《Near Misses in Pediatric Anesthesia（小儿麻醉的经验与教训）》试译（更新完毕）

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（接病例36）
解答
　　永远记住你还必须检查咽喉。当你这样做，你会看到一个又大又肿的悬雍垂。选择的治疗方法是喷雾化消旋肾上腺素和静脉注射地塞米松。在之前的一个病例报道中，患儿的悬雍垂大约24小时左右缩小到了正常尺寸。之后，患儿出院。

讨论
　　悬雍垂炎有许多病因。主要病因包括机械性和热创伤、化学和过敏反应、感染和非过敏补体介导的疾病。在之前的一个病例报道中，一名健康的17岁男孩在全身麻醉前吸了大麻，出现了急性悬雍垂水肿，导致呼吸阻塞并入院。地塞米松非常成功地治疗了他的水肿，第二天他出院了。麻醉后悬雍垂水肿病例大多为成年患者。从这些病例中，观察到一个令人不安的事实，即在麻醉后45分钟至24小时内，随时会发生悬雍垂水肿。

建议
　　1、麻醉前一定要检查患儿的咽喉。尽管在这个病例中没有发现咽喉异常，除了有上呼吸道感染病史，但在麻醉诱导前看到正常的悬雍垂和上呼吸道能让人放心。
　　2、如果术后出现呼吸道阻塞，一定要记得检查咽喉而不仅仅是胸部。
　　3、悬雍垂水肿可以延迟发生（90分钟），而且在好转之前可能会恶化。
　　4、必须积极治疗，患儿应被送入重症监护室（ICU）。

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病例37：异常的二氧化碳描记图

　　一名7岁的男孩（18kg）（ASA 1）拟行急诊阑尾切除术。患儿既往无麻醉/手术史，无麻醉相关并发症家族史。诱导全身麻醉，患儿入睡后，行气管插管。然后使用麻醉机的呼吸机进行正压通气。初始呼气末CO2值（40mmHg）和二氧化碳描记都在正常范围内，吸入CO2浓度为零。使用哌替啶和维库溴铵、异氟醚和氧化亚氮维持麻醉。大约20分钟后，吸入的呼气末CO2（inspired end-tidal CO2）增高，发现二氧化碳描记图异常（图37.1）。目视检查CO2吸收罐。上层略有蓝色，下层未见提示CO2吸收颗粒耗尽的颜色变化。寻找异常描记的其他原因。检查并更换呼气和吸气阀，而二氧化碳描记图没有改善。再吸入（rebreathing）仍然很明显。患儿生命体征平稳，血压、心率正常，血氧饱和度为100%。

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（接病例37）
解答
　　你叫人推来一台新麻醉机。当你等待的时候，你增加新鲜气体流量，并手动给患儿通气。二氧化碳描记图有一些改善。连接新麻醉机后，呼气末CO2的二氧化碳描记图又恢复了正常。手术顺利结束，患儿被送往麻醉后恢复室（PACU），生命体征平稳。现在，你检查了最初的那个麻醉机，确定问题的根源为耗尽的CO2吸收剂。下层的染料指示剂反应被塑料罐的黄色变色所掩盖，在罐底部表现出新鲜白色CO2吸收剂的外观。

讨论
　　吸收颗粒化学中和CO2是从麻醉呼吸系统中消除CO2的方法。CO2的中和是通过与颗粒中的水和碱性氢氧化物发生化学反应来实现的。反应导致碳酸的形成。碳酸的积累导致颗粒的pH降低，并使pH敏感染料（乙基紫）的颜色变为紫蓝色。目视检查时，这样的颜色变化很明显。每个吸收器单元包含两个可互换的填充有吸收剂的透明罐。在这个病例中，由于透明塑料吸收罐变黄，没有观测到颜色变化。黄色的塑料过滤掉蓝色/紫色的波长，使颗粒看起来像原来的白色。直到打开罐子，才发现完全耗尽的呈深紫色的吸收剂。这个病例类似于我们之前描述的一个成人病例。
　　CO2吸收剂耗尽产生的二氧化碳描记图应表现为图37.2。我们的描记还有一个额外的第二个峰值，对此我们提出以下解释：吸气时（在图37.1中用箭头表示），气体从两个来源进入吸气分支——即来自麻醉机的新鲜气流和来自罐底部的气体。吸气时看到的描记下降很可能是由于新鲜气流被罐中的饱和CO2稀释。重要的是要记住，几乎耗尽的钠石灰在不使用几小时后，可以恢复白色/黄色。然而，当再次使用时，钠石灰会很快耗尽，导致本病例中描述的问题。

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病例38：咽后壁脓肿

　　一名1岁的女孩（8kg）表现为急性咽后脓肿。患儿吞咽困难。在她头部完全伸展、嘴大张的情况下，能够保持一个合适的气道（室内空气下氧饱和度为96%）。患儿无显著病史。无麻醉相关并发症家族史。患儿正在接受IV头孢菌素。在手术室里连接监护仪。患儿很紧张，不让你检查她的嘴。不考虑光纤镜插管。一位带着气管造口术器械包的经验丰富的耳鼻喉（ENT）外科医生也在手术室。因为患儿张大了嘴巴，你可以看到悬雍垂。让她前倾坐位，手肘放在Mayo平台架上。坐姿预给氧3分钟后，用硫喷妥钠（25mg）和琥珀酰胆碱（15mg）行快速序列诱导。由于口咽部肿胀，看不到声带。尽管如此，你还是安全地在气管中放置了一根4mm内径的气管内导管（ETT）。用芬太尼和七氟烷和氧气中的氧化亚氮（70%）维持麻醉。一个波动起伏的肿块从咽后壁向前隆起。切开脓肿并引流。外科医生坚持认为，他已经扩大了口咽部的空间，因此，给患儿拔管是安全的。你很担心，宁愿保留ETT过夜。你说，虽然你在操作开始时能插入ETT，但如果有必要再行气管插管时，你可能就无法再插进去了。外科医生坚持要你给患儿拔管。你给套囊放气，患儿可以通过气管导管周围的空隙呼吸。

问题
　　你乐意拔出ETT吗？如果确实要拔管，在拔管前你有什么想做的事以增加患儿的安全吗？

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（接病例38）
解答
　　拔管前应通过ETT插入小儿橡胶弹性探条。这是为了预备再次插管。如果气道发生问题，可以用探条迅速重新插管。这项技术消除了对直接喉镜检查、光纤镜检查，或者更糟的——紧急气管切开术的需求。

讨论
　　这个病例类似于一个成人病例，患者术后呼吸变得不充分时，使用了橡胶弹性探条重新插管。
　　在这类病例中，只有当你确信神经肌肉阻滞完全逆转，并且患者可以在套囊放气的情况下通过闭塞的ETT周围的空隙呼吸时，才能使用橡胶弹性探条。Bedger和Chang已经描述了（中空的）射流针导管（jet-stylet catheter）的使用，它具有允许患者肺部射流通气的额外优势。有报道称，在气道中用塑胶导线和探条盲探导致支气管撕裂。在一项比较有和没有橡胶弹性探条的直视气管插管的研究中，两组患者术后喉咙痛和声音嘶哑的发生率没有差异。然而，只要小心使用，探条是一个紧急保护困难气道的有价值的工具。

建议
　　当要给困难气道和很可能重插管的病例拔除ETT时，可以使用橡胶弹性探条。

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病例39：呼气末CO2升高

　　一名6岁的男孩（20kg）从树上摔下来，右肘复合骨折（compound fracture），入院治疗。他在入院前1小时吃了午饭。除此之外，他无其他显著病史。他3岁时在全身麻醉下接受了扁桃体切除术，未出现任何问题。无麻醉并发症相关家族史。经检查，患儿其他方面基本健康。心率为100bpm。心尖部可闻及一个低音的收缩期杂音。血压（BP）为100/60mmHg，呼吸音清晰。患儿被带进手术室，连接监护仪。用丙泊酚50mg和琥珀酰胆碱20mg诱导全身麻醉。用6号带套囊的气管内导管（ETT）行气管插管。双侧呼吸音对称，未闻及胃呼吸音。ETT的近端使用Narkomed 2B麻醉机的适配器连接到Bain回路。用间歇给药芬太尼、维库溴铵和0.5-1.0%异氟醚维持麻醉。新鲜气体流量为6L（4L氧化亚氮和2L氧气）。使用Narkomed麻醉机的呼吸机给肺部进行机械通气。30分钟后，你观察到呼气末CO2逐渐升高，而生命体征变化很小。鼓膜和食道温度记录为36.1℃。仍然可闻及双侧空气进入，并且未闻及异常呼吸声。吸气峰压读数为20cmH2O未变。

问题
　　你担心吗？如果担心，你会怎么做？