《Near Misses in Pediatric Anesthesia（小儿麻醉的经验与教训）》试译（更新完毕）

nonoknows

（接病例28）
解答
　　你注意到IV管路中有空气，马上停止了羟乙基淀粉的输注。在诱导和随后的给输液袋加压过程中，术前在羟乙基淀粉输液袋中看到的空气被忽略和遗忘了。通常，IV输液袋里没有空气，只有液体。如果IV输液袋不止一次地被一套给药装置刺破，那么很有可能会有空气进入袋中。在这个病例中，袋内的空气量被认为很小（不超过40ml），呼气末CO2在几分钟内逐渐恢复。

讨论
　　人体内血管内空气的致命量尚不清楚，但已知意外注射100至300ml会致命。大量空气栓子导致死亡的原因是空气滞留在右心室流出道而导致循环阻塞、心血管崩溃。
　　我见过一名患者死于被注入500ml玻璃瓶中的空气（未知量的空气，但是可能至少有500ml）而造成的空气栓塞。要知道，在世界上许多地方，仍在使用玻璃瓶输血。玻璃瓶中的血液只能通过空气对瓶子内部加压而快速排入患者体内。如果不注意盯着输液瓶内的液平面，空气很容易就能进入患者的循环。在这些病例中，不注意观察就会导致患者体内进入大量空气——足以导致死亡的量。

建议
　　所有塑料IV输液瓶在使用前必须排出其中的所有空气，特别是要加压的输液袋。如果不能排出所有的空气，那么扔掉这个IV输液袋。尤其是小儿麻醉更要如此。

nonoknows

病例29：术中低血压

　　一名5岁的男孩（12kg）因“恶心、呕吐36个小时”入院治疗。患儿有脑水肿和癫痫病史。几年前曾在全身麻醉下行脑室-腹腔分流术（ventriculoperitoneal shunt），麻醉平稳，手术效果不错。他的用药史包括卡马西平，20mg/kg/d。患儿无药物过敏史，也无麻醉并发症家族史。检查时，患儿精神萎靡，有其他低血容量的临床症状（皮肤浮肿、湿粘、外周衰竭/ skin turgor, mucous membranes, peripheral shut down）。胸部X线显示左侧半胸腔可见肠管，推定诊断为Morgagni疝（译注：又名“胸骨旁疝”）。请来一位小儿外科医生会诊。患儿在经过2个小时补水后，血电解质正常。凌晨3:00行快速诱导/插管，未遇任何困难（氯.胺.酮20mg，罗库溴铵20mg）。用0.3-0.5%异氟醚维持麻醉。15分钟后放置胸段硬膜外导管，注入0.25%布比卡因9ml和氢化吗啡酮0.2mg。凌晨3:30，给予静脉注射头孢唑啉钠500mg，凌晨4:15，外科医生通过剖腹手术切口完全暴露疝。凌晨4:20，血压急剧下降，心率几乎没有变化。吸气峰压和潮气量未变。在FIO2为100%的情况下SPO2为100%，患儿体温正常。给予麻黄碱2mg，无效，血压下降至50mmHg。给予肾上腺素5-20μg以维持血压。心率从110降至80。你考虑术中低血压有下列可能原因：过量布比卡因和/或吸入麻醉剂以及对肌松剂和/或抗生素的过敏反应。

问题
　　你还会考虑其他原因吗？你会怎么做？

nonoknows

（接病例29）
解答
　　考虑胶乳过敏。如果可能的话，看看患儿是否有全身皮疹或皮肤潮红。虽然无乳胶过敏的特异性表现，但它确实指出了一个事实，即患儿发生了术中严重过敏反应。在这个病例中，患儿严重潮红。潜在胶乳过敏的处理建议如下：
　　1、移除任何乳胶材料。外科医生必须换手套。
　　2、用100%氧气通气。
　　3、考虑中止手术。
　　4、给予不含糖液体（5-10ml/kg静脉推注，随后每小时10-20ml/kg）。
　　5、给予肾上腺素，2-6μg/kg静脉推注，以纠正低血压，然后在250ml生理盐水加入0.1 - 0.5μg/kg静脉滴注，用于治疗低血压或支气管痉挛。
　　6、取几份血样测定类胰蛋白酶、IgE抗体和C3、C4补体。

讨论
　　乳胶是来自亚马逊河地区一种树的乳白色汁液，用于生产天然橡胶产品。乳胶制品包括导管和手术手套。甚至所谓的低变应原手套中也含有少量乳胶。
　　在一项对18例术中乳胶过敏反应的研究中，最早发作时间发生于麻醉诱导后40分钟。许多病例的反应发生得很晚。在这个病例中，是75分钟时发生的。相较而言，80%的其他麻醉药物引起的过敏反应发生于全身麻醉诱导时或诱导给药后几分钟内。
　　胶乳的不良反应需要一段时间才能看到系统性反应，因为在看到系统性反应之前，引起过敏反应的蛋白必须从橡胶手套上被洗脱下来，并且有足够的量被吸收到循环中。Slater等人发现34%脊柱裂患儿血清中有乳胶橡胶蛋白特异性抗体。胶乳橡胶引起的接触性荨麻疹的病例首次报道于1979年，与胶乳敏感性相关的术中过敏反应病例首次报道于1984年。
　　不应给之前发生过全身反应的患者行激发试验。当怀疑乳胶过敏时，通常会使用皮肤点刺试验。
　　Braude等人认为间歇性接触乳胶制品的脊柱裂或先天性泌尿道畸形患儿，有乳胶过敏风险。

建议
　　须认真对待患儿对乳胶敏感或怀疑对乳胶敏感的信息（如儿童对气球过敏）。不建议预处理方案，因为有项研究表明那是无效的。

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病例30：血尿

　　一名17岁的女孩（54kg）因血尿拟行膀胱造瘘术。除间质性膀胱炎外，她的病史并不显著。患儿诉其曾行多次麻醉/手术。无麻醉相关并发症家族史。患儿未在服药，被评估为ASA 1。患儿要求硬膜外麻醉，由于没有禁忌症，在L3-L4间隙放置硬膜外麻醉。2%利多卡因（15ml）阻滞效果良好，手术顺利进行。手术开始35分钟后，患儿诉有不适感。在过去的50分钟里你未给过药。你注意到心电图（ECG）显示突发室性心动过速，Dynamap血压仪发出警报，提示测不到血压（BP）。氧饱和度从100%降至76%。患儿现在已经失去知觉，虽然你不知道发生了什么，但是你很快给患儿戴上面罩给予100%氧气，辅助她呼吸。颈动脉脉搏存在，但非常微弱。Dynamap依然显示无血压。氧饱和度升至86%。你叫人取来除颤仪，然后在100J给予电击。心电图迅速恢复为窦性心动过速，血压恢复正常，血氧饱和度也恢复正常。患儿诉胸痛，并询问发生了什么。你无法解释原因。不太可能是35分钟前从硬膜外给的利多卡因造成的。

问题
　　你认为这个突发事件的可能原因是什么？

nonoknows

（接病例30）

解答

　　在这个病例中，问了外科医生他是否做了什么。问了几个提示性问题后，外科医生承认他将肾上腺素（1000μg）注射到了膀胱壁中。他这样做是为了止血。

讨论

　　当术中出现无法解释的问题时，重要的是确认你未做过任何可能导致问题的事情。在排除了所有可能是由你造成的原因之后，就该问问外科医生了。

　　外科医生和麻醉医师应该在术中时刻相互告知问题或关注点。如果外科医生告诉麻醉医师患儿出血过多，并且打算使用肾上腺素，那么这个问题是可以避免的。不用说，这名患儿会永远记得她在手术中休克了。

建议

　　外科医生在术中用药前一定要告知麻醉医师药物的浓度和剂量。

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病例31：先天性完全性心脏传导阻滞

　　一名10岁的男孩（25kg）表现出急性阑尾炎的症状和体征，被收治入院。患儿有先天性完全性心脏传导阻滞（CCHB）病史。但是，心脏状况并不影响患儿活动。无心力衰竭或昏厥病史。患儿无药物过敏史及全身麻醉史，也无麻醉并发症家族史。经检查，患儿其他方面基本健康。心率为50bpm。心尖可闻及较弱的收缩期杂音（low-grade systolic murmur）。血压（BP）为100/60mmHg，胸部叩诊清晰（the chest is clear）。心电图示完全性心脏传导阻滞。胸部X光片正常。你需要一个经静脉起搏器，但是没有可用的。不考虑将患儿转院，因为需要超过４个小时的时间才能到要转院的医院。

问题
　　你会怎么办？