请教术中哮喘发作的用药问题

chl0910

全麻诱导插管后或术中哮喘发作，气道阻力很高，氧饱和持续下降，此时氢可或其他激素即使静推起效也不会太快，达不到要求。请问此时首选什么药物，个人感觉β2受体激动剂吸入和肾上腺素作用效果比较明确，且起效快，但是应该如何给药呢，β2受体激动剂如何通过气管导管给予（有无专门的设备），肾上腺素皮下、肌注、静滴、还是静推？另外，kt治疗哮喘效果好不好啊

jxsrmyy

听过一次吴新民教授讲课，要求麻醉科冰箱里要常备治疗哮喘的喷雾剂。

周松涛

曾经肾上腺素０.５毫克静脉滴注过，效果好，血压高．

深呼吸

我觉得选 β2受体激动剂，气管导管给予。如果心率不快是不是可以偿试一下麻黄碱，KTM

fyp0329

我个人觉得应该气管导管内给与10mg地塞米松效果比较好，而且安全。

a0a0a0b0

在没有β2受体激动剂的情况下用肾上腺素应该给什么剂量呢，经气管内给药起效快还是静脉给药最快呢？既能起到松弛支气管平滑肌又心血管作用不是很高的最小剂量是多少呢？支气管痉挛症状上应当和哮喘基本相似，为什么很多常规里没看到把副肾作为解除痉挛的药品呢？期待有相关抢救经验的人解答。

a0a0a0b0

转自医学教育网—————重度哮喘急性发作期阶梯治疗方案的应用
为了提高重症哮喘急性发作期患者的抢救成功率和降低气管插管率，上海医大中山医院白春学等提出哮喘急性发作期的阶梯治疗方案如下：

（1）A方案 [医学教育网整理发布]

2）静脉注射 10mg地塞米松后，用氢化可的松琥珀酸钠（200～800mg／d）静脉维持。

3）氨茶碱或喘定（0.5～1.0g／d）静滴。

4）雾化吸入喘乐宁溶液（5mg／次），30分钟1次，2小时以后改为2～8小时1次。 资料来源 :医 学 教 育网

5）补充液体需要量，纠正水电解质，酸碱平衡 医学教 育网收集整理 。

（2） B方案在A方案基础上加硫酸镁（2.5～5g／d）静滴，或用 1，6二磷酸果糖 10g静滴。 医学教 育网收集整理

（3）C方案在B方案的基础上加肾上腺素0.3mg皮下注射。

（4） D方案在C方案的基础上加用经鼻或口鼻面罩机械辅助呼吸。

（5） E方案建立人工气道，机械辅助呼吸并继续B方案治疗。

一般从A方案开始，治疗过程中至少每20分钟复测意识体征。病情进行性加重或心率超过100次／分者，按上述方案依次A级至D方案仍不能缓解，病情进行性加重且PH<7.2和PaCO2＞8kPa者，可考虑建立人工气道，机械辅助呼吸并继续 B方案治疗，为抢救争取时间。如果初诊时病情即较重，双肺呼吸运动明显减少，动脉血气分析严重异常，可马上用上方案治疗。

作者对31例患者观察了阶梯治疗方案的疗效，其中12例患者经A方案治疗后全部痊愈；4例经A方案治疗后缓解；7例经B方案治疗后缓解；5例经B方案治疗后改善；2例经上方案治疗后改善1例经治疗无效；病情进行性加重而建立人工气道，机械辅助呼吸后经巩固治疗31例全部痊愈出院，说明阶梯治疗方案可降低气管插管率，提高抢救成功率。
。

a0a0a0b0

β2受体激动剂
　　β受体激动剂包括非选择性的β受体激动剂如异丙肾上腺素及选择性心脏β1受体激动剂如多巴酚丁胺,选择性β2受体激动剂如沙丁胺醇、叔丁、喘宁等。
　　β2受体激动剂其通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β2受体，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒及其介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等缓解哮喘症状。此类药物较多，可分为短效（作用维持4～6小时）和长效（维持12h）β2受体激动剂。后者又可分为速效（数分钟起效）和缓慢起效（半小时起效）两种。
　　1．短效β2受体激动剂常用的药物如沙丁胺醇（Salbutamol）和特布他林（Terbutalin）等。
　　吸入：可供吸入的短效β2受体激动剂包括气雾剂、干粉剂和溶液等。这类药物松弛气道平滑肌作用强，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻、中度急性哮喘症状的首选药物，也可用于运动性哮喘的预防。如沙丁胺醇每次吸入100～200μg或特布他林250～500μg，必要时每20min重复1次。1h后疗效不满意者，应去医院就诊。这类药物应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。压力型定量手控气雾剂（Pmdi）和干粉吸入装置吸入短效β2受体激动剂不适用于重度哮喘发作。其溶液（如沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗及其复方制剂）经雾化泵吸入适用于轻、重度哮喘发作。
　　口服：如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗片等，通常在服药后15～30min起效，疗效维持4～6h。沙丁胺醇2～4mg，特布他林1.25～2.5mg，每天3次；丙卡特罗25～50μg，每天2次。使用虽较方便，但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显。缓释剂型和控释剂型的平喘作用维持时间可达8～12h，特布他林的前体药——班布特罗的作用可维持24h，这些药可减少用药次数，适用于夜间哮喘患者的预防和治疗。长期、单一应用β2受体激动剂可造成细胞膜β2受体的向下调节，表现为临床耐药现象，故应予避免。
　　2．长效β2受体激动剂这类β2受体激动剂的分子结构中具有较长的侧链，因此具有较强的脂溶性和对β2受体较高的选择性。其舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上。目前在我国上市的吸入型长效β2受体激动剂有两种：①沙美特罗（salmeterol）：经气雾剂或碟剂装置给药，给药后30min起效，平喘作用可维持12h以上。推荐剂量50μg，每天2次吸入。②福莫特罗（formoterol）：经都保装置给药，给药后3～5min起效，平喘作用维持8～12h以上。平喘作用具有一定的剂量依赖性，推荐剂量4.5～9μg，每天2次吸入。吸入长效β2受体激动剂适用于哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘）的预防和持续期的治疗。福莫特罗因起效迅速，可按需用于哮喘急性发作时的治疗。
　　近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘。这两者具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于（或优于）应用加倍剂量吸入型糖皮质激素时的疗效，并可增加患者的依从性、减少较大剂量糖皮质激素引起的不良反应，尤其适合于中、重度持续哮喘患者的长期治疗。目前在我国上市的有舒利迭（氟地卡松/沙美特罗：100～250/50μg）和信必可（布地奈德/福莫特罗：160/4.5μg）。

chl0910

请问通过气管导管怎么喷入β2受体激动剂啊？大家有使用经验吗

a0a0a0b0

八、围术期支气管痉挛的防治？
(一)去除病因
　　1.消除刺激因素：如与药物或生物制品等有关，则应立即停用。
　　2.麻醉过浅者宜加深麻醉：全麻期间一旦诊断支气管痉挛，简单的初步治疗是加深麻醉。尽管加大吸入麻醉药吸入浓度对严重支气管痉挛可能不是完全有效，可能还会引起严重低血压和心律失常，但是时有报告支持深度吸入麻醉可有效地治疗哮喘持续状态。
　　3.尚未肌肉松弛的全麻患者，应给予肌松药：呼吸用力过度可能加重气道阻塞，所以应给予肌松药。肌松亦有助于判定气道压力是否升高，通气困难是由于支气管痉挛或只是由于气管内导管反应性用力摒气和咳嗽。如果通气随肌松而改善，那么通气障碍的原因不可能是支气管收缩。
　　(二)扩张气道平滑肌
　　1.拟肾上腺素能药物
　　肾上腺素与异丙肾上腺素：目前许多临床医生仍然首选肾上腺素用于青年哮喘患者，皮下注射0.1～0.5mg。异丙肾上腺素往往通过气雾吸入给药。该两药物产生支气管扩张的β2 作用时往往伴有心脏兴奋的不良β1 作用，导致快速性心律失常。
　　β2 -选择性药物：为治疗急性支气管痉挛的首选药物，其中最具有代表性的β2 -选择性药物包括舒喘宁（灵）（沙丁胺醇）、间羟舒喘宁（特布他林、博利康尼、叔丁喘宁）和双甲苯苄醇(bitolterol)。后者气雾吸入后作用时间超过8h。间羟舒喘宁一般仅用于口服和肠道外给药，均可伴有心动过速和肌颤。舒喘灵是目前应用最广的β2 激动剂，其气雾剂每揿约100ug，一般用量为2揿。舒喘灵气雾剂吸入后5～6min起效，30～60min达到最大作用，持续约3～4h。必须注意的是经气管导管给药后，绝大部分药物沉积在气管导管内壁，真正到达气道的剂量不足吸入量的10%，所以可能需要5～10揿。在较小导管中这种药物沉积现象更为明显。利用手控呼吸于吸气相开始时喷入气雾剂，然后缓慢、深吸气，并在呼气前作一呼吸暂停，这有益药物进入气道。气管内插管患者另一种给药方法是在麻醉回路吸气端近Ｙ管处接一个超声雾化装置，当然亦存在上述药物沉积现象。 　　2.茶碱类药物
　　长期以来人们认为茶碱类药物支气管扩张作用部分是由于抑制磷酸二酯酶，从而减少细胞内CAMP降解，导致细胞内CAMP增加。然而，研究显示升高细胞CAMP水平的茶碱浓度数倍于其产生平滑肌松弛和支气管扩张的浓度，所以对上述机制提出质疑。目前认为茶碱类药物的支气管扩张作用是由于其拮抗腺苷受体、释放内源性儿茶酚胺等。
　　一般认为氨茶碱是支气管痉挛患者维持治疗的标准方法。但是，氨茶碱在围手术期支气管痉挛中的治疗作用尚有争议。茶碱与氟烷相互作用易产生心律失常；拟交感类药物与氨茶碱的可能相互作用；氨茶碱在围手术期的治疗尚缺乏客观依据。许多学者的研究显示，围手术期急性支气管痉挛时不主张应用氨茶碱，或者认为皮下注射或气雾吸入拟肾上腺素能药物的效果优于静脉注射氨茶碱。所以目前有人将氨茶碱列为吸入拟交感药物，静注利多卡因和抗胆碱能药物之后的二线或三线药物。氨茶碱治疗支气管痉挛的血清浓度范围相当狭窄，为 10～20ug/ml。如果既往未用过茶碱类药物，可10～20min静注氨茶碱5mg/kg后，以0.9mg/(kg.h)维持。接受过茶碱治疗，并已知茶碱血清浓度时，可按静脉给药每1mg/kg平均提高血清浓度2ug/ml给药。因此血清浓度为亚治疗（5mg/ml）或接近治疗（10ug/ml）浓度时，常规静脉注射5mg/kg可使血清浓度升至15～20ug/ml。所以，及时监测血清浓度，以达到治疗范围血清浓度，防止中毒发生具有重要作用。
　　3.糖皮质激素
　　糖皮质激素是最有效的抗炎药，可多环节阻断气道炎症，减轻炎症，降低气道高反应性；还可使也在已降低的β受体功能得以恢复，加强、延长机体对β-肾上腺素能药物的反应。近十余年来气雾吸入糖皮质激素具有用量小，局部高效，作用时间长，副作用少等优点，有逐步取代全身应用糖皮质激素之趋势。目前常用的气雾剂有二丙酸氯地米松（必可松、必酮碟）、去炎舒松、氟乐松、布的松。然而吸入糖皮质激素气雾剂对于治疗急性支气管痉挛无效。
　　反应性气道疾病患者术前准备以及术中治疗支气管痉挛时，静脉给予糖皮质激素几乎是不可缺少的。临床良好效果的建议剂量相当于氢化考的松1～2mg/kg，糖皮质激素治疗患者剂量一般增加1倍，麻醉诱导前1～2h给药。对于严重支气管痉挛，可首剂静注4～8mg/kg，以后每6h以4mg/kg静滴。
　　4.抗胆碱能药物
　　吸入、静注或肌注抗胆碱能药物后，支气管扩张作用的起效(20～30min)较慢，用于支气管痉挛发作的预防效果优于治疗效果，如麻醉前静脉用药。气雾吸入疗法特别适合于应用拟肾上腺素能药物后有心动过速和肌震颤患者，以及应用拟肾上腺素能药物，茶碱类药物和糖皮质激素后支气管扩张不完全的患者。支气管痉挛一般伴有支气管粘液分泌增加。抗胆碱能疗法不仅可扩张支气管，减轻粘液阻塞狭窄气道管腔的程度，而且可减少粘液分泌的容积，不影响粘液化学成份，所以不会使粘液更粘稠，引起痰痂形成。
　　阿托品注射后可产生全身副作用，所以常常不用于治疗支气管痉挛。异丙托品气雾剂吸入疗法与阿托品同样有效，但是副作用较少。该药起效较慢，作用时间较长。气雾剂吸入后3min达最大作用的50%，30min达80%，90～120min达100%，可维持4～6h。麻醉前常规较小剂量的胃长宁可引起支气管明显扩张，但是防止或逆转反射性支气管痉挛则必需大剂量（静注1mg），才能有效地阻断刺激性反射的传出支。
　　5.其它药物：
　　⑴利多卡因：可能有助于逆转某些支气管痉挛，但是用于预防的价值更大。
　　⑵脂皮素(Lipocortin)：糖皮质激素抗炎抗过敏机理之一是通过脂皮质素介导的。直接应用合成的脂皮素可能有较好效果，可避免糖皮质激素的副作用。
　　⑶介质阻释剂（炎症细胞稳定剂）：色甘酸钠、酮替酚、利喘平等通过稳定炎症细胞膜，减少介质释放而起到防治支气管痉挛的作用。这类药物适用于变态性或类过敏性反应所致支气管痉挛的预防。
　　⑷介质拮抗剂：H1 受体拮抗剂、PAF拮抗剂、白三烯受体拮抗剂等多种特异性受体拮抗剂可有效地阻断其相关介质的作用，而起到抗某些支气管痉挛的作用。
　　(三)纠正缺氧与二氧化碳蓄积
　　支气管痉挛可显著影响肺内气体交换，引起通气-灌注失调，导致低氧血症。许多支气管扩张药物的肺血管扩张作用可加重低氧血症。所以需加大FiO2 ，使PaO2 ≥8kpa，SaO2 ＞90%。严重支气管痉挛伴低氧血症和（或）高碳酸血症者可能需要呼吸支持，则宜选择适当通气模式和通气参数，并加强监测。
　　(四)维持水、电解质与酸碱平衡
　　自主呼吸患者发生支气管痉挛时可因呼吸用力和大量出汗，易发生脱水。严重支气管痉挛者可发生呼吸性酸中毒。应注意维持水、电解质与酸碱平衡。
    没有使用经验，这是woaiweiyi 战友的一个回帖，原帖地址https://www.xqnmz.com/thread-10213-1-1.html

ningjh2000

严重发对使用氨茶碱，基本没有多大作用，可能是对医生是一种心里安慰。

a0a0a0b0

对着气管导管喷，即便多喷几次，也仍然是喷在了气管导管壁上，只能靠气雾颗粒下滑，进入气管支气管的量也是有限的，紧急情况下，把固定导管的胶布打开，加深麻醉后，用喉镜挑起会厌，再向声门附近喷一些会不会也同样起到一些作用？只是不清楚该药的具体作用机制。我感觉两种方法结合更保险，当然我没尝试过。

chl0910

给药方法确实是个问题，有必要设计个插管情况下喷入的一个装置，类似简易呼吸气囊，放在手术室里面，应该不是很困难的事吧

yohogo

好多内容慢慢消化

新来新猪肉

非常的详细，不过这种有哮喘病史的病人，最好术前访视的时候问清楚病人的用药，诱发哮喘发作的情况等等，入了手术室要把哮喘药带上！