《Near Misses in Pediatric Anesthesia（小儿麻醉的经验与教训）》试译（更新完毕）

nonoknows

（接病例45）
解答
　　神经刺激器显示患儿完全肌松。你安慰患儿，并又给了他一剂新斯的明和格隆溴铵，效果良好。造成这种困境的原因可以归因于回收血的回输，回收血中含有足以导致呼吸抑制的维库溴铵。

讨论
　　目前，有两种类型的设备可用于自体血液的回输：（1）离心机回收器，血液被洗涤和离心后以红细胞浓缩物被回输；（2）罐收集系统（canister collection system），血液被浓缩并使用标准血库洗涤仪器洗涤或过滤后输注。这些系统降低了同源输血的风险。然而，有一项研究表明，整形外科手术中伤口引流血液的收集与补体的激活和粒细胞弹力蛋白酶和细胞因子的释放有关。
　　这个病例凸显了回收血再箭毒化的可能性。在Montefiore等人的一项研究中，在回收血中，维库溴铵比阿曲库铵具有更高的再次神经肌肉阻滞风险。这归因于后一种药物与器官无关（organ-independent）的Hoffmann消除。肝和肾在阿曲库铵的消除中只起很小的作用。然而，这些器官是清除阿曲库铵代谢物的主要途径，包括劳丹素（laudanosine）。

建议
　　在PACU中输回收血的做法可能不安全。如果在PACU输血，应告知护理人员再次神经肌肉阻滞的可能风险。应在患者离开PACU之前完成回收血的输注。

nonoknows

病例46：全身麻醉诱导后体温快速升高

　　一名14个月大的男孩拟行颅骨发育不良修复术。患儿的病史无明显异常。患儿有颅内压升高的迹象，但无脑积水。患儿无麻醉/手术史，无麻醉相关并发症家族史。他未在服药，也无药物过敏史。他被评估为ASA 1，2级气道。监护仪包括脉搏血氧计、心电图（ECG）、液晶温度计（LCTI）、无创血压袖带和心前区听诊器。用两盏加热灯给患儿保暖。全身麻醉是通过面罩在100%氧气中使用1-4%七氟醚诱导的。当患儿入睡后，你发现他前额上的LCTI显示从36.5℃快速升高至41.0℃。所有其他参数都在正常范围内。你很担心，将此异常告知外科医生，并叫人把恶性高热药柜车推过来。

问题
　　在将患儿视为恶性高热的潜在病例之前，你还会做些什么？

nonoknows

最近学业比较繁重，更新耽误了几天，希望大家谅解。

nonoknows

（接病例46）

解答

　　将加热灯移开。

　　在这个病例中，急剧的温度上升是由于其中一个加热灯离患儿的头部太近了。规定的距离是28英寸（71cm）。

　　

讨论

　　医护人员应该总是通过感觉（feeling）患者来确认快速上升的体温的存在。在这个病例中，患儿的体温并不是很高。检查其他部位的体温是必要的，包括鼓膜和食道。只有在ETT被定位和固定后，才应该检查后者。直肠体温不被推荐，是因为它反映的核心体温有变异性。（Rectal temperature is not recommended because it gives a variablereflection of core temperature. ）

　　使用前必须检查恶性高热药柜车中丹曲林的有效期。有一次，当我们不得不使用丹曲林时，发现恶性高热药柜车中所有的丹曲林药水瓶都过期了。当一个人太匆忙时，很容易忘记检查这个基本但重要的因素。

　　

建议

　　当高热病例中所有其他参数正常时，一定要寻找其他原因。它们可能没有你想象的那么复杂。（They may be closer than you think. ）

nonoknows

病例47：术中“渗血（oozing）”

　　今天你是附近一所大学医院的志愿教员（volunteer faculty）。你与一名高年资住院医师和两名医学生一起工作。你们的第一个病例是一名3岁的男孩（10kg），拟行肾母细胞瘤切除术。患儿除了腰部有一个大肿块以外，无其他医学问题。无药物过敏史，无全身麻醉史或任何麻醉并发症相关家族史。检查后，发现孩子其他方面基本健康。生命体征稳定。将所有必要的监护设备连接患儿身上后，通过面罩用七氟醚在100%氧气中诱导全身麻醉。在患儿入睡后，放置IV通路，并给予阿托品0.15mg和维库溴铵1mg，以利于将内径为5mm的气管导管（ETT）插入气管。双侧呼吸音对称，固定ETT。用2%七氟醚、30%氧气和芬太尼维持麻醉。手术开始，但是术中遇到了困难。可见大量失血（250ml）。血细胞比容（Hct）从38%降至20%。尿中有血。你叫人取患儿父亲的直接血液（directed blood），一名护理员（orderly）把血取来。你把血给你的住院医师让他检查和管理。你继续和医学生讨论患儿的气道管理。输血开始了，外科医生说他已经控制住了出血。
　　大约15分钟后，外科主治医生对你说：“术野有大量‘渗血’。"

问题

　　你担心吗？你会怎么做？

nonoknows

（接病例47）
解答
　　你走到手术台边上，停止输血。你问你的住院医师他是否检查了血液，他说：“没有，我以为你检查过了。”这时，护理员走进手术室说：“我拿来正确的血了，医生。对不起。“这个病例其实发生在我身上，但是结果很好。患儿接受了大约75ml A型Rh（+）血液，而他是B型Rh（-）。手术结束后，患儿被送至重症监护室（ICU），通宵控制通气，用液体和呋噻米治疗。置入中心静脉管路用于监测中心静脉压（CVP）。每小时的尿样放在ICU的窗口，以观察血尿的尿色是否变淡。第二天早上（22小时后），他的尿液变得清澈，患儿平稳康复。
　　给清醒患者输错血，溶血性输血反应的症状和体征包括寒战、心动过速、低血压、恶心、发热、荨麻疹、血尿和腰部疼痛。对于麻醉了的患者，作出溶血性输血的诊断要困难得多。只有高度警惕才能挽救局面。血红蛋白尿（非手术引起的）、出血倾向（渗血/oozing）或不明原因的低血压可能会引起警觉。在这个病例中，外科医生在输血后不久注意到的突然增加的渗血是重要提示。

讨论
　　红细胞输血发生致命的溶血性输血反应（HTRs）的概率为1/300,000-700,000。据报道，ABO血型不合的红细胞输血约为1/3000。仅仅输注10-20ml血型不合的血制品紧接着就会出现HTRs的症状和体征。反应的严重程度通常与输注的血型不合血液的量、类型和输注时间长度成正比。当怀疑为急性HTR时，必须停止输血，并立即通知输血科。必须重新检查所有交叉配血。治疗直接针对最严重的结果——即急性肾衰竭和凝血障碍。使用静脉注射液、呋噻米和低剂量多巴胺使尿量保持在至少1-2ml/kg/h。
　　患者和医生主要担心因输血而播散肝炎和/或人类免疫缺陷病毒（HIV）的可能性。然而，输血错误发生的可能性是发生输血传播HIV的50-100倍。
　　实验室评估包括尿液和血浆血红蛋白的测定、其他检验溶血的试验，以及基线凝血研究（baseline coagulation studies）。

建议
　　术中输血后，渗血量增加可能是正在发生血型不合输血的警告信号。