[原创]神经阻滞在下肢手术中的应用

无情小麻仙

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无情小麻仙

在这里还想向各位大虾请教：
1.为什么说膝关节手术的麻醉不好打？我们科室先做连硬，后来说效果不好，改腰硬。但有次北京的骨科教授来做膝关节置换，直接要求我们上全麻，理由是半麻不够。真的不够吗，为什么，应该怎样做才可满足膝关节的手术要求。我这次看书，看到一句话，说隐神经髌上支汇入髌丛。。。什么是髌丛啊。我再查书也查不到了，真是惊鸿一瞥。。。这个髌丛是膝关节手术麻醉的难点所在么？
2.前列腺汽化电切和膀胱肿瘤电切，常常会看到病人的腿突然一弹，曰闭孔神经反射。泌外医生说这样很危险，手术会做穿。我们加大局麻药浓度，没用，改腰硬，还是不能绝对避免。泌外问，是否可以打闭孔神经阻滞。我想问，这个确实是闭孔的原因么？即使做了阻滞，那么大的局部电流刺激，我要什么样浓度的局麻药才能完全阻滞？可能完全阻滞么？我们的阻滞是无痛，可以切割，但是高强度的电流刺激神经引发肌肉运动是否超出了我们的阻滞范畴，我们该如何解决这个问题。难道全麻？全麻如果不能用大量的肌松，我看也不能保证没有这样的反射。。。。

华西小卒

非常感谢无情小麻仙老师的精彩课件，内容较多，得慢慢消化。华西的神经阻滞应用不是很广泛，很多时候为图省事都直接上全麻了，作为一项基本技术，实在很有必要掌握。
    神经阻滞走过了从盲探-神经刺激仪-超声定位的过程，无论哪种对解剖的掌握都很重要，希望各位老师多多介绍些下肢神经阻滞的临床经验！我做的神经阻滞很少，谈不上什么心得，特将华西刘慧老师关于神经阻滞的新进展： 超声引导下的神经阻滞上传供大家参考，这个课件详细介绍了各种神经阻滞的超声定位方法，。
　　再次感谢无情小麻仙老师的辛勤劳动，期待看到更多您的精彩文章。:handshake

蓝色情缘

下肢神经阻滞现在在很多医院做的都很少，这其中有客观的原因，好多医院为了增加收入，喜欢撇开这种经济实用安全的技术而应用全麻、硬膜外、腰麻、腰硬联合......长期以来，精通这项技术的医生越来越少，而年轻医生耳濡目染，有的很少能专门学习这项技术（还有一个就是兴趣的原因），以至于好多地方甚至失传，这不能不说是我们的悲哀。
当然，传统的神经阻滞毕竟有它本身的缺陷，正如刘慧老师课件中所提，传统定位没有客观指标，成功率相对低，效果难以保证。在我的实际工作中曾经遇到过，按照常规定位、常规穿刺手法去打，结果还是不理想，不得不遗憾地告诉病人改麻醉。
神经刺激和超声定位能够很大程度的弥补传统方法的缺陷，但是能买这种设备的医院不是很重视这项技术，想重视的医院又买不起设备，在我们基层，很多病人经济都是很紧张，如果能熟练掌握这项技术，又能有相关设备支持，那么不仅经济问题能解决，麻醉风险也能够大幅度的降低。
感谢楼主的无私分享，你的极品课件我会好好拜读，之后再来吹吹读书心得:)

氟马西尼

疼痛科的周围神经阻滞比较多，这样也便于诊断
腰硬联合麻醉足够了，但不便于搬动体位和消毒，全麻麻我觉得有脂肪栓塞跟骨水泥反映的话我们很被动，但病人如果死在手术室外科室不会管的
髌丛没听说过，上知网查查麻
前列腺我们都是用腰硬，九十以上用骶麻，我觉得腰硬效果很好呀，从来没发生过闭孔反射，道是用硬膜外会出现，但我不敢确定，因为有时候病人不是疼是睡不住了（我们医院手术慢，我对老年人尽量不用辅助药）

liuliu87

1.为什么说膝关节手术的麻醉不好打？

没有这个感觉，有这个说法吗？我们做关节镜，全膝置换等采用腰硬麻醉，没遇到过效果不好的情况

2.前列腺汽化电切和膀胱肿瘤电切，常常会看到病人的腿突然一弹，曰闭孔神经反射。

闭孔神经来源于脊髓L2～3，向下通过盆腔与膀胱侧壁浆膜面紧贴相连，后入闭孔，支配着骨盆、膀胱、大腿内侧区域。当受到电流刺激时，冲动不能传到中枢，仅传向所支配的大腿内收肌群，使之出现不随意收缩。膀胱颈部3点、9点位置的前列腺组织与闭孔神经的分支靠得最近，所以，电气化该部位的前列腺组织并接近包膜时最易发生闭孔神经反射。

个人感觉主要要靠术者的手术技巧预防，麻醉能做的工作有限，椎麻不能避免反射的发生，跟手术设备关系密切，现在我们这用等离子电切系统，不贴负极板，采用生理盐水作冲洗，似乎还没遇到过有闭孔反射的病例。以前工作过的地方采用激光切前列腺，我做过的患者也没遇到过闭孔反射的病例。




看了楼主的课件，长知识，遗憾的工作中没有机会应用，我们的神经刺激器一直在睡觉，还将继续睡下去。
课件太大了，其实完全可以把图片压缩一下，设置为web显示模式即可，52M压缩完变8M。

无情小麻仙

虚心求教怎么压缩啊，我没做过，还有我看书说全麻下都未必能抑制闭孔反射。我们医院这么多的闭孔，到底是我们麻醉的不够还是外科根本不考虑如何避免？我翻阅的资料说神经对高频电流反应不大，但对低频电流有反应，闭孔的反射其实是电刀输出的电流不够纯。

无情小麻仙

还有啊，我的课件有个严重的缺陷。我后来才发现，我机械的按皮神经的分布选择麻醉是不对的，同样是大腿外侧，皮神经是股外侧皮神经，其下的肌肉是股四头肌，由股神经支配，股骨干也是由股神经支配。可能我课件里的总结在大多数的情况下适合，但是有些时候也会有出入，考虑的东西应该更多更深入一些。这个在上肢更为明显。这也就是为什么臂丛麻醉时，针刺皮肤无痛，可是手术进去了还是痛的原因吧。

liuliu87

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jinzifu

作为学习来说是很不错的资料。但作为麻醉，作用不大。椎管内麻醉疗效贴切操作还简单

yabg183

对于下肢神经阻滞，我谈谈个人体会，由于平时做的相对多些，我们这里膝关节镜几乎上的都是神经阻滞（腰丛加坐骨神经）效果挺好，还有膝关节置换，大腿中下部的截肢都可以满足。神经阻滞的有两个最大的问题：第一，就怕效果不确切，如果遇到效果差一点的，我们可以选择在术中符合一下，静脉加点镇静镇痛 吸氧，万一呼吸道不好控制就放个喉罩，还有一种选择就是再给打个单纯的腰麻 第二个问题就是小心局麻药的中毒，一般来讲我习惯麻醉前给点适量的镇静镇痛，要备一只力月西或异丙酚在旁边，万一中毒首先是镇静，吸氧，维持循环稳定，呼吸道通畅，我们科里备的有局麻药中毒的解救药脂肪乳，随时可以拿
还有就是关于闭孔神经的阻滞问题，比如外科医生切膀胱肿瘤的过程中遇到闭孔神经阻滞不全的情况很容易使膀胱穿孔，一般来说用神经刺激器找到鼻孔神经推0.4%的罗哌卡因8—10ML即可以取得满意的效果

yabg183

最近在关注股骨颈骨折病人在行经皮股骨颈螺钉内固定术中运用神经阻滞的麻醉，老是觉得效果差一点，但是每次都还是把手术给做下来了，绝大多数病人都在叫，只有辅助给予少量镇静镇痛药了，因为这类病人多半都是七八十岁的老年人，我做个一个最大103岁的老年人，效果也是好像差一点 这个手术很小，但对于老年高龄病人来说可是救命的手术 有这方面经验的同事不妨多指点指点

sefanhua

不错，我们可以交流一下。