人卫本科教材《麻醉学（第3版）》学习笔记（更新完毕）

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第二十三章 危重患者营养支持

危重患者营养支持的主要目的是供给细胞代谢需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能和增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。因原发疾病特点和高代谢状态，重症患者是营养不良的高危人群，其“自噬代谢”使脂肪和瘦体组织（肌肉）大量丟失，并使免疫功能下降，从而易发生感染等并发症。营养不良在病情危重时常常被忽视或治疗不足，并与住院时间延长和死亡率增加明显相关。

第一节 基本营养素

正常人每日必须从食物中摄取足够的营养物质，以保证机体的生长和发育、补充代谢的消耗以及增强抗病能力和延长寿命。食物中所含能被人体消化、吸收，并具有一定生理功能的成分称为营养素。

一、能量与营养素

正常饮食中应包括蛋白质、糖类、脂肪、维生素、矿物质、微量元素和水七种营养素。糖类（碳水化合物）和脂肪主要提供热源，蛋白质主要提供氮源。正常成人在基础情况下需要消耗的热量约为25~35kcal/(kg·d)；随着体力活动强度的加大，所需要的热量也相应增加。

机体的能量储备包括糖原、蛋自质及脂肪。其巾1g糖类（主要是葡萄糖）可提供4kcal（1kcal=4.2kJ）的热量，1g脂肪可提供9kcal热量，1g蛋白质可提供4kcal热量。成人体内储备的糖原量很少，共约300g，仅能储备的热量约为1200kcal，只够消耗12小时。脂肪是能量的主要来源，成年人体内总储量约15kg。蛋白质在体内无储备，均为各组织器官的组成成分，在某些病理情况下（饥饿或应激状态下）可作为能源被消耗而造成组织器官功能受损。糖类、脂肪和蛋白质代谢后提供的热量各占总热量的百分率分别为45%~55%、35%~45%和10%~15%。

1、蛋白质：蛋白质不作为能量供应物质，其功能包括：维持、修补和更新机体组织，合成各种生物活性物质（如酶和激素）以及构成抗体等。提供热量对于蛋白质合成极为重要，只有热量充分保证，才会有正常的蛋白质合成。正常机体的蛋白质需要量为0.8~1.0g/(kg•d)，相当于氮量0.15g/(kg·d)（蛋白质量=6.25x氮量）。应激、创伤时蛋白质需要量増加，可达1.2~1.5g/(kg·d)。在营养支持时，为达到最佳节氮效应，非蛋白质能量（kcal）/氮（g）的比值（NPC:N）建议应为130:1（100:1~150:1）。

氨基酸是蛋白质的基本单位，可分为必需氨基酸（EAA）和非必需氨基酸（NEAA）两类。EAA指8种人体不能合成，必须从食物中直接获得的氨基酸，它们是亮氨酸、异亮氨酸、苯丙氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、缬氨酸与色氨酸。有一些非必需氨基酸在体内的合成率很低，当机体需要量增加时需体外补充，称为条件必需氨基酸，例如精氨酸、谷氨酰胺（Gln）、组氨酸及半胱氨酸等。Gln有降低高分解代谢、促进蛋白质合成、提高机体免疫功能、保护肠黏膜屏障、加快创面愈合等多种功效。在创伤等应激状态下很容易发生Gln缺乏，导致小肠和胰腺萎缩、肠黏膜屏障功能减退及细菌移位等。

2、糖类：葡萄糖是机体可直接利用的主要能量物质。除能提供热量和节省蛋白质外，它与磷酸、碱基组成的核糖核酸和脱氧核糖核酸是构成细胞质和细胞核的重要成分。而糖类和蛋白质结合生成的糖蛋白是构成软骨、骨骼和角膜的组成部分。肝糖原的大量合成能增强肝细胞的再生，促进肝脏的代谢和解毒作用。经过消化作用，多糖与双糖最终都以单糖形式被吸收，所有单糖在肝脏转化为葡萄糖，主要用于提供能量，也合成糖原储备在肝脏和肌肉。一部分单糖、多糖及其衍生物不能直接被人体消化酶分解并吸收，这类糖类又称膳食纤维。膳食纤维经结肠内细菌发酵作用，可产生短链脂肪酸。膳食纤维可促进结肠对水和电解质的重吸收；维持正常的肠道功能，预防腹泻和便秘；并可增加粪便重量，改善便质。健康成人每日宜摄入纤维30g。在配制肠内营养时，膳食纤维是有益的添加成分。

3、脂肪：食物中的脂肪大多为甘油三酯形式。脂肪消化吸收后，一部分提供热量而消耗，另一部分以脂肪形式储存于皮下、腹腔、肌肉间隙和肾脏周围等，不仅起到构成机体组织的作用，还可维持体温，保护脏器；还有少数则以磷脂形式储存于肝细胞中。每日脂肪的供应量不能太多，正常成人每日脂肪总量不应超过40~50g，必需脂肪酸不低于总能量的3%，理想的亚油酸:亚麻酸约为5:1。摄入的脂肪除供应每日总热量的30%~35%外，其中的磷脂及胆固醇是神经组织的组成部分，还可促进一些脂溶性维生素（A、D、E、K）的吸收与利用。

4、维生素：维生素（Vit）是人体正常代谢必需的有机物质，多数不能由体内合成。维生素可分为脂溶性维生素和水溶性维生素，前者包括维生素A、D、E和K，后者包括维生素C、B1、B2、B6、B12、H、烟酸、叶酸和泛酸等。极少量维生素即可满足人体需要，其主要来源是新鲜的蔬菜、水果。长期禁食的患者需静脉补充一定量的维生素。

5、矿物质与微量元素：矿物质与微量元素主要包括钠、氯、钾、钙、铁、镁、磷、硫以及碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒等微量元素。其功能包括：参与酸碱平衡调节；维持渗透压；参与物质经细胞膜的转运过程；参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋与收缩；构成机体的组分如骨骼和牙齿等。

6、水：水是人体所必需的重要物质，约占体重的60%。正常成人的每日需水量约为2500ml。只有充足的水分供应才能保证机体正常摄取能量，并发挥正常生理功能。

二、营养状态的判定

营养不良患者分为三种类型。第一类是成人干瘦型营养不良，其主要原因是热量摄入不足，通常与全身炎症反应无关，常见于慢性疾病或长期饥饿的患者，如神经性厌食、食管狭窄引起的梗阻或严重吸收不良综合征的患者。主要临床表现为严重的脂肪和肌肉消耗。第二类称为低蛋白质血症型或急性内脏蛋白质消耗型营养不良，其主要原因是蛋白质摄入不足，常见于严重外伤、感染、大面积烧伤等引起的剧烈全身炎症反应，同时还可能伴有食物摄入量显著减少。该类型营养不良伴有生化指标明显异常，主要为血浆白蛋白值明显下降和淋巴计数下降。患者脂肪储备和肌肉块可在正常范围，因而一些人体测量指标仍可正常，但内脏蛋白质量迅速下降，毛发易脱落，水肿及伤口愈合延迟。该类型若不进行有效的营养支持，患者可因免疫功能下降并发严重细菌和（或）真菌感染。第三类也是最为严重的一类称为混合型营养不良，该类型患者摄入的蛋白质和热量均不足，常见于疾病终末期。该类患者原本能量储备少，在应激状态下，体内蛋白质急剧消耗，极易发生感染和伤口不愈等并发症，病情危重，死亡率高。

（一）危重患者的营养状况评估

1、机体测量参数（如皮肤皱摺厚度和上臂中部周长等）：常用于评估特定人群而非个体的营养状况。

2、生化检测指标：这些指标有其局限性。急性反应期白蛋甶水平下降迅速；血红蛋白受出血和骨髓抑制影响；前白蛋白、转铁蛋白和淋巴细胞计数可能有一定帮助，但受患者水化状态的影响。

3、体重指数[体重（kg）/身高（m）2，BMI]：也用于评估营养状况（若BMI<18.5则认为体重偏轻），它是预测重危患者死亡率的独立预测因素。但BMI不能反映危重患者急性营养状况的改变。

4、个体全身评估：这是普遍认可的测量营养状况的方法，其着重于病史和体检。采集病史的正确过程包括：

（1）体重变化（3周内体重改变>5%或3个月内改变>10%）。

（2）食物摄入量变化。

（3）胃肠道症状。

（4）功能不全。

这些病史加上下列体检证据：

（1）皮下脂肪丢失：尤其是胸部和三头肌部（BMI<20）。

（2）肌肉消耗：尤其是颊部、三头肌部和臀部。

（3）水肿。

（4）腹水。

尽管是个体化指标，但其具有可重复性，并且与多种情况下的死亡率相关。

（二）估算营养需求

主要营养物（如蛋白质、脂肪、糖类）应平衡地满足机体能量需求；而微量营养物（如维生素和矿物质）不提供能量，主要用于维持机体健康。营养需求估算通常分为以下四个步骤：

1、计算静息能量消耗所需要的热卡量：Harris-Benedict公式可用于估算每日需要热卡量的基础代谢率（BMR）：

男性BMR（kcal/d）：66+(13.7xW)+(5xH)-(6.8xA)

女性BMR（kcal/d）：65.5+(9.6xW)+(1.8xH)-(4.7xA)

其中：W=体重（kg），H=身高（cm），A=年龄（岁）

根据该公式计算结果，每日需要的热卡量约为25kcal/kg。此公式估算的是无发热的健康个体，因此需要根据应激水平加以调整。需调整的应激因素如下：

手术=1.2；饥饿=0.85~1；创伤=1.35；脓毒症=1.6；严重烧伤=2.1

若患者体温在37℃以上，每升高1℃，则BMR增加10%（最高到40℃）。

日常维持能量需求量=BMRx应激因素x1.25（增加的25%用于医院内活动；若患者是在呼吸机支持的麻痹状态或深度镇静状态下，则不用追加该额外的25%能量需求）。

2、计算蛋白质需要量

（1）正常情况下：蛋白质需要量为0.8~1g/(kg•d)（最多为60~70g/kg）。

（2）消耗/应激状态：轻度增加至1~1.5g/(kg·d)，严重时增加至1.5~2g/(kg•d)。

（3）透析前的肾衰竭患者和肝性脑病患者蛋白质需要量减少。

3、计算非蛋白质（糖类+脂肪）成分

（1）用脂肪提供热卡可减少因葡萄糖过多而引起的风险，并且减少总液体量。

（2）因脂肪可能会降低机体的免疫反应，脂肪量应小于总热卡的40%。

（3）总热卡中至少有4%是由必需脂肪酸提供（亚油酸）。

（4）剩余热卡由糖类（葡萄糖）供给。

主要营养物质的热卡量（kcal/g）为：脂肪9；蛋白质4；糖类4；静脉输注糖3.4；1ml10%脂肪乳1.1。

4、计算微量营养物（维生素、电解质和微量元素）

（1）每日维生素需要量：维生素A 3300IU，维生素D 200IU，维生素E 10IU，维生素B1 3mg，维生素B2 3.6mg，维生素B3 40mg，维生素B5 15mg，维生素B6 4mg，维生素B7 60mg，维生素B9 0.4mg，维生素B12 5mg，维生素C 100mg；维生素K 2~4mg/周。脓毒症患者大量丢失维生素A，需要大量补充。

（2）每日电解质需要量[mmol/(kg·d)]：Na+ 1.0~2.0；K+ 0.7~1.0；Ca2+ 0.1；Mg2+ 0.1；Cl- 1.0~2.0；PO4- 0.4。若机体钾、镁、锌、磷和硫较低，则可出现分解代谢和瘦体组织丢失。

（3）每日微量元素需要量（mg/d）：铬10~15；铜500~1500；锰150~800；硒30~60；锌2500~4000。严重烧伤患者经渗出液大量丢失铜、锌和硒，严重创伤患者经引流液大量丢失锌和硒，因此应注意相应地补充。

另有一些单位利用体重指数（BMI）来估算营养需求。

                               
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第二节 营养支持的选择

营养不良、严重创伤、严重感染或术后发生严重并发症等均为营养支持的适应证。营养支持的途径首选胃肠道营养；不能或不愿意口服或胃肠道需要休息者，才选择胃肠外营养。在进行营养支持时需注意营养物质的全面供给，并且需在动态监测下根据病情需要和患者耐受情况调整营养方案。同时，必须定期对患者营养状态进行评估，最终达到既满足患者的代谢需求，又减少并发症发生的目的。

营养支持的具体实施过程存在较大的个体差异性，即根据患者基础情况、疾病种类以及治疗效果等不同而异。但是对于危重患者来说，只要掌握主要原则，即能减少手木后并发症、死亡率，缩短住院时间，降低住院费用，提高危重患者生活质量，称为合理的营养支持方案。

                               
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第三节 肠内营养

“只要胃肠道有功能，就利用它”已成为临床医师的共识。肠内营养（EN）应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予肠内营养。肠内营养无论是在支持效果、费用、安全性，还是可行性方面都明显优于肠外营养。

当重症患者出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，加重肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合征时，肠内营养增加腹腔内压力，腹内高压将增加反流及吸入性肺炎的风险，并使呼吸循环等功能进一步恶化，因此，在这些情况下应避免使用肠内营养。对于肠内营养后出现严重腹胀、腹泻，且经—般处理无改善的患者，建议暂时停用肠内营养。

与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。通过优化的肠内营养管理措施（如空肠营养、促胃肠动力药等），可行早期肠内营养。因此，在条件允许情况下，重症患者应尽早使用肠内营养。早期肠内营养通常指“进入ICU24~48小时内”，并且血流动力学稳定、无肠内营养禁忌证的情况下开始进行。

（一）肠内营养的途径

肠内营养的途径根据患者的情况可采用鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下胃造口（PEG）、经皮内镜下空肠造口术（PEJ）、术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等途径进行肠内营养。

1、经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常、非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者。优点是简单、易行。缺点是反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。

2、经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使反流、误吸的犮生率降低，患者对肠内营养的耐受性增加。但是在喂养开始阶段。要求营养液的渗透压不宜过高。

3、经皮内镜下胃造口（PEG）：是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食管梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者。

4、经皮内镜下空肠造口术（PEJ）：是在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可在空肠营养的同时行胃腔减压，且可长期留置。其优点除减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，可降低反流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠壅滞症等需要行胃十二指肠减压的重症患者。

（二）肠内营养制剂

为适合机体代谢的需要，EN制剂的成分均很完整，包括糖类、蛋白质、脂肪或其分解产物，也含有生理需要量的电解质、维生素和微量元素等。

制剂分粉剂及溶液两种，前者需加水后使用。此外，还有可供选择的高能量配方和高氮配方，前者以较少容量提供较高能量，适用于需限制液体入量的患者；后者氮卡比约为1g:313kJ（75kcal），适用于需补充大量蛋白质的患者。

EN制剂大致可分成两类：

1、以整蛋白质为主的制剂：其蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白，糖类源为麦芽糖、糊精，脂肪源为玉米油或大豆油；不含乳糖；溶液的渗透量（压）较低（约320mmol/L）。适用于胃肠道功能正常者。

2、以蛋白质水解产物（或氨基酸）为主的制剂：又称要素膳，其蛋白质源为乳清蛋白水解产物、肽类或结晶氨基酸，糖类源为低聚糖、糊精，脂肪源为大豆油及中链甘油三酯；不含乳糖； 渗透量（压）较高（470~850mmol/L）。适用于胃肠道消化、吸收功能不良者。但由于该类配方的高渗透压趋于吸引游离水进入肠腔而易腹泻，应用时需加强护理。

有些制剂中还含有谷氨酰胺、膳食纤维等。新产品还有适用于严重应激、糖尿病、癌症的制剂，以及增强免疫的制剂。还有可供选择的特殊疾病配方，如肝病：低钠且蛋白质含量减少，以减少肝性脑病发生；肾病：低磷、低钾和高热卡（2kcal/ml），以减少液体入量；呼吸疾病：高脂肪含量，以减少CO2的产生。

（三）肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估

重症患者往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少反流与误吸及其相关肺部感染的可能性。

经胃营养患者应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次胃腔残留量，如果潴留量≤200ml，可维持原速度；如果潴留量≤100ml，可增加输注速度至20ml/h；如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。

在肠内营养输注过程中，以下措施有助于增加机体对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的患者，可应用促胃肠动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于患者肠内营养的耐受。

（四）肠内营养并发症

肠内营养比肠外营养支持更安全易行，但是也可因营养剂选择或配制不合理、营养液污染及护理不当等因素而产生一系列相关并发症。

1、机械性并发症：主要与喂养管的放置、柔软度与所处位置以及护理有关，包括鼻咽部和食管黏膜损伤、喂养管阻塞等。

2、感染性并发症：反流误吸可导致吸入性肺炎，多见于经鼻胃管喂养者。原因包括：①胃排空迟缓；②恶心、呕吐引起喂养管移位；③体位不佳，营养液反流；④咳嗽和呕吐反射受损；⑤精神障碍；⑥应用镇静药及神经肌肉阻滞剂。预防措施包括：抬高患者头部30°~40°；在每次输注前抽吸并估计胃内残留量，大于200ml时，应暂停输注，必要时加用胃动力药物；将喂养管置于幽门以下或经空肠内输注。

3、胃肠道并发症：肠内营养时最常见的是恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、便秘和腹泻等胃肠道并发症，其中以腹泻最为多见，约占肠内营养患者的5%~30%。这些胃肠道并发症可能与肠内营养剂的类型、营养液的高渗透压、营养液的输注速度过快和温度过低以及营养液污染等因素有关。防治措施包括：①添加肠道益生菌制剂；②选用适合于个体的营养制剂；③调整渗透压，逐步递增营养液的浓度和剂量；④控制滴速，最好应用输液泵控制；⑤调节营养液的温度；⑥必要时应用止泻药。

4、代谢性并发症：胃肠道具有缓冲作用，因此肠内营养时较少发生代谢性并发症。密切监测和及时调整肠内营养方案或输注方式可防止高血糖或水电解质代谢紊乱。

第四节 肠外营养

胃肠外营养（PN）的适应证包括：①胃肠道功能障碍的重症患者；②由于手术或解剖因素，禁止利用胃肠道的重症患者；③存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水、电解质与酸碱失衡；②严重肝衰竭、肝性脑病；③急性肾衰竭存在严重氮质血症；④严重高血糖尚未得到有效控制。

（一）肠外营养的途径

肠外营养支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持。如提供完整充分营养供给，ICU患者多选择经中心静脉途径。营养液容量不多、浓度不高以及接受部分肠外营养支持的患者，可采取经外周静脉途径。

经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和经外周中心静脉导管（PICC）途径。锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于经股静脉和经颈内静脉途径。PICC并不能减少中心静脉导管相关性血流感染（CRBSI）的发生。对于全身脏器功能状态趋于稳定，但是由于疾病难以脱离或完全脱离肠外营养的ICU患者，可选择该途径给予PN支持。

（二）全胃肠外营养（TPN）

TPN是指完全通过静脉途径给予适量的蛋白质（AA）、脂肪、糖类、电解质、维生素及微量元素，以达到营养支持的一种方法。目的在于维持机体正常生理功能，促进患者康复，改善营养状况。重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则[20~25kcal/(kg·d)]；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加[30~35kcal/(kg•d)]。

1、全胃肠外营养的一般原则

（1）葡萄糖是肠外营养中主要的糖类来源，一般占非蛋白质热卡的50%~60%，应根据糖代谢状态进行调整。

（2）脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40%~50%；摄入量可达1~1.5g/(kg•d)，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。

（3）肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2~1.5g/(kg•d)，约相当于氮0.20~0.25g/(kg•d)；热氮比100~150kcal:1g。

（4）营养液的容量应根据病情及每个患者的具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整。

（5）氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为机体所充分利用，以免作为热量被消耗。

（6）在较长时间不用脂肪乳剂的胃肠外营养支持过程中，应定期补充脂肪乳剂，以防发生必需脂肪酸的缺乏。

（7）维生素与微量元素应作为重症患者营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS患者，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。

最好将一天的营养液混匀配制在三升袋内，在24小时内匀速滴注。应用三升袋可简化输液步骤，减少输注管道，减少护理量；用特定的输液袋在无菌环境下全封闭配制，减少污染机会，避免气栓；各种营养物质相互稀释，降低浓度，降低渗透压，减少高浓度葡萄糖输注相关的并发症，减少胰岛素用量；各种营养物质均匀输入，利用率更高、更科学；能增进氮平衡，比单瓶输注更快达到正氮平衡。

2、全胃肠外营养的并发症：全胃肠道外营养应用过程中可发生并发症，有些并发症相当严重，应早期发现，及时处理。

（1）再喂养综合征：无论通过何种营养支持途径，严重营养不良或饥饿患者在最初开始营养支持数天内可发生再喂养综合征。其发生机制为：饥饿导致细胞内电解质丢失；跨膜泵功能下降和渗漏，使得细胞内贮存严重耗竭。当再次给予糖类时，电解质以胰岛素依赖形式向细胞内流动，导致血浆内磷、镁、钾、钙等水平快速下降。临床症状包括虚弱无力、呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常、癫痫发作，甚至死亡。因此喂养必须缓慢开始，开始时给予所需热卡的25%~50%，4天后缓慢增加。同时应补充所需的电解质。开始喂养前经静脉给予维生素B1和其他B族维生素，至少连续给予3天。

（2）过度喂养：为逆转分解代谢状态有意识地过度喂养常伴有不良后果，可导致尿毒症、高血糖症、高脂血症、脂肪肝（肝硬化）、高碳酸血症（尤其是给予过多糖类时）和容量过多。胃肠外营养事实上常与过度喂养有关，有时甚至一些轻度喂养不足（约所需能量的85%）时也可能出现。

（3）高血糖症：高血糖症可与过度喂养相关，但通常并非由此引起。危重患者因未诊断的糖尿病或应激反应出现的胰岛素抵抗也可出现高血糖症。

（4）电解质紊乱和微量营养物缺乏：在需要长时间营养支持的患者中尤易发生电解质紊乱和微量营养物缺乏。应加以密切监测与防治。

（5）中心静脉置管相关并发症：危重患者的胃肠外营养通常经中心静脉给予。中心静脉导管留置本身有一定的风险。

（6）脓毒症：胃肠外营养引起的过度喂养、不可控制的高血糖和感染可增加脓毒症的风险。营养袋必须消毒无菌，在开始使用24小时内须废弃。更换营养袋时须注意无菌操作，并且其中心静脉管路不能用于采血或给予其他药物或液体。

另外，胃肠外营养可诱发脂肪肝、肝硬化和无结石胆囊炎等肝胆疾病。

第五节 药物/免疫营养

为降低患者对感染的易感性，建议在常规饮食中加入特殊营养成分以提高机体免疫反应。所谓的“免疫营养”的目标通常为胃肠道（如肠道细胞或小肠壁免疫细胞），以防止或减少菌群移位或细菌产生。

在重症患者中，用于快速新代谢细胞的热卡总量可能会成为某些正常免疫反应的限速因素。循环中免疫细胞（主要是淋巴细胞和巨噬细胞）的功能可能也会受饮食组成的影响。免疫营养物可提高免疫细胞的功能。给予含免疫营养成分的肠内营养配方可使一些ICU患者的感染率下降，住院周期缩短。但是对此仍存有争论，需要进一步研究。

有些ICU对免疫营养支持制定了指导原则。当患者入室24小时以上即开始免疫营养支持。免疫营养物主要包括精氨酸，Ω3、Ω6脂肪酸和核苷酸以及谷氨酰胺等。其各成分的作用为：

1、精氨酸可改善机体对细菌、病毒和肿瘤细胞的免疫反应，促进伤口愈合且增加蛋白质更新。

2、Ω3脂肪酸可通过增强中性粒细胞活性而增强免疫功能，并降低感染。

3、核苷酸是维持细胞完整和促进修复细胞生长的必需成分。

4、谷氨酰胺是机体中含量最多的氨基酸，在严重应激中起到重要的作用，它可提高合成代谢，并且可能是重要的小肠生长因子。

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第二十四章 疼痛诊疗



第一节 概述

疼痛是一种与组织损伤或潜在损伤相关的，或者可以用组织损伤描述的不愉快感觉和情感体验。疼痛包含感觉和情感两个成分。感觉成分具有其他感觉的共同特点，有特殊的感受器、感受器激活所需的适宜刺激、感受器的定位分布和对刺激强度的鉴别等；疼痛的情感成分与逃避的驱动密切相关，变异性极大，很易受过去经验的影响。

（一）疼痛的临床分类

1、按疼痛程度分类：可分为轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。

2、按起病缓急分类：可分为急性疼痛和慢性疼痛。

3、按疼痛部位分类可分为：①浅表痛：位于体表或黏膜，多为锐痛，定位明确；②深部痛：位于内脏、关节等部位，一般为钝痛，不局限，定位不确切。

（二）疼痛对生理的影响

1、精神情绪变化：急性疼痛引起患者精神兴奋、焦虑烦躁，甚至哭闹不安。长期慢性疼痛可出现精神抑郁、表情淡漠。

2、内分泌系统：由于疼痛可引起应激反应，促使体内释放多种激素，如儿茶酚胺、皮质醇、血管紧张素Ⅱ、抗利尿激素、促肾上腺皮质激素、醛固酮、生长激素和甲状腺素等。

3、循环系统：剧烈疼痛可兴奋交感神经，血中儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ水平的升高，导致血压升高、心动过速和心律失常。而醛固酮、糖皮质激素和抗利尿激素的增多，又可引起患者体内水钠潴留，进一步加重心脏负荷。

4、呼吸系统：胸、腹部手术后的急性疼痛可引起肌张力增加，使呼吸系统总顺应性下降；患者呼吸浅快，肺活量、潮气量和功能残气量均降低，肺泡通气/血流比值下降，易产生低氧血症。因疼痛患者不敢深呼吸和用力咳嗽，易酿成肺炎或肺不张，这在老年人中更易发生。因此术后疼痛是术后肺部并发症的重要因素之一。

5、消化系统：慢性疼痛常引起食欲减退，消化功能障碍。深部疼痛也可引起恶心、呕吐等症状。

6、凝血机制：如手术后急性疼痛等应激反应可改变血液黏度，使血小板黏附功能增强，纤溶功能降低，使机体处于高凝状态，促进血栓形成。

7、其他：疼痛可引起免疫功能下降，不利于防治感染和控制肿瘤扩散。此外，疼痛可引起肾血管反射性收缩，垂体抗利尿激素分泌增加，尿量减少。

（三）疼痛的机制

生理性疼痛是由初级传入神经元、脊髓中间神经元和上行束以及一些脊髓上神经区组成的感觉神经系统介导的。三叉神经节和背根神经节发出高阈值的Aδ和C纤维，支配外周组织（皮肤、肌肉、关节、内脏）。这些特化的初级传入神经元被称为伤害性刺激感受器，可将伤害性刺激转变为动作电位并传导至脊髓背角。当周围组织受损，初级传入神经元被各种热、机械以及化学刺激敏化或直接激活（或两者均有），产生各种刺激因子，包括质子、三磷酸腺苷（ATP）、神经肽（降钙素基因相关肽、P物质）、神经生长因子、前列腺素、促炎因子及趋化因子等。这些因子能开放神经元膜上的阳离子通道（门控），引起钠离子和钙离子内流进入痛觉感受器末端。去极化电流能激活钠离子电压门控通道，从而引起膜的去极化并启动动作电位的爆发，沿感觉神经的足突传递至脊髓背角，这些冲动传递至脊髓神经元、脑干、下丘脑以及大脑皮层。

从伤害性感受器到脊髓神经元，再投射到大脑的刺激传入，有直接的突触连接或者多个兴奋或抑制性中间神经元介导。伤害性感受器中枢端含有兴奋性递质，如谷氨酸、P物质、神经营养因子，它们分别激活突触后N-甲基-天冬氨酸（NMDA），神经激肽和酪氨酸激酶受体，反复刺激伤害性感受器可以使周围神经元和中枢神经元敏化（活性依赖可塑性）。伤害性感受器持续兴奋导致脊髓神经元输出递增，被称为上扬现象。随后，敏化因伤害性感受器和脊髓神经元的基因转录改变而持续存在，这些基因编码各种神经肽、神经递质、离子通道、受体和信号分子。重要的例子包括神经元和神经胶质细胞表达的NMDA受体、环氧化酶-2（COX-2）、钙离子和钠离子通道以及细胞因子和趋化因子。此外，周围和中枢神经系统的细胞凋亡、神经生长以及侧支萌芽使神经回路发生生理性重塑。



第二节 疼痛的评估

疼痛评估是指在疼痛治疗前及治疗过程中利用一定的方法测量患者的疼痛强度和性质，并以此作为制定治疗方案、选择最恰当的药物和方法、评价治疗效果的重要依据。疼痛评估可因不同患者、疾病和病程而变化。常用疼痛评估的方法有：

1、视觉模拟评分法（VAS）：是一种简便、有效测量和评定疼痛强度的方法。在一张白纸上画一条长10cm的直线，左侧起点表示“无痛”，为0分，右侧终点表示“剧烈疼痛”，为10分。患者根据自己所感受疼痛的程度，在直线上相应部位做标记，从“无痛”端至记号之间的距离即为痛觉评分分数。VAS是目前最常用的痛觉强度评估方法。

2、语言描述评分（VRS）：是根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为：①无痛；②轻度疼痛：有疼痛但可忍受，对生活和睡眠无干扰；③中度疼痛：疼痛不能忍受，对睡眠有干扰，要求服用镇痛药物；④重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，对睡眠有严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。

3、数字评分法（NRS）：NRS使用“疼痛程度数字评估量表”对患者疼痛程度进行评估。用“0~10”这11个数字表示疼痛强度，0表示无痛，10表示最痛。被测者根据个人疼痛感受在其中一个数字做记号。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为轻度疼痛（1~3）、中度疼痛（4~6）、重度疼痛（7~10）。

4、面部量表：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照“面部表情疼痛评分量表”进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。

5、简明疼痛问卷表（BPQ）：又称简明疼痛调查表（BPI），是将感觉、情感和评价这三个因素分别量化。此表包括有关疼痛的原因 、疼痛性质、对生活的影响、疼痛部位等描述词以及采用VAS（0~10级）描述疼痛程度，从多方面进行评价。BPQ是一种快速、多维的测量与评价疼痛的方法。

疼痛评估除上述方法外，还可采用生理指标和生化指标等方法进行综合评估。



第三节 常用的镇痛药物

镇痛药物通过调节有害化学物质（如前列腺素）的产生，或者调节传导或传递伤害性刺激的神经受体或离子通道的激活（如肽、激肽、单胺受体，钠离子通道），从而减轻疼痛的感觉。目前用于治疗疼痛的药物主要包括阿片类药物、非甾体抗炎药（NSAIDs）、5-羟色胺化合物、抗癫痫药物和抗抑郁药物。

（一）阿片类药物

阿片类药物是治疗急性重症疼痛和癌性疼痛最有效的药物。

1、作用机制：阿片类药物作用于具有七螺旋的G蛋白偶联受体，目前有三种亚型的阿片类受体（μ、δ、κ）被克隆。阿片类受体分布集中，并且可以在各级神经轴突被激活，包括初级感觉神经元（伤害性感受器）的外周突和中枢突、脊髓（中间神经元、投射神经元）、脑干、中脑和大脑皮层。所有的阿片类受体与G蛋白（主要是Gi/Go）偶联，随后抑制腺苷环化酶，降低电压门控钙通道的电导或者开放整流钾通道，或者是这些效应的任何联合。这些效应最终导致神经元活性的降低。钙离子内流受阻抑制了兴奋性（致伤害性）神经递质的释放。此外，阿片类药物抑制感觉神经元特异性河豚毒素耐受型钠离子通道、TRPV1通道以及由脊髓内的谷氨酸受体（如NMDA）诱发的兴奋性突触后电流。其结果是伤害性刺激在各级神经轴突传递的减少和疼痛感觉的明显降低。

2、常用阿片类药物：主要有吗啡、可待因、美沙酮、芬太尼及其衍生物等μ受体激动剂。纳洛酮是所有三种受体的非选择性拮抗剂。部分激动剂较完全激动剂需结合更多功能受体才能产生相同的效应。混合性激动剂/拮抗剂（丁丙诺啡、布托啡诺、纳布啡、喷他佐辛）在低剂量时可作为激动剂，而在较高剂量时可作为拮抗剂（在相同或不同的受体类型）。这类化合物的镇痛效果一般具有典型的封顶效应，当与纯激动剂一起使用时可能会引起急性戒断综合征。所以这三种受体都介导镇痛作用，并伴随不同的副作用。μ受体介导呼吸抑制、镇静、奖赏/欣快感、恶心、尿潴留、胆管痉挛和便秘。κ受体介导焦虑、厌恶、镇静和利尿作用，但不导致便秘。δ受体介导奖赏/欣快感、较小程度的呼吸抑制和便秘。长期给予完全激动剂可能会出现耐受性和生理依赖性，突然停药或者使用拮抗剂可导致戒断综合征。

（1）吗啡：为完全性阿片受体激动剂，有强大的镇痛作用，同时也有明显的镇静和镇咳作用。皮下和肌内注射吸收迅速，皮下注射30分钟后即可吸收60%，吸收后迅速分布至肺、肝、脾、肾等组织。在成人仅有少量吗啡透过血脑屏障，但可产生高效的镇痛作用。可通过胎盘到达胎儿体内。消除半衰期为1.7~3小时，蛋白结合率为26%~36%。每次给药镇痛作用维持4~6小时。

（2）哌替啶（度冷丁）：是常用的人工合成的苯基哌啶类阿片类镇痛药。其作用机制与吗啡相同，效力约为吗啡的1/10~1/8，与吗啡在等效剂量下可产生同样的镇痛、镇静及呼吸抑制作用，但后者维持时间较短，无吗啡的镇咳作用。可引起心率增快。口服或注射给药均可吸收，口服时约有50%首先经肝脏代谢，故血药浓度较低。口服后血药浓度达峰时间为1~2小时，可出现两个峰值。蛋白结合率为40%~60%。主要经肝脏代谢成哌替啶酸、去甲哌替啶和去甲哌替啶酸水解物，然后与葡萄糖醛酸形成结合型或游离型，经肾脏排出。尿液酸度大时，随尿排出的原型药和去甲基衍生物明显增加。消除半衰期约3~4小时，肝功能不全时增至7小时以上。可通过胎盘屏障，少量经乳汁排出。代谢物去甲哌替啶有中枢兴奋作用，因此根据给药途径的不同及药物代谢的快慢，中毒患者可出现抑制或兴奋现象。成人每次50~100mg，肌内或静脉注射。

（3）芬太尼：是人工合成的苯基哌啶类麻醉性镇痛药，镇痛作用机制与吗啡相似，为阿片受体激动剂，作用强度为吗啡的100~180倍。临床一般采用注射给药，静注1分钟即起效，4分钟达高峰，维持30~60分钟。肌注约7~8分钟产生镇痛作用，可维持1~2小时。肌内注射生物利用度为67%，蛋白结合率为80%，消除半衰期约为3.7小时。主要在肝脏代谢，代谢产物与约10%的原型药由肾脏排出。

3、给药途径：阿片类药物给药途径包括外周组织（如表面或关节内给药，尤其是在炎性组织中）、中枢神经系统内（如鞘内、硬膜外或脑室）及全身性用药（如静注、口服、皮下给药、舌下含服或经皮吸收给药）。临床上对药物种类的选择，都以阿片类药物的药动学及与给药途径相关的副作用为依据。用药剂量有赖于患者的特征、疼痛类型及给药途径。全身性用药及脊髓用药均可产生相似的副作用，这与用药剂量以及药物的鞘内/全身重新分配有关。鞘内用药时，首选脂溶性药物，因为脂溶性药物易于局限在脊髓内面很少随脑脊液循环至脑。仔细调整剂量、密切监测可最大限度地减少阿片类药物副作用，也可采用联合用药（如止吐药、泻药或纳洛酮）以防治相应副作用。

（二）非甾体抗炎药和解热镇痛药

1、作用机制：酸性非甾体抗炎药及非酸性解热镇痛药（如对乙酰氨基酚、安替比林）可抑制环氧化酶（COX），该酶为花生四稀酸转变为前列腺素和血栓素代谢途径中的关键酶。COX有两种亚型，COX-1和COX-2，在外周组织及中枢神经系统内表达。在损伤和炎症介质（如细胞因子、生长因子）的刺激下，这两种亚型都可以上调从而引起前列腺素释放增加。在外周，前列腺素（主要为前列腺素E2）通过激活EP受体引起离子通道（如钠离子通道、TRPV1）磷酸化从而导致痛觉感受器敏化，使伤害性感受器对有害的机械刺激（如压力、空腔脏器的扩张）及化学性刺激（如酸中毒、缓激肽、神经营养因子）或热刺激变得更加敏感。在脊髓内，前列腺素E2抑制甘氨酸能抑制性神经元，增强兴奋性氨基酸的释放，同时使上行神经元去极化。这些介质易化了伤害性感受器刺激的产生和传递（从脊髓到达大脑高级中枢）。通过阻断其中一种（如选择性COX-2抑制剂）或两种环氧化酶（非选择性NSAIDs），可减少前列腺素合成。最终，伤害感受器对伤害刺激反应减弱，脊髓中的神经传递减少。

2、常用药物：口服非选择性NSAIDs（如阿司匹林、布洛芬）或解热镇痛药（如对乙酰氨基酚），通常用于治疗轻度疼痛。一些药物还有用于胃肠外、直肠或表面给药的剂型。这些药物阻滞COX-1导致血栓素生成受阻、血小板功能破坏，引起胃肠道及其他出血性疾病；使具有组织器官保护作用的前列腺素降低，致胃十二指肠溃疡、穿孔、胃血管收缩以及肝毒性。选择性COX-2抑制剂也可引起血栓形成、心肌梗死、肾损害、高血压、脑卒中及肝毒性的风险。两类COX抑制剂均有引起过敏反应的报道。对乙酰氨基酚具有相对较弱的抗炎及抗血小板活性作用，它主要用于骨性关节炎、头痛、发热。

（1）阿司匹林：又名乙酰水杨酸，是应用最广泛的解热镇痛抗炎药，常作为评价其他镇痛药物的标准药。主要通过抑制体内前列腺素合成，产生解热、镇痛、抗炎、抗风湿、抗血小板聚集作用。口服给药约30分钟起效，作用时间为3~5小时。用于镇痛治疗时，成人每次0.3~1.0g，每隔3~4小时一次，每天总量不超过3.6g；儿童10~20mg/kg，每6小时一次。阿司匹林可用于伴有炎症反应的轻度或中度疼痛，如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛及月经痛，也用于感冒、流感等的退热。

（2）帕瑞昔布（特耐）：是一种选择性COX-2抑制剂，属于昔布类的抗炎镇痛药。帕瑞昔布是伐地昔布的前体药物，静注或肌注后经肝脏酶水解，迅速转化为有药理学活性的物质——伐地昔布，静注后7~13分钟起效，持续6~12小时。

（三）5-羟色胺类药物

1、作用机制：5-羟色胺（5-HT）是交感神经系统、胃肠道及血小板中的一种单胺类神经递质。5-HT受体在各级神经组织及血管中均有表达。在脊髓背角，5-HT能神经元是内源性疼痛抑制的一部分。除了5-HT3（—种配体门控离子通道）以外，其他5-HT受体都是G蛋白偶联受体。5-HT1B/1D激动剂（曲坦类药物）能有效治疗神经血管性头痛（偏头痛、丛集性头痛）。而偏头痛的发生与支配脑膜和颅内血管的三叉神经释放神经肽（如降钙素基因相关肽）相关，导致血管舒张、炎性反应，产生疼痛。曲坦类药物通过作用于三叉神经传入系统的5-HT1D受体，抑制神经源性炎症，其他作用位点包括丘脑神经元及中脑导水管周围灰质。5-HT1B受体激动剂可以收缩脑膜血管及冠状动脉，高选择性的5-HT1D激动剂与5-HT1F激动剂可以不引起血管收缩。

2、常用药物：曲坦类药物可经口服、皮下注射、经鼻滴入等方式给药，常用于治疗偏头痛。使用临床剂量即可使冠状动脉缩窄20%，伴有冠心病、脑血管及外周血管性疾病等危险因素的患者禁用。曲坦类药物与单胺氧化酶抑制剂、普萘洛尔、西咪替丁、经肝P450代谢的药物、P-糖蛋白泵抑制剂联合应用时，可引起显著的药物间相互作用。

（四）抗癫痫药物

作用机制：抗癫痫药物用于治疗由外周神经系统损害（如糖尿病、疱疹）或中枢神经系统损害（如脑卒中）所导致的神经性疼痛。神经性疼痛的发病机制包括：再生神经敏化的伤害感受器产生异位活动；“沉默”的伤害性感受器重新活化；或者自发的神经元活动，也可能是这几种机制的任意组合，它们可引起多级传入神经元敏化。抗癫痫药物按其作用机制不同分为4类：①阻断病理性活化的电压敏感钠离子通道的药物，如卡马西平、苯妥英、拉莫三嗪、托吡酯；②阻断电压依赖性钙通道的药物如加巴喷丁、普瑞巴林；③抑制突触前兴奋性神经递质释房的药物如加巴喷丁、拉莫三嗪；④提高GABA受体活性的药物如托吡酯。

抗癫痫药物常用于治疗神经性疼痛和偏头痛的预防，常常与抗抑郁药联合应用。最常见的的副作用有精神障碍（嗜睡、头晕、认知障碍、疲劳）和运动功能障碍（共济失调）。尤其以老年患者多见。其他严重的副作用包括肝毒性、血小板减少症、严重的皮肤与血液反应。使用过程中应该监测这类药物的血药浓度。

（五）抗抑郁药物

1、作用机制：抗抑郁药物用于治疗神经性疼痛和头痛。根据作用机制三环类抗抑郁药物分为非选择性去甲肾上腺素/5-HT再摄取抑制剂（阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、文拉法辛）、优先去甲肾上腺素再摄取抑制剂（地昔帕明、去甲替林）、选择性5-HT再摄取抑制剂（西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀）三大类。通过阻断再摄取作用，兴奋脊髓及大脑中内源性单胺能疼痛抑制性神经元。此外，它还具有拮抗NMDA受体、提高内源性阿片水平、阻断钠离子通道和开放钾离子通道的作用，从而抑制外周及中枢神经系统敏化。

2、副作用：主要包括镇静、恶心、口干、便秘、头晕、嗜睡及视物模糊。为了达到更好的治疗效果，避免药物的毒性反应，常常需监测三环类抗抑郁的血药浓度。三环类抗抑郁药阻断心脏的离子通道可导致心律失常，近期有心肌梗死、心律失常或心功能失代偿者均禁用。

（六）外用镇痛药

外用NSAIDs、三环类抗抑郁药、辣椒碱、局麻药及阿片类药物有一定的镇痛疗效。局部用药能使药物在疼痛产生部位达到最佳浓度，避免过高的血药浓度、全身性副作用、药物相互作用以及简化药物逐步增加至治疗剂量范围的过程。

1、外用NSAIDs：常用于治疗急性和慢性疼痛。其制剂有乳剂、凝胶剂、软膏剂等。短期外用NSAIDs可有效治疗慢性肌肉骨骼痛，而对骨性关节炎则无明显疗效。使用过程中应注意局部皮疹和瘙痒。

2、辣椒碱：常用0.025%或0.075%的辣椒碱乳膏。主要用于治疗带状疱疹后遗神经痛、乳腺切除术后综合征、骨性关节炎以及一系列神经性疼痛综合征。局部应用时通过辣椒素受体（TRPV1）与伤害性感觉神经元相互作用而镇痛。但是有80%患者使用期间有烧灼感或瘙痒，反复使用后可以脱敏。其机制可能是辣椒碱激活了感觉神经元，促进P物质释放与耗竭，或辣椒碱的神经毒性作用导致感觉神经中细纤维变性，从而使症状逐渐消失。高浓度（5%~10%）的辣椒碱，可辅以局麻减轻其副作用，增强治疗效果。

3、局麻药的外用制剂：常用药物剂型包括贴剂、胶浆及凝胶。可用于减轻带状疱疹后遗神经痛及异常性疼痛、糖尿病多发性神经病变、乳腺切除后及开胸术后综合征，以及口腔、呼吸道、消化道、尿道黏膜的疼痛治疗与预防。局麻药的外用制剂通过阻断初级传入神经元的钠离子通道而发挥作用。钠离子通道阻断后，正常和受损的感觉神经元产生的冲动减少。神经元自发或异位放电促进慢性神经性疼痛形成，由于轴突离子通道表达、分布及功能的改变，增加了对局麻药的敏感性。因此，即使局部使用低于完全阻断神经传导所需浓度的局麻药也可以得到较好的镇痛效果。

4、阿片类药物外用制剂：阿片类药物局部应用（如凝胶剂）治疗皮肤溃疡、膀胱炎、癌症相关的口腔黏膜炎、角膜擦伤、骨损伤等引起的疼痛。对于慢性风湿性关节炎及骨性关节炎的患者，关节内注射吗啡可以产生镇痛作用。其作用机制是外用或局部注射阿片类药物可以激活初级传入神经元上的阿片类受体，抑制由炎症介质激活的钙离子、钠离子及TRPV1电流。随后，伤害性感受器的兴奋性、动作电位的传播以及感觉神经末梢促炎神经肽的释放（如P物质）都受到抑制，从而产生镇痛或（和）抗炎作用。而上调和加速感觉神经元中阿片类受体远端转运，增加外周阿片类受体与G蛋白偶联，以及破坏神经周围屏障，从而易化激动剂与阿片类受体的结合也是机制之一。

（七）其他镇痛药及辅助用药

1、局麻药：慢性疼痛综合征患者可选用局麻药，包括外用、口服、静注、扳机点注射、区域阻滞。全身用药（如口服美西律）在各种神经性疾病中效果不同，美西律可作为糖尿病神经病变患者的三线用药。局麻药的严重副作用包括心律失常、头晕、恶心、疲劳、局麻药全身毒性反应。

2、α2肾上腺素激动剂：常用药物为可乐定。α2肾上腺素受体是G蛋白偶联受体，与阿片类药物作用相似。通过开放钾离子通道，抑制突触前钙离子通道，抑制腺苷酸环化酶活性，减少神经递质的释放、减少突触后传递，从而产生抑制效应。在复杂性区域疼痛综合征（CRPS）、神经性疼痛及癌性疼痛的患者中，硬膜外或全身应用可乐定可以产生镇痛效果，但要警惕过度镇静、高血压及心动过缓等药物不良反应。

3、巴氯芬：可以激活突触前及突触后的GABA(B)受体，导致兴奋性神经传导降低，抑制性神经传导增强。常用于三叉神经痛及中枢性神经疼痛。最常见的副作用有嗜睡、头晕、胃肠不适。

4、止吐药：恶心是镇痛药（尤其是阿片类药物）常见的一种副作用，同时也是癌症患者的常见症状。止吐药的作用机制包括对延髓化学感受器触发区、胃肠道刺激或衰竭、前庭和皮质机制以及味觉与嗅觉的影响。常用药物包括胃肠动力药（甲氧氯普胺）、吩噻嗪类（左美丙嗪）、多巴胺受体拮抗剂（氟哌啶醇）、5-HT拮抗剂（昂丹司琼）及抗组胺药（赛克利嗪），以及甲基纳曲酮（唯一一种外周阿片类药物拮抗剂）、地塞米松（机制不明）、抗胆碱能的东莨菪碱和神经激肽-1受体拮抗剂阿瑞匹坦。不同作用机制的止吐药可以联合应用。

5、泻药：包括影响体积形成、改变渗透压的高渗性泻药，结肠灌洗药，促胃肠动力药，阿片拮抗药。使用三环类抗抑郁药、吩噻嗪类药、抗惊厥药、利尿剂、补铁剂以及阿片类药物均可引起便秘。给予充分的液体摄入量、富含纤维的营养支持、增加胃肠蠕动均是非药物方法预防便秘。情况严重者，常首选乳果糖、番泻叶、聚乙二醇。但是，乳果糖应避免应用于液体量不足的老年患者及晚期癌症患者。如果无效，可使用液状石蜡或比沙可啶，与首选药物联合应用，也可加用促胃肠动力药如甲氧氯普胺治疗顽固性便秘。对于阿片类药物相关的便秘，可选择阿片类受体拮抗剂进行治疗。



第四节 急性疼痛治疗

一、术后疼痛的治疗方法

（一）全身镇痛给药途径

1、口服给药：口服镇痛药物的选择适用于生物利用度高的药物和术后宜于口服的患者。疾病本身、手术创伤和麻醉等因素均可抑制胃肠蠕动，一般认为口服药物吸收延迟，起效慢，效果差。因此，术后中、重度疼痛的患者用口服给药的镇痛效果较差，不推荐采用。

2、肌注：肌注是临床一直沿用的经典方法。常用药物有哌替啶、曲马多、盐酸丁丙喏啡等。但注射部位对药物的吸收取决于药物的脂溶性和局部的血流情况。肌注吗啡和哌替啶后，不同患者的血浆浓度差别可达3~5倍之多，药物峰作用时间4~108分钟不等，差异很大。血药浓度波动很大，从而导致镇痛不全或并发症以及注射痛。因此，肌注也越来越少。

3、静注：单次静注是有效镇痛的最快途径。连续静脉输注可减少药物浓度的波动，对持续缓解术后疼痛效果确切。常用药物有吗啡、芬太尼、哌替啶和氢吗啡酮。使用中、长半衰期阿片类药物可能发生蓄积，导致呼吸抑制等严重并发症。为提高连续静脉给药的镇痛效果和安全性，多采用患者自控镇痛方法。

（二）区域镇痛技术

常见有椎管内（主要是硬膜外）和外周区域镇痛技术。一般来说，硬膜外与外周技术（尤其适用局麻药时）的镇痛效果优于全身应用阿片类药物。然而，应用这些技术也有相关风险，临床医师应该针对每位患者具体评估其利弊，以采用最恰当的椎管内或外周区域镇痛技术。

1、椎管内单次使用阿片类药物：鞘内或者硬膜外单次注射阿片类药物可有效地作为单一性或辅助性镇痛。椎管内给予亲脂性阿片类药物，如芬太尼和舒芬太尼，镇痛作用起效迅速，并从脑脊液中迅速清除，副作用少。

2、持续硬膜外镇痛：是一种安全有效的治疗急性术后疼痛的方法。术后硬膜外镇痛的效果优于全身应用阿片类药物。常用硬膜外镇痛药物包括局麻药、阿片类药物以及两者联合应用，可乐定是常用的辅助药物。

3、外周区域镇痛：应用单次注射或持续输注的外周区域镇痛技术，其镇痛效果优于全身应用阿片类药物。应用各种伤口浸润和外周区域镇痛技术（如臂丛、腰丛、股神经、坐骨神经和皮神经阻滞）可增强术后镇痛效果。外周区域镇痛在某些方面优于全身应用阿片类药物（即镇痛效果更好，阿片类药物相关的副作用减少），降低椎管内损伤等。

（三）患者自控镇痛（PCA）

患者可自行按压PCA装置的给药键，按设定的剂量注入镇痛药，从而达到镇痛效果。它弥补了传统镇痛方法存在的镇痛不足和忽视患者个体差异，以及难以维持血药浓度稳定等问题。PCA装置包括注药泵、自动控制装置、输注管道和防止反流的单向活瓣。

1、分类：①患者自控静脉镇痛（PCIA）；②患者自控硬膜外镇痛（PCEA）。

2、常用术语：①负荷剂量，指PCA迅速到达无痛所需血药浓度，即最低有效镇痛浓度所需药量；②单次剂量，指患者因镇痛不全所追加的镇痛药剂量；③锁定时间，是指设定的两个单次有效给药的间隔时间，在此期间PCA装置不执行单次剂量指令；④背景剂量，为设定的PCA装置持续给药量。

3、注意事项：PCA的药物配方种类较多。PCIA主要以麻醉性镇痛药为主，常用吗啡、芬太尼或曲马多等。PCEA则以局麻药和麻醉性镇痛药复合应用，常用0.1%~0.2%布比卡因加小量的芬太尼或吗啡。无论是采用PCIA还是PCEA，医师都应事先向患者讲明使用的目的和正确的操作方法，以便患者能按照自己的意愿镇痛。PCA开始时，常给一负荷剂量作为基础，再以背景剂量维持。遇镇痛不全时，患者可自主给予单次剂量，以获得满意的镇痛效果。在此期间，医师应根据病情及用药效果，合理调整单次剂量、锁定时间以及背景剂量，目的在于防止镇痛不足或用药过量，提高镇痛质量，以策安全。

（四）其他技术

其他非药理学技术如经皮神经电刺激疗法（TENS）、针灸和心理学方法，都能用于缓解术后疼痛。

（五）多模式镇痛

术后多模式镇痛技术，就是联合应用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使副作用减少到最少。这代表着术后镇痛技术的主要发展方向。

二、分娩镇痛

分娩镇痛即在分娩过程中由麻醉科医师提供的镇痛技术和生命体征监测，为母婴提供安全、舒适的分娩条件。分娩镇痛的方式有多种，包括全身性药物镇痛、吸入麻醉药镇痛、椎管内阻滞镇痛、心理助产法、经皮神经电刺激（TENS）等。另外，其他区域麻醉技术，如骶尾部或宫颈旁阻滞技术现应用较少。

（一）全身性药物镇痛

阿片类药物是分娩中最常使用的全身性药物。所有阿片类药物都有不同程度的副作用，包括呼吸抑制、恶心和呕吐以及从欣快感到过度镇静的精神症状改变。根据阿片类药物的物理化学特性，它们都能通过胎盘循环，这可能引起新生儿的呼吸抑制。但是适当使用阿片类药物能短时间内有效缓解分娩疼痛。

（二）吸入麻醉药镇痛

吸入麻醉药镇痛是指使用亚麻醉浓度的吸入麻醉药来缓解产程中的疼痛。

1、氧化亚氮-氧混合气：氧化亚氮-氧混合气（50:50的N2O/O2混合气）作为生产中单独的镇痛药或者全身与区域技术的辅助手段。副作用包括头晕、恶心、烦躁不安。给药后45~60秒出现最强的镇痛效果。因此，最宜时机是在子宫刚开始收缩时吸入氧化亚氮-氧混合气，而在子宫收缩达到高峰后停止给药。

2、吸入麻醉药：地氟烷（0.2%）、恩氟烷和异氟烷（0.2%~0.25%）也被成功地应用于分娩镇痛，其有效性与吸入氧化亚氮的镇痛效果相似。七氟烷在分娩镇痛中有效且易被接受。与氧化亚氮相比，七氟烷可以产生更好的镇痛、更强的镇静而副作用少。

（三）区域性镇痛技术

各种区域性技术用于产科麻醉中，以提供最佳镇痛效果，而对母体和胎儿的抑制效应最小。这些技术是生产和分娩过程中最有效的镇痛手段。与静脉和吸入技术相比，区域性技术更灵活、更有效，而抑制效应更少。区域性镇痛对产妇和胎儿不会产生药物诱导性抑制。生产中最常用的区域性技术是硬膜外、腰麻或硬膜外-腰麻联合镇痛技术。

1、病情评估和准备：首先应询问病史和分娩史、查体，并评估气道情况。在术前评估中，还应记录分娩计划和胎儿健康状况。必须获得患者的知情同意，麻醉科医师应该解释操作步骤和可能发生的并发症。

2、硬膜外连续输注法：是目前常用的分娩镇痛方法。在第一产程使用低剂量局麻药或联合使用阿片类药物，维持T10~L1段的感觉阻滞。在第一产程后期和第二产程为达到骶部阻滞需要进一步的完善措施。腰段硬膜外镇痛可在缓解疼痛的同时，无运动阻滞，降低母体儿茶酚胺水平，必要时快速达到手术麻醉。局麻药如布比卡因、罗哌卡因和左布比卡因浓度在0.0625%~0.125%，单独或联合阿片类药物使用。加入肾上腺素可以通过降低局麻药血管摄取和全身吸收，直接激动脊髓受体而提高镇痛质量。从产妇的角度来看，连续输注保证了舒适感的连续有效。禁忌证包括孕妇拒绝、母体明显的凝血紊乱、穿刺点感染和母体血流动力学不稳定等。

3、蛛网膜下隙阻滞：蛛网膜下隙单次注入局麻药或阿片类药物，镇痛快速而有效。特别适用于早产或者非常痛苦的产妇。

4、腰麻-硬膜外联合阻滞镇痛：在产科应用广泛，可为产妇提供理想的镇痛。特点是镇痛有效、迅速，毒性或运动阻滞损害最小。腰麻-硬膜外联合阻滞镇痛可选用两点穿刺法，也可采用一点穿刺方法。

5、患者自控硬膜外镇痛（PCEA）：是一项安全有效的镇痛技术，能提供有效的分泌镇痛以及极好的患者满意度。它降低局麻药使用的总量，从而减少副作用。通常通过蛛网膜下隙或硬脊膜外隙注药方式建立镇痛后，将导管接到PCEA装置上，然后患者可以根据需要自己掌握药物的使用量。



第五节 慢性疼痛治疗

慢性疼痛是指疼痛持续超过一种急性疾病的一般病程或超过损伤愈合所需的一般时间，或疼痛复发持续超过1个月。它的形成与持续不仅给患者而且也给社会造成多方面的危害。所以慢性疼痛治疗不仅仅是医疗问题，也是社会问题。同时，慢性疼痛的诊断治疗需要多学科的方法。

（一）慢性疼痛诊治范围

慢性疼痛诊治主要有：①头痛：偏头痛、紧张性头痛；②颈肩痛和腰腿痛：颈椎病、颈肌筋膜炎、肩周炎、腰椎间盘突出症、腰椎骨质增生症、腰背肌筋膜炎、腰肌劳损；③四肢慢性损伤性疾病：滑膜炎、狭窄性腱鞘炎、腱鞘囊肿、肱骨外上髁炎；④神经痛：三叉神经痛、肋间神经痛、幻肢痛、带状疱疹后遗神经痛；⑤周围血管疾病：血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合征；⑥癌性疼痛；⑦心理性疼痛。

（二）常用治疗方法

1、药物治疗：药物治疗是疼痛治疗最基本、最常用的方法。一般慢性疼痛患者需较长时间用药，为了维持最低有效的血浆药物浓度，应采用定时定量用药。如待疼痛发作时使用，往往需要较大剂量而维持时间较短，效果不够理想。常用药物为非甾体抗炎药、阿片类药物、镇静催眠药、抗癫痫药以及抗抑郁药。

2、神经阻滞：神经阻滞是慢性疼痛的主要治疗手段。一般选用长效局麻药，对癌症疼痛、顽固性头痛如三叉神经痛可以采用无水乙醇或5%~10%苯酚，以达到长期止痛目的。常用的神经阻滞包括臂丛阻滞、颈丛阻滞以及肋间神经阻滞。另外，多种疾病的疼痛与交感神经有关，可通过交感神经阻滞进行治疗，常用的交感神经阻滞法有星状神经节阻滞和腰交感神经阻滞。

3、椎管内注药：椎管内注药可经蛛网膜下隙或硬脊膜外隙注药。无水乙醇或5%~10%酚甘油经蛛网膜下隙给药用于治疗晚期癌痛；硬脊膜外隙常用药物包括糖皮质激素、阿片类药物以及局麻药。

4、痛点注射：在局部固定压痛点注药，每一痛点注射1%利多卡因或0.25%布比卡因1~4ml，加泼尼松龙混悬液0.5ml（12.5mg），每周1~2次，3~5次为一个疗程，效果良好。

5、物理治疗：在疼痛治疗中应用很广，种类很多，常用的有电疗、光疗、磁疗和石蜡疗法等。其主要作用是消炎、镇痛、解痉、改善局部血液循环、软化瘢痕和兴奋神经肌肉等。

6、心理学治疗：心理因素在慢性疼痛中起着重要作用。心理学治疗法中的支持疗法就是医务人员采用解释、鼓励、安慰和保证等手段，帮助患者消除焦虑、抑郁和恐惧等不良心理因素，从而调动患者主观能动性，增强机体抗疼痛的能力，积极配合治疗。此外，还有催眠与暗示疗法、认知疗法以及生物反馈疗法等。

7、职业疗法：职业治疗师指导患者克服疼痛给活动带来的限制，并实现日常生活活动的目标。初步评估内容包括：对患者工作史及工作场所、家庭生活和日常活动的询问，以及通过体格检查来明确运动幅度和可能存在的妨碍康复的运动障碍或畸形。治疗的主要目的是减少疼痛及其导致的功能丧失，促进恢复日常生活中最佳的功能，鼓励建立有意义的家庭、社会和工作关系，以增加患者的自尊，恢复自理能力，使其克服疼痛并在工作和娱乐中达到最佳状态。



第六节 癌痛治疗

疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60%~80%，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛（简称癌痛）如果得不到缓解，可加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重时影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。

（一）癌痛的治疗原则

癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量。

（二）治疗方法

1、病因治疗：针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。癌痛疼痛的主要病因是癌症本身、并发症等。因此，抗癌治疗,如手术、放疗或化疗等，可能解除癌症疼痛。

2、药物止痛治疗

（1）原则：根据WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：

1）口服给药：口服为最常见的给药途径。对不宜口服给药者可用其他给药方法，如吗啡皮下注射、患者自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。

2）按阶梯用药：指根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。①轻度疼痛：可选用非甾体抗炎药（NSAIDs）；②中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体抗炎药；③重度疼痛：可选用强阿片类药物，并可合用非甾体抗炎药。在使用阿片类药物的同时，合用非甾体抗炎药，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。

3）按时用药：指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前，控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片类药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。

4）个体化给药：指按照患者病情和癌痛缓解所需药物剂量，制定个体化用药方案。使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药的可能。

5）注意事项：对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。

（2）药物选择与使用方法：应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整用药剂量、给药频率，防治不良反应，以期获得最佳止痛效果，减少不良反应发生。

1）非甾体抗炎药：是癌痛治疗的基本药物，不同甾体抗炎药有相似的作用机制，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。常用于癌痛治疗的非甾体抗炎药包括：布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布等。

非甾体抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能或肝功能损伤等。不良反应的发生与用药剂量与持续时间相关。

2）阿片类药物：是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期使用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。

3）辅助用药：辅助镇痛药物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂和局麻药。辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。

3、非药物治疗：用于癌痛治疗的非药物治疗方法主要有：介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等。适当应用非药物疗法，可作为药物止痛治疗的有益补充，与止痛药物治疗联用，可增加止痛治疗的效果。介入治疗是指神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成形术、神经损毁性手术、神经刺激疗法、射频消融术等干预性治疗措施。椎管内、神经丛阻滞等途径给药，可通过单神经阻滞有效控制癌痛，减轻阿片类药物引起的胃肠道反应，降低阿片类药物的使用剂量。介入治疗前应当综合评估患者的预期生存时间及体能状况、是否存在抗肿瘤治疗指征、介入治疗的潜在获益和风险等。

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第二十五章药物依赖与戒断

药物依赖或成瘾是由于滥用药物长时间作用于中枢神经系统，导致其发生异常适应性或可塑性改变，进而引起强迫性用药和觅药行为的一种慢性、复发性脑病。药物依赖不仅直接危害依赖者个体身心健康，也成为严重的社会问题。

第一节 概论

一、与药物依赖性相关的基本概念

1、药物耐受性：是指长时间使用某种药物后，药物的效应逐渐减弱以至消失，或是需要不断增加药物的剂量才能获得同样的药物效应的现象。药物耐受性往往导致用药者过量使用成瘾性药物，从而危及生命安全。

2、药物依赖性：是药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，表现出一种强迫要求连续或定期使用该药的行为和其他反应，为的是感受它的精神效应，或为了避免因停药所引起的不舒适。

3、生理依赖性：是指反复使用具有依赖性潜能药物所造成的一种适应状态。其特征是用药者一旦停药，将发生一系列生理功能紊乱，即戒断综合征。

4、戒断综合征：是指突然停止或减量使用依赖性药物，或使用依赖性药物的拮抗剂（如：海洛因成瘾时用纳洛酮）后引起的一系列心理、生理功能紊乱的临床症状和体征。戒断综合征是导致复吸的原因之一。

5、精神依赖性：是指使人产生一种对药物欣快感的渴求，这种精神上不能自制的强烈欲望驱使滥用者周期性或连续性地用药。

6、正性强化效应：是指能引起欣快或精神愉悦的感受，促使人或动物主动觅药行为的强化效应。又称奖赏效应。它是精神依赖性的基础。

7、负性强化效应：是指能引起精神不快或身体不适（如戒断症状），促使人或动物为避免这种不适而采取被动觅药（或寻求刺激）行为的强化效应。它是生理依赖性的基础，可促进药物滥用。

8、脱毒：是指能逐渐清除体内**，减轻主观不适感，减轻可观察或可测量的戒断症状，预防突然中止体内**后产生健康风险的治疗过程。

9、复吸：是指经临床脱毒治疗或以其他方式（如强制戒毒）及其他原因（如关押劳教等）停止使用依赖性药物一段时间后，又恢复以前的觅药和用药行为，并再次形成药物依赖状态。

二、药物依赖性的病因

形成药物依赖的主要原因是长期滥用成瘾药物，导致大脑发生一系列结构与功能的改变。目前尚无有效方法和药物治疗药物依赖。因此，对其病因的研究将对药物依赖的预防有重要的意义。药物依赖的病因复杂，是心理学、生物学与社会学因素相互作用的结果。一般认为，导致药物依赖的环境因素和药物依赖遗传易感性相互作用，是药物依赖形成的主要原因。

1、遗传因素：很多人体验过神经精神药物产生的欣快感，但只有少数人发展为药物依赖者，显示药物依赖具有遗传易感性。据估计，几乎一半的药物依赖是由遗传因素造成的。分子生物学研究提示，依赖性药物作用的神经递质/受体系统、影响药物代谢的酶系等基因多态性，形成了药物依赖易感性的遗传学基础。

2、社会因素：家庭和生活周围的社会经济因素、高强度工作压力、同伴压力、容易获得依赖性药物的环境、对药物依赖呈宽容态度的社会环境、性开放等，是影响药物依赖形成和复吸的主要社会因素。

3、个性因素

（1）人格缺陷，如意志薄弱、好依赖他人、缺乏自制自信等；具有攻击性性格、反社会人格障碍等。

（2）具有强烈的好奇心，促使个体去尝试依赖性药物产生的愉悦效应。

（3）精神或情感障碍，如抑郁症、焦虑症、注意力缺失症、多动症等。

（4）躯体疾病，如由于躯体不适、疼痛、失眠等长期服药所致。

三、药物依赖性的分类

1、躯体依赖性：主要是机体对长期使用依赖性药物所产生的一种适应状态，包括耐受性和停药后的戒断症状。

2、精神依赖性：是指药物对中枢神经系统作用所产生的一种特殊的精神效应，表现为对药物的强烈渴求和强迫性觅药行为。

第二节 依赖性药物的分类及其作用靶点

一、依赖性药物分类

1、麻醉药品：包括阿片类、可卡因类、大麻类等。

2、精神药品：包括镇静催眠和抗焦虑药、中枢兴奋药、致幻剂等。

3、其他：包括乙醇、烟草、挥发性有机溶媒等。

二、依赖性药物作用的分子靶点

                               
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第三节 药物依赖的机制

一、药物依赖相关的神经解剖学基础

中枢神经系统内的许多部位都参与了药物依赖的形成和发展，而且介导生理依赖和精神依赖的中枢神经部位有明显的差别。

参与生理依赖的脑区有蓝斑、中脑导水管周围灰质、内侧丘脑、下丘脑、杏仁、黑质、苍白球、中缝大核、延髓旁巨细胞网状核、脊髓等。形成药物精神依赖性最主要的解剖基础是中脑多巴胺奖赏系统，包括富含多巴胺神经元的腹侧被盖区（VTA）及其投射区伏核（NAc）、杏仁核、海马及前额叶皮质等结构。其中VTA-NAc的DA投射是目前认为编码依赖性药物奖赏效应的主要通路。

复吸是由于药物依赖者对依赖性药物的奖赏效应以及用药时周围的环境线索形成强烈的记忆。因此，与情绪体验和记忆形成和巩固相关的脑区如海马、前额皮质在药物依赖中也发挥重要作用。

二、参与药物依赖的神经递质/受体系统

神经递质/受体系统是实现神经环路功能的物质基础，几乎所有神经递质/受体系统都不同程度参与药物依赖，其中研究较多的是多巴胺及谷氨酸系统。

1、多巴胺（DA）：刺激多巴胺奖赏系统可以获得三种效应：激活运动行为、激励学习和使继发性激励特性的再燃。生理状态下，中脑多巴胺奖赏系统参与了美食、性等天然奖赏效应。多种成瘾性药物都可以直接或间接激活腹侧被盖区多巴胺神经元，增加在它的靶区特别是伏隔核内多巴胺的释放，多巴胺作用于伏隔核神经元上的多巴胺受体1，从而产生欣快感和精神满足感，从而导致心理依赖。

2、谷氨酸：腹侧被盖区多巴胺神经元和伏隔核内多巴胺能神经末梢均接受来自杏仁核和前额叶皮质的谷氨酸能神经元投射。在药物依赖形成过程中，谷氨酸直接或间接地调节多巴胺系统的功能。传入腹侧被盖区的谷氨酸提高了多巴胺能神经元胞体的兴奋性，促进伏隔核内多巴胺的释放；传入伏隔核的谷氨酸通过突触前机制也促进多巴胺的释放。从前杏仁核和额叶皮质到腹侧被盖区和（或）伏隔核等核团的谷氨酸能投射是药物相关线索、应激和复吸行为所不可缺少的。

三、药物依赖的细胞和分子机制

1、细胞机制：产生和释放多巴胺的VTA多巴胺神经元的兴奋性是调节中脑多巴胺奖赏系统功能的关键。在体VTA多巴胺神经元通常有两种自发放电模式即慢频率单一放电和高频率爆发式放电。爆发式放电模式比单一放电模式在其投射靶区产生更多的多巴胺递质释放，从而更有效地激活中脑多巴胺奖赏系统。VTA多巴胺神经元兴奋性受其自身内在的和突触传入的共同调节。VTA多巴胺神经元兴奋性的改变可影响其投射区多巴胺的释放量，进而通过伏隔核和前脑皮层等区域接受神经元的多巴胺受体功能改变，从而介导药物依赖的形成和发展。

2、分子机制：药物依赖相关行为的产生有赖于中脑多巴胺奖赏通路神经元异常适应性或可塑性改变，而神经元异常适应性改变的发展和维持则依赖于长期应用依赖性药物导致的细胞内信号转导系统和核内基因表达变化。AC/cAMP/PKA/CREB信号通路在药物依赖中的重要作用是被普遍认可的药物依赖形成和发展的分子机制。

第四节 药物依赖的临床表现和诊断

一、临床表现

长期使用依赖性药物给滥用者精神和身体带来严重损害，其临床表现包括精神障碍、心理障碍、戒断症状、中毒和其他相关并发症等。

1、渴求与强迫性觅药行为：渴求是慢性药物滥用者在中断使用药物一段时间后的一种体验，是精神依赖性的特征性表现。为了追求药物的精神效应和避免戒断症状的痛苦，滥用者常不顾法律和道德，不择手段获取这类药物。药物依赖性导致的强迫性觅药行为，是造成制毒贩毒、家庭毁灭、暴力犯罪等社会问题的根源。

2、戒断综合征：是指长期应用依赖性药物后，中断或减量用药所引起生理功能的紊乱。其严重程度不一，重者可致吸食者身心内稳态严重失调，器官功能受损乃至衰竭而致死。戒断反应也是吸毒者戒毒难和复吸的重要原因。不同药物有不同的戒断症状。

（1）阿片类：一般在停药6~8小时后出现症状，18~24小时后出现明显的戒断症状。临床表现为：①精神状态及行为异常，如忧虑、不安、好争吵、困倦或失眠；②临床症状，如呼吸困难、关节与肌肉疼痛、肌强直、肌无力、意向震颤、斜视、体重减轻、发冷或体温升高；③自主神经系统症状，如大汗淋漓、汗毛竖立、瞳孔散大、流涕、流涎、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、胃肠绞痛、皮肤苍白、心动过速、血压增高等。

（2）大麻：骤然停用可发生激动不安、食欲下降、失眠、体温下降甚至寒战、发热、震颤。

（3）精神兴奋剂：持久睡眠、全身乏力、精神萎靡、抑郁、饮食过量等。苯丙胺类有类似可卡因类药物的表现。

（4）镇静催眠药、抗焦虑药及乙醇：主要表现为不安、焦虑、快动眼睡眠反跳性加强、失眠、震颤、深部反射亢进、出现阵发性异常脑电图（高幅放电）、恶心、呕吐、食欲减退、直立性低血压，严重者出现高热、惊厥、谵妄、意识模糊以及恐怖的幻视与幻听等。突然停用大剂量巴比妥类药可出现痉挛抽搐，乃至癫痫持续状态，甚至死亡。

3、精神障碍：是最主要和最危险的临床表现，可以出现幻觉、思维障碍、人格缺陷，甚至出现伤人或自杀等危险行为。

4、中毒反应：一次大量或长期慢性服用依赖性药物可引起中毒反应。不同的药物引起中毒反应的症状和体征也不同，严重者如不及时治疗可导致死亡。

（1）阿片类药物：主要表现：呼吸频率减慢、幅度减弱、发绀；瞳孔缩小，可呈针尖样瞳孔；脉搏细弱、心率减慢、血压下降、皮肤湿冷、意识模糊；外周循环衰竭、少尿或无尿、休克。

（2）大麻：临床表现：心率增快、体位性低血压、意识不清；眼结膜血管充血扩张，出现典型的红眼睛；伴发错觉、幻觉与思维障碍。部分患者产生严重的焦虑，恐惧和冲动行为，并伴有濒死感。有些还可出现一过性的抑郁状态，悲观厌世、自杀。

（3）可卡因：临床表现：心动过速、血压升高、瞳孔散大、肌肉抽搐、失眠、焦虑；也可出现幻觉、偏执妄想及攻击行为。

（4）苯丙胺类：中毒症状包括：多语、头痛、错乱、血压上升、瞳孔放大、食欲丧失。大剂量使用引起精神错乱、思维障碍等。

（5）巴比妥类药物：长期服用可引起慢性中毒反应，主要表现为：①共济失调；②理解思维迟钝；③情绪不稳，易激惹；④起居无节，行为放荡，道德观念差；⑤可发生中毒性精神病。

5、神经精神系统损害：大多药物依赖患者都会有烦躁不安、焦虑、激动、偏执狂、幻觉、欣快、抑郁甚至精神错乱等精神异常或障碍；最大的危害是损害判断能力，从而导致暴力行为。长期滥用药物对中枢和外周神经系统的直接毒性作用，导致神经细胞或组织不可逆的病理性改变，如发生弱视、横断性脊髓病变、突发性下肢截瘫，躯体感觉异常及末梢神经炎。

6、其他

（1）感染：各类依赖性药物都可削弱机体免疫功能，使药物滥用者对各种机会性感染增加，且抗生素难以治愈，如并发病毒性肝炎、蜂窝织炎、肢体坏疽、破伤风、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）等。

（2）对胎儿和新生儿的影响：许多滥用药物可以通过胎盘进入胎儿体内，因此，妊娠期吸毒可导致胎儿畸形、发育障碍、流产、早产和死胎；常有新生儿体重减轻、易于感染、器官畸形及身体发育障碍等。

二、诊断

（一）病史

对于主动接受治疗的患者来说，其临床诊断并不困难；而对于强制戒毒者则往往需要借助其他诊断手段如实验室检查等。在病史采集过程中要特别注意患者的首次药物滥用时间、年龄、原因和相关背景，首次滥用药物的感受和经过；现阶段药物滥用的方式、途径、剂量、频率、是否为复合用药及身体和精神状况等；药物滥用后是否经过戒治，如有，应问清什么时间、采用什么方法、使用什么药物、在什么地方、疗效如何、失败的原因、复吸间隔时间等；是否有并发症及其他既往病史等。

（二）诊断标准

1、依赖综合征诊断标准：根据《CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准》（第3版）定义为：反复使用某种精神活性物质导致躯体或心理方面对某种物质的强烈渴求与耐受性。

（1）症状标准：反复使用某种精神活性物质，并至少有下列两项：①有使用某种物质的强烈欲望；②对使用物质的开始、结束，或剂量的自控能力下降；③明知该物质有害，但仍应用，主观希望停用或减少使用，但总是失败；④对该物质的耐受性增高；⑤使用时体验到快感或必须用同一物质消除停止应用导致的戒断反应；⑥减少或停用后出现戒断症状；⑦使用该物质导致放弃其他活动或爱好。

（2）严重标准：社会功能受损。

（3）病程标准：在最近1年的某段时间内符合症状标准和严重标准。

2、戒断综合征诊断标准：依据CCMD-3定义为：因停用或减少使用精神活性物质所致的综合征，包括引起的精神症状、躯体症状，或社会功能受损。

（1）症状标准：因停用或减少所用物质，至少有下列三项精神症状：①意识障碍；②注意力不集中；③内感性不适；④幻觉或错觉；⑤妄想；⑥记忆减退；⑦判断力减退；⑧情绪改变，如坐立不安、焦虑、抑郁、易激惹、情感脆弱；⑨精神运动性兴奋或抑制；⑩不能忍受挫折或打击；睡眠障碍，如失眠；人格改变。

因停用或减少所用药物，至少有下列两项躯体症状或体征：①寒战、体温升高；②出汗、心动过速或过缓；③手颤加重；④流泪、流涕、打哈欠；⑤瞳孔放大或缩小；⑥全身疼痛；⑦恶心、呕吐、厌食，或食欲增加；⑧腹痛、腹泻；⑨粗大震颤或抽搐。

（2）严重标准：症状及严重程度与所用物质和剂量有关，再次使用可缓解症状。

（3）病程标准：起病和病程均有时间限制。

（4）排除标准：①排除单纯的后遗效应；②其他精神障碍（如焦虑、抑郁障碍）也可引起与本综合征相似的症状，需注意排除。

（三）实验室检查

多使用薄层色谱分析法或扫描法、荧光分光光度法、气相色谱等方法对**成瘾者的尿样进行定性和定量分析。

第五节 药物依赖的治疗原则

一、药物依赖的治疗原则

药物依赖治疗包括临床脱毒治疗、后续康复巩固、重返社会三大基本环节，这一治疗模式属于社会医学系统工程。只有将这三者紧密结合起来，才能使更多的成瘾者真正脱离毒魔，回归社会。此外，在全社会范围内建立多层次的御毒防范体系，使反毒御毒运行机制更加社会化、规范化、制度化，逐渐形成一个全社会御毒环境。对于彻底戒除毒瘾，最终康复痊愈具有重要的临床意义和社会意义。

1、了解病史、正确诊断、全身体检和实验室检查。根据服用药物的种类和剂量确定治疗计划。

2、临床脱毒治疗：是药物依赖全程治疗的第一阶段和首要环节。作为脱离**的第一步，治疗目标有两个：首先是帮助**成瘾者从**依赖变成无毒状态。其次是帮助患者维持无毒状态。通过科学合理的治疗，将药物依赖所致的戒断症状降低到最低程度，由药物依赖造成的体内一系列病理生理改变及其引起的并发症得到有效治疗。通过心理治疗为后续康复巩固打下基础。临床上常用的治疗方法有依赖性药物递减疗法、其他药物替代疗法、中西医结合疗法、针刺疗法等。

3、康复治疗：在滥用者完成临床脱毒治疗后，应尽快让患者进入康复治疗程序，接受相当长时间的身体、心理等方面的康复治疗。治疗集体或治疗社区是指在一种特定的居住环境中，居住成员通过治疗程序来解决自己的人格问题，改善人际关系，树立对自己行为负责的观念。成员通常应在社区中住6~12个月，在这期间，他们需要接受各种辅导（如心理辅导、职业辅导、教育辅导等），学习各种知识，接受技能训练等。当完成在治疗集体中的基本康复治疗程序后，戒毒成功率明显增加，最终实现重新社会化。

4、复吸预防和回归社会：防止复吸需要采用多因素综合措施方能奏效，应将药物治疗、康复治疗与个人-家庭-社区和社会力量相结合，不仅需要医务人员的参与，更需要社会学家、心理学家、教育家和法律、执法工作者的共同努力与支持。

二、药物依赖患者麻醉处理原则

（一）麻醉前评估和准备

1、详细了解患者药物依赖的成因、依赖性药物的种类、服用的时间和剂量、近期发生戒断症状的情况以及既往的治疗过程等。

2、围术期不进行依赖性药物的戒除或脱毒治疗。

3、长期使用依赖性药物可能导致患者多个器官/系统功能发生病理性损害。

4、药物依赖患者在围术期可能因停用依赖性药物而发生戒断综合征。

5、患者对镇痛药物产生耐受，因此，应注意镇痛药物的使用剂量，慎重使用纳洛酮等拮抗药物。

6、注意依赖性药物和麻醉用药之间相互作用或交叉耐受。

7、纠正营养不良、脱水、恶病质、感染等。

8、注意患者的精神状态和情绪变化，对于术前镇静抗焦虑药物的选择，要考虑到药物依赖患者可能会对各种镇静药物产生耐受性。

9、注意患者外周皮肤感染情况，评估可能存在静脉开放或神经阻滞穿刺困难。

10、注意患者是否合并AIDS。

（二）麻醉方法的选择和麻醉管理

1、全麻：药物依赖患者一般身体情况较差，术中可能出现戒断症状，选择气管插管全麻较为合适。对阿片类药物依赖者，如果正在使用依赖性药物，术中仍可使用阿片类药物，如芬太尼等，且剂量应适当加大；对处于戒毒期的患者，尽量不用阿片类药。镇痛维持以氯.胺.酮为主，其他全麻药、镇静药、肌松药的选择尽量避免使用对心、肝、肾功能影响大者。一般认为，药物依赖患者对镇静药和全麻药的耐受性增大，药物效应降低，应适当增大剂量。

2、椎管内麻醉：对于时间不长的腹盆腔和下肢手术，也可谨慎施行椎管内麻醉。但由于药物依赖患者易发生脊椎感染，术前应仔细检查，尤其注意有无穿刺部位的皮肤感染及脊柱畸形和压痛等。术中应注意观察，及时发现戒断症状，必要时改全麻。

3、区域阻滞和神经阻滞：适用于简单的清创手术或伤口缝合等小手术。

4、麻醉管理：药物依赖患者可能发生对镇痛、镇静药耐受，难以维持麻醉深度，可借助听觉诱发电位和脑电双频谱指数等监测手段，结合严密的临床观察调整用药剂量，防止患者术中知晓。如果发生不明原因的心率增快、血压升高、分泌物增多等，应高度警惕戒断症状出现的可能。若患者术后苏醒延迟，应送入PACU或ICU，不推荐使用拮抗剂。

5、术后镇痛可选择使用局麻药、氯.胺.酮、非甾体抗炎药等。

nonoknows

690073702 发表于 2018-2-25 22:22
理论是操作的基础,学习

共同学习。

nonoknows

cyougui 发表于 2018-3-8 09:51
感谢分享!学习了

共同学习~

新来新猪肉

非常厉害，受益了

nonoknows

新来新猪肉 发表于 2018-3-13 09:42
非常厉害，受益了

哪里哪里，我只是当了回搬运工。

nonoknows

Morld 发表于 2018-3-16 22:35

                               
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厉害厉害，学习了

过奖了。!

nonoknows

ah123 发表于 2018-4-3 23:08
感谢您的学习精神和无私分享.

共同学习~共同学习~

vikings41

惊了，楼主真的认真，佩服，学习了！

yohogo

留记号留记号留记号

福尔摩斯粥粥

啊啊啊，你好厉害！！！

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