《Near Misses in Pediatric Anesthesia（小儿麻醉的经验与教训）》试译（更新完毕）

nonoknows

（接病例39）
解答
　　你更仔细地检查Bain回路，发现将新鲜气流输送到系统远端的内管已经断开。你用吸收系统（absorber system）替换了Bain回路，之后病例顺利进行，未再出现问题。
　　
讨论
　　Bain回路是对Mapleson D回路的改进。在Bain回路中，新鲜气流通过靠近ETT连接的内管输送。之前有病例报道强调如果内管撕裂或回路没有正确连接可能会出现潜在问题。关于内管的问题，最简单的检查方法是目视检查回路。应该能看到严重的撕脱或断开。如果没有明显的问题迹象，则每分钟向Bain回路输送2L流量。用小注射器的柱塞插入外管的远端，从而堵塞内管。如果回路完好无损，流量计指示器应该会下降。如果机器有减压阀，应将它打开。注意如果回路在内管的患者端有侧孔，则该测试将不起作用。另有一种Pethick测试方法也在被使用。
　　在这个病例中，呼气末CO2的逐渐上升是由大量新鲜气体被转移到外管中引起的。因此，在吸气过程中，患儿吸入的是呼出的CO2和新鲜气体的混合气体。
　　
建议
　　在使用Bain回路之前，必须对其进行检查。有故障的二氧化碳描记仪错误显示呼气末CO2升高这种情况是极其罕见的。当呼气末CO2升高时，必须采取行动给予纠正。

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病例40：急腹症

　　一名13岁的女孩（54kg）出现急性腹绞痛，拟行急诊阑尾切除术。患儿无显著病史。患儿母亲告诉你疼痛的发作可能与患儿第一次月经有关。患儿和直系亲属均无全身麻醉史。患儿母亲告诉你，她认为患儿父亲的家族有“代谢紊乱（upset metabolism）”。她对这种异常一无所知，只是说她确信这种异常与琥珀酰胆碱无关。患儿父亲不在场。患儿未在服药，她被评估为ASA 2。患儿诉腹痛剧烈，非常恶心。你检查患儿，未发现任何异常。腹壁松弛。右髂窝有反跳痛，但远不如急性阑尾炎的反跳痛程度。血液或尿液化验未做。外科医生急于进行手术。

问题
　　你担心吗？你会怎么做？你将如何进行麻醉？

nonoknows

（接病例40）
解答
　　你选择使用丙泊酚和罗库溴铵行快速序列诱导。患儿麻醉平稳，但正常的阑尾被切除了。

讨论
　　这个病例说明了几个要点：
　　1、绝不能轻视关于“代谢紊乱”的家族史。你非常关注的两个问题是琥珀胆碱窒息和急性间歇性卟啉病。关于琥珀酰胆碱，尽管患儿母亲告诉你她不认为琥珀酰胆碱会是一个问题，但是最好避免使用琥珀酰胆碱。关于卟啉病，这是唯一一种禁用硫喷妥钠的疾病。服用巴比妥类药物后，这类患者可能会出现下运动神经元瘫痪、精神障碍，甚至死亡。巴比妥类药物刺激δ-氨基乙酰丙酸合成酶，增加卟啉原的形成，导致进行性神经病变。丙泊酚、氯.胺.酮和依托咪酯可与吗啡和哌替啶一起用作诱导剂。也可以使用氧化亚氮、氧气挥发剂、肌松剂（relaxants）和拮抗剂。
　　2、你可能不认为患儿有急性阑尾炎。你考虑急性间歇性卟啉病可能是对的。月经会引发这种疾病，这个病例中描述的查体是经典的。应取尿样并静置。如果急性间歇性卟啉病是正确诊断，20分钟内尿样就会开始变黑。

建议
　　1、如果你认为一种或多种特定的药物可能会造成伤害，使用替代品。
　　2、跟外科医生谈谈你对他的诊断的担忧。

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病例41：诱导后通气困难

　　一名16岁的男孩（115kg，165cm）因血尿而入院。除了肥胖，他没有任何健康问题。无药物过敏史或既往全身麻醉史，无麻醉并发症相关家族史。经检查，患儿其他方面基本健康。肺部呼吸音清。在右臂放置IV通路后患儿被送进手术室。他穿着长袍病服躺上手术台。他因为害羞而不想脱掉长袍。你评估气道为Mallampati 2级，颈部活动度良好。用丙泊酚和琥珀酰胆碱行快速序列诱导。声带可见，一根8号经口一次性大容量低压套囊气管导管被插入气管并固定。双侧呼吸音对称，二氧化碳描记图显示呼气末CO2。用米库溴铵0.05mg/kg进一步松弛肌肉。用芬太尼、氧化亚氮（70%）和异氟醚（1.5%）维持麻醉。机械通气设为潮气量1000ml、呼吸频率8次/分。产生25cmH2O的峰压。把他往手术台尾端拉，摆为截石位。他的臀部搁在手术台边缘。你注意到气道压力已升至60cmH2O。你试图手动通气，但很难把空气送入他的肺部。其他生命体征保持稳定，但你很担心，让外科医生把患儿的腿放在手术台上。气道峰压的改善微乎其微。神经刺激器显示患儿肌松完全。（你用神经刺激器检查自己，仪器正常。）你把一根吸引管通过整个气管导管（ETT）未遇阻碍。给ETT的套囊放气也无任何改善。你用一个“假肺（dummy lung）”确认了你的呼吸机在正常峰压下工作正常。你排除了支气管收缩、过敏反应和气胸。绝望中，你更换了ETT仍无任何改善。在整个过程中，氧饱和度为94%。

问题
　　你现在怎么做？是哪里出了问题？

nonoknows

（接病例41）
解答
　　为了更好地检查患儿的胸部，你尝试脱下患儿的长袍。你发现长袍紧紧地裹住了他的胸部。长袍的结，在他背后，解不开。你用剪刀从前面剪开长袍，然后把长袍从他身上扯了下来。这么一做通气立即恢复正常。之后再未发生任何意外，患儿的麻醉也很平稳。

讨论
　　该病例与一名体重超过160kg的58岁男子的病例相似。患者拟行择期痔切除术。当患者在手术台上摆好体位后，手术服紧紧地裹住了他的胸部。胸部扩张受到严重限制。脱去长袍后，通气立即恢复正常。

建议
　　在患者躺上手术台之前，一定要解开长袍病服的背部结扣。

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病例42：不明原因的低氧饱和

　　一名16岁的男孩（81kg）因锯伤拟行手部肌腱修复术。他的生命体征稳定，心率为100次/分，血压（BP）为90/60mmHg。患者母亲认为他失血过多。红细胞压积（Hct）为28%。患儿2岁时有一次全麻下疝修补术术后恶性高热（MH）病史。当时发现患儿有MH家族史。除此之外，无其他显著病史。患儿无已知的药物过敏。在与母亲和患儿讨论后，用1%丙胺卡因60ml和0.5%布比卡因10ml行肌间沟阻滞。术前，给予咪达唑仑2mg静脉注射（IV）以镇静患儿。按常规连接监护仪，并在他的前额放置了一个液晶温度条和一个鼓膜探头。肌间沟阻滞20分钟后，出现良好的感觉阻滞、交感阻滞，和同侧Homer综合征。外科医生用0.25%布比卡因10ml行局部浸润，然后开始手术。脉搏血氧仪显示氧饱和度在几分钟内逐渐降至75%。FIO2增加至100%，通过“纯净的（clean）”麻醉机用面罩吸氧。饱和度保持在75%。患儿的其他生命体征没有变化。他的体温正常。双侧呼吸音对称，无杂音。呼吸频率为14次/分。你很但心，测动脉血气。结果显示PaO2为78mmHg，PaCO2为36mmHg，碱剩余为-1mmol/L，氧饱和度为96%。

问题
　　你担心吗？如果担心，你会怎么做？