《Near Misses in Pediatric Anesthesia（小儿麻醉的经验与教训）》试译（更新完毕）

nonoknows

（接病例31）
解答
　　以下药物和设备应该很容易获得：阿托品和异丙肾上腺素治疗心动过缓，利多卡因和直流电（DC）除颤器以防室性心律失常。要知道，许多新款的DC除颤器能够充当经皮体外起搏器。它们在极度心动过缓或心脏停止的情况下非常有用。术前不应使用胃管，因为它可能会导致心动过缓。
　　之前有一个病例报道推荐以下全身麻醉方案，但有一些改动：（1）术前给予阿托品和哌替啶，（2）用氯.胺.酮和罗库溴铵快速序列诱导/插管，以及（3）用氧化亚氮和异氟醚维持麻醉。
　　在上述病例中，脉搏保持在100bpm。手术结束时，用阿托品（1.0mg）拮抗神经肌肉阻滞，一分钟后给予新斯的明（2mg）。患儿恢复顺利，脉搏保持在60到70bpm之间，在住院期间完全房室分离始终存在。

讨论
　　患有不复杂的CCHB的患儿是可以完全正常生长的。一些患者显示出交界性起搏器加速，通过运动产生接近正常的心率。这可能就是上述病例的情况。然而， CCHB通常可能与严重的先天性心脏缺陷相关，如单心室、室间隔缺损或大血管转位。大多数CCHB患儿可以通过适当的迷走神经分解术和避免服用具有负性变时作用的药物来成功治疗。Steward和Izukawa建议所有CCHB患儿在全身麻醉诱导前插入经静脉起搏器；然而，经静脉起搏器并非没有问题。Diza和Friesen建议，如果有运动不耐受、充血性心力衰竭和QRS间期超过0.1s的病史，使用经静脉起搏器可能更合乎逻辑。无论采用何种计划，都必须使用异丙肾上腺素，而且最好是有经皮体外起搏器可用。麻醉中阿托品、哌替啶和异氟醚等药物产生心动过速的重要程度尚无定论。（How important drugs like atropine, meperidine, and isoflurane are in producing tachycardia during anesthesia is speculative.）

建议
　　接受全身麻醉的CCHB患儿，一定要详细询问病史和查体。根据问病史和查体的发现，应该制定一个包括经静脉起搏器的全身麻醉计划。无论如何，静脉滴注异丙肾上腺素和经皮体外起搏器/除颤器必须随时可用。

nonoknows

病例32：新生儿呼吸窘迫

　　一个早产（孕32周）、2.1kg重的男婴在出生后不久被送入小儿重症监护室（ICU）。患儿有肋间和胸骨后凹陷（intercostal and substernal recession）。即使FIO2为0.5，发绀依然明显。未发现有先天性畸形。胸部听诊确认双侧主支气管有空气进入，可闻及广泛捻发音。胸部X线显示大部分肺内没有空气进入。诊断为呼吸衰竭（早产相关的肺透明膜病）。尽管经过治疗，患儿并没有好转，病情加重，动脉pH为7.0，PaO2为55mmHg，PaCO2为90mmHg。你用一根3mm气管导管插入患儿的气管，并给肺部提供间歇性正压通气。FIO2为0.6，呼吸频率30次/分，并提供3cm的呼气末正压。患儿的状况在1-2小时内显著改善。复查胸部X线也显示出改善。你注意到似乎有下颈部和上胸部区域有脊柱裂的迹象。

问题
　　你会进一步调查脊柱裂吗？如果会的话，你会怎么做？

nonoknows

（接病例32）
解答
　　应该进行胸部侧位X线检查。在这个病例中，可见食管和气管从脊柱向前移位。这些发现，加上脊柱裂，很可能作出巨大神经管原肠囊肿（neuroenteric cyst）的诊断。在之前一个病例报道中，切除了一个巨大囊肿。这个囊肿似乎起源于狭窄的上胸椎，从那里开始扩张，填满纵隔后的空间。在那个病例中，患儿恢复顺利，于第10天出院。

讨论
　　间歇性正压通气后的快速改善使得诊断肺透明膜病变得不太可能。因此，这个病例说明了复审第一次诊断所依据的信息的重要性。纵隔肿瘤引起的新生儿呼吸窘迫非常罕见，神经管原肠囊肿仅占纵隔肿瘤的3%。神经管原肠囊肿被认为起源于裂开的脊索，并与脊柱畸形相关。这些囊肿的诊断通常基于充满液体的囊肿、异常的脊椎和向前移位的纵隔。支气管充气征（air bronchogram），肺透明膜病的一个特征，没有出现。

建议
　　当一个急剧的、意想不到的临床改善发生时，对诊断的复审是必不可少的。在这类病例中，永远记得观察骨骼结构，即使是在胸部X线片中。

nonoknows

病例33：重症监护室里的呼吸窘迫

　　一名16岁的男孩在车祸后被送入重症监护室（ICU）。他受到脑震荡和左肺挫伤。他通过气管内导管（ETT）接受辅助通气。在ICU，被诊断为血气胸，并放置左胸引流导管。进行了大量的气管支气管冲洗，并抽吸出200ml血色液体。患儿非常烦躁，用咪达唑仑、维库溴铵和吗啡给予镇静。3天后，试图让他脱离呼吸机。不幸的是，他咬住了ETT，以致ETT阻塞。插入一个牙垫，但是患儿把它吐了出来。使用Fergusson开口器效果很好，因为钳口保持张开。现在可以减少镇静了；然而，几小时后，患儿突然非常烦躁，并自己拔下了ETT。开口器被取出。最初，他的呼吸是充分的。然而，在几小时内出现了左肺塌陷的临床体征。胸部X线显示右肺过度膨胀，左肺塌陷，可能有异物滞留在左主支气管内。支气管镜检查时，异物被清除。

问题
　　是什么异物，可以做些什么来防止这一灾难发生？

孙明祥

给非无菌手术的患者铺巾并非是必要的。我觉得这句非常好，有时候外科手术铺巾的确会影响麻醉医生的观察，特别是口腔耳鼻喉科手术，总是担心他们会把气管导管给弄脱出

福建-积家

ccclbcmz 发表于 2018-9-27 18:58
若是ETCO2同时降低，可以诊断羊水肺栓塞了。

我看到这里  还没有往下看的时候就想，会不会是关错了气体，其实不是给的100%纯氧，而是无氧气、纯供氧化亚氮……
看解答 果然是气体问题，不过竟然是气体管道接错了，可怕