特别紧张，以至于拿新生儿弯喉镜片挑起新生儿会厌，不过在我的努力和摸索之下，最后还是成功了。

对于低体重新生儿麻醉管理接触甚少，今天所补的液体和呼吸参数的调整都是按经验来估量的，这个新生儿体重太小了，放在手术台上就像一个大老鼠，动脉穿刺置管测血气我都没敢去操作，手生不能拿这么小的新生儿练手啊。

最后不得不说一下亲情啊，这个新生儿按台上医生和护士的话，放弃吧，手术后花钱是个无底洞啊，再说新生儿肠管短，确诊短肠综合症，以后生存还是个问题呢，怎么说呢，医院能治，但是家里得有钱去填这个无底洞啊，送新生儿去儿抢的时候，新生儿一家儿哭成个泪人，哎，优胜劣汰，自然选择得有决心才能做出决断啊！

今天的帖子发出来只想与大家分享！也希望在此方面有经验的战友提出宝贵意见！

小儿麻醉(崔晓光)_哈医大《临床麻醉学》精品课件.ppt (1.55 MB, 下载次数: 133)

2010-9-19 20:28 上传

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天使微笑

你们带教胆子也太大了,这么小的病人完全放手

woaiweiyi

刚才看了一则报道，感觉我接手的这个新生儿和报道的有一拼！
                                   体重仅1.5公斤患肠穿孔 "袖珍婴儿"闯过鬼门关
                       2008-12-05 07:56:56  来源：四川在线-天府早报
      早产一个月，体重仅1.5公斤，全身器官发育不全，而且出生不到一周就面临新生儿肠穿孔威胁——死亡率高达90%，昨（4）日，这个"袖珍早产婴儿"在华西医院儿外科抢救成功。这个还不满一个月的男孩，九死一生从"鬼门关"回到了亲人身边。他的主管医生蒋欣不无自豪地告诉记者："这个极低体重的婴儿能够在新生儿肠穿孔下存活下来，极其罕见！"

　　"袖珍娃"大腿拇指粗

　　11月21日，"袖珍婴儿"提前一个月从母亲肚里来到人世，出生时仅重1.5公斤。脑袋只有成人拳头大小;大腿只有成人的拇指粗细;最小号的尿不湿也能把他大半个身子裹起来。

　　这还不是最糟糕的，他刚一落地，就出现了新生儿窒息、新生儿肺炎。11月27日晚7时30分，"袖珍婴儿"被紧急转送华西医院儿外科抢救。这时，孩子已呼吸微弱、全身脱水、肚子鼓得跟小气球一样晶亮晶亮。爷爷、奶奶和父母寸步不离地守在孩子身边。然而，经主管医生蒋欣检查，娃娃得的是新生儿肠穿孔，这种疾病的死亡率高达90%以上！

　　"排宿便"孩子脱离危险

　　蒋欣决定当晚做紧急手术抢救孩子。可是，孩子全身脱水，护士抽血抽不出来，输液输不进去，最小的麻醉用气管才勉强能够插进孩子的气管……一番周折之后才把术前准备做好，蒋欣立即开始急诊手术抢救。打开腹腔探查，发现"袖珍婴儿"回盲部有个0.5cm的穿孔，还伴有胎粪性腹膜炎。

　　蒋欣给他修补好"漏洞"，又把他肚里积存的"宿便"改道从肚子上"排"出来，一个小时后，手术顺利结束。"袖珍婴儿"术后住进恒温婴儿孵箱，医生护士24小时严密监控着他，不断给他生命支持。经过一周的奋战，昨日，"袖珍婴儿"终于开始正常进食，而且正常排出大便，医生宣布"抢救成功，脱离生命危险"。

　　昨日下午，在儿外科监护室，记者见到了这个"九死一生"的"袖珍婴儿"，他正在咧嘴大哭，哭声还很是洪亮，好像在昭告周围的人："我又回到这个世界！"看着脸色红润的孩子，蒋欣说，半年之后，"袖珍婴儿"还要接受一次手术，这次手术将恢复他的正常解便。 早报记者杨丹

静默

一般的综合医院这种新生儿麻醉确实少见，值得学习借鉴。还没做过一岁以下的婴幼儿麻醉呢，有病例了再发上来共同分享、学习！谢谢楼主！

woaiweiyi

回复 2# 天使微笑
不放手永远不会做啊，放手不等于不加以指导，当然机会也得积极去争取。
这个手术补液相对来说个人觉得有点多了，估计回到儿抢后会给速尿。

醉豫

对危重新生儿的救治没经历过。二级医院没有条件

woaiweiyi

这个患儿七氟烷诱导过程有一小插曲，我们科室的常规做法一般是肩部垫枕，先七氟烷预冲管路，然后氧气开3L/min，笑气开3L/min，新生儿可以给予的气流量小点，七氟烷开6%，一口气把新生儿熏过去，此例小儿预先下胃肠减压管，肠扭转（肠梗阻），但是诱导的时候我仍旧开了笑气，两分钟作用的时候患儿血氧从100%逐渐下降90%----80%----70%，最低到60%，刚开始下降的时候我还以为是血氧饱和度没有夹好，当确诊的时候发现小儿呼吸胸腹部无起伏运动，才考虑给予的吸入浓度可能大了，抑制新生儿呼吸了，于是手控辅助呼吸，还好，新生儿血氧下降的快，升的也快，3-5分钟左右行气管插管时见小儿舌头软趴趴的贴在上腭，无法置入喉镜片，赶紧用手指把舌头扒开，行气管插管，没有给予利多卡因表面麻醉，新生儿插管期间无体动，心率变化不大，插管后又出现单肺通气，血氧下降，最终通过调整才成功，所以，新生儿气管插管要慎重啊。

zhanglili

术中如果能做血气知道输血输液的话就更理想了！

sfw007

无论以后能不能用上先学习了，谢谢分享，亲情的东西说的有点沉重但是又温暖。
希望那个孩子以后的生活越来越好吧

wizard0000

7楼的   新生儿是不能用笑气的 :)

bbllok123

新生儿，尤其是这种发育不全的低体重新生儿麻醉的确是个非常大的挑战！