《Near Misses in Pediatric Anesthesia（小儿麻醉的经验与教训）》试译（更新完毕）

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（接病例33）
解答
　　异物是开口器的其中一个钳口上的橡胶套。这个病例类似之前报道的一个病例（如图33.1所示）。

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病例34：蝴蝶针（Abbott）

　　一名3岁的男孩（15kg）拟行急诊前臂骨折手术。他刚参加了一个生日聚会，最近一个小时内吃了蛋糕和其他糖果。既往无显著病史。患儿无已知的药物过敏，无麻醉相关家族史。在利多卡因/丙胺卡因（EMLA膏）的帮助下，在手背上用蝴蝶针（25g）建立了静脉通路。给患儿连接监护仪（心电图、脉搏血氧计、神经刺激器、无创血压和心前区听诊器）。通过蝴蝶针注射丙泊酚（35mg）和琥珀酰胆碱（20mg）以诱导全身麻醉，效果良好。患儿的气管插管无困难，最开始用1-3%异氟醚和含有70%氧化亚氮的氧气维持麻醉。10分钟后，随着患儿出现自主呼吸，再次通过蝴蝶针注射哌替啶10mg。几秒钟后，脉搏血氧计报警，ECG显示心动过缓，心率为40bpm。你很困惑，因为哌替啶是阿托品衍生物，应该会产生心动过速，而不是心动过缓。

问题
　　心动过缓的原因是什么？你会怎么做？

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（接病例34）
解答
　　在个病例中，蝴蝶针里充满了上次注射的琥珀胆碱的死腔是心动过缓的原因。注射哌替啶时将之前的琥珀胆碱推入了静脉。因此相当于给了两次琥珀酰胆碱。据报道，蝴蝶针的死腔大约为0.3ml。给予阿托品0.1mg，逆转了心动过缓，病例进展顺利。

讨论
　　设备死腔已被证明是一种危险。在Macfie的一项研究中，通过用水置换各种导管、注射器和硬膜外导管的死腔来测量其容积并测量增加的重量。他发现，根据导管的类型和规格，10-30%的导管会有1ml静脉注射剂量会留在死腔内。硬膜外导管的死腔约为1ml。

建议
　　为了避免上述病例中的并发症，所有导管都应该用生理盐水冲洗，以确保没有药物残留在死腔内。

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病例35：一例外伤患儿麻醉诱导时发生低血压

　　一名12岁的男孩（50kg）在当地爬山时从30米高处跌落后被送到急诊室。入院时，患儿脸色苍白，嗜睡，但有意识，时间和空间感也存在。检查时，发现他全身有多处擦伤。在他的后脑勺发现了一个大血肿。他的神经检查正常。他的右脚踝有复合骨折脱位。他的上腰椎和胸骨前部有压痛，但肋弓无疼痛。他的生命体征稳定（脉搏96bm，窦性心律，血压110/70mHg，红细胞比容30%）。开了一路IV并给予输注晶体液。他的胸部和颅骨X线片正常。发现第10胸椎椎体楔形压缩骨折。外科医生想行踝关节骨折内固定术，患儿被带到了手术室。给患儿连接监护仪后，用氯.胺.酮（75mg）和琥珀酰胆碱（80mg）行快速序列诱导麻醉。将一根6mm带套囊的气管内导管（ETT）插入气管，然后通过Narkomed 2B麻醉机给肺通气。潮气量为500ml。麻醉诱导后不久，在心电图（ECG）没有变化的情况下，血压突然降至40mmHg，但脉搏保持不变。还没有给予其他药物。胸部起伏度一致，双侧肺空气进入良好，无支气管痉挛迹象。充气压力保持不变，无任何过敏的皮肤表现，也未见腹胀。

问题
　　你给予加量的去氧肾上腺素，BP有所改善；然而，BP继续下降。呼气末CO2迹线是可测出，但很低（记录为20mmHg）。这种低血压的可能原因是什么？你现在会怎么做？

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（接病例35）
解答
　　这种病例应多考虑心脏压塞。应告知外科医生并请求帮助。在这个病例中，外科医生进行了上腹部剖腹手术（upper midline laparotomy），发现心包鼓胀。当心包被切开时，涌出100ml深色血液和血块。脉率和动脉血压立即升高。患儿术后进展顺利，8天后出院回家。

讨论
　　麻醉期间诊断心脏压塞的唯一重要因素是要高度怀疑。（The only important factor in the diagnosis of cardiac tamponade during anesthesia is a high index of suspicion.）就像在这个病例中，唯一的迹象是低血压。Symmes和Berman指出，心脏压塞病例，可能不存在心脏压塞的所有共同特征。常见特征为脉搏增加、奇脉、低血压、颈静脉怒张、心包摩擦音、Kussmaul征和心音低。在这个病例中，尽管出现严重低血压，脉搏仍保持在90bpm不变。然而，在急性心脏压塞期间的麻醉后的狗身上在观察到了心动过缓。这些作者认为可能是窦房结缺血，导致起搏点移位，从而导致心动过缓（the sinoatrial node may be rendered ischemic, causing the shift of the pacemaker with a resultant bradycardia）。事实上，在这类病例中，心动过缓可能是有保护作用的，因为当前负荷降低时，它通过延长心室充盈期来防止心肌损伤。据报道，低血压患者因急性失血而出现迷走神经放缓（vagal slowing）。输血不仅会恢复血压，还会导致心率增加。
　　还须考虑突发低血压的其他原因，如隐匿性大出血、气胸或急性过敏反应。回顾这个病例，L1压缩性骨折（译注：上文中说的是T10压缩性骨折，不知道是不是一处错误。）意味着严重的外伤，应考虑潜在的心脏压塞或严重的腹膜后出血。术前插入中心静脉管路可以更早地确定诊断。胸骨的压痛很轻微，但是有人怀疑在这类病例中是否有必要行X线侧位观察。

建议
　　对于重大外伤病例，必须高度警惕可能会突发心脏压塞、气胸或隐匿性出血。

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病例36：延迟发生的术后呼吸道阻塞

　　一名2岁的男孩（12kg）拟在门诊在全身麻醉下行视网膜电图检查。患儿无显著病史。他在6个月大时，曾在全身麻醉下接受了类似的检查操作，过程平稳。他无已知的过敏史，也未在接受药物治疗。他最近有过上呼吸道感染，但是术前体检是正常的。给患儿术前口服咪达唑仑（0.07mg/kg），并用抗酸剂来加速镇静作用起效。用七氟醚麻醉患儿，并建立IV通路。以常规剂量给予阿托品和维库溴铵，用内径4.5mm的气管导管行无创气管内插管。用七氟醚和氧化亚氮在30%氧气中维持麻醉。1小时后，操作完成，患儿从麻醉中醒来。用柔软的橡胶导管在咽部盲吸引，然后拔除气管导管。术后过程平稳。20分钟后，在恢复室，患儿突然在床上站了起来。他哽咽和咳嗽了一阵，结果出现了发绀。他被迅速摆为右侧卧位，并通过面罩给予100%氧气。患儿恢复正常呼吸，血氧饱和度现在是100%。你仔细听诊患儿胸部，未发现异常。你把他抱起来，让焦虑的父母知道没什么好担心的，但是当你这样做的时候，他开始咳嗽、干呕，血氧饱和度降至88%。你把患儿放下，他又恢复正常了。

问题
　　你现在会怎么做，是什么造成了这种低氧饱和？