薛富善教授：困难气道管理讲座及答疑

huanglide

Question：
对于临床中遇到的气道困难患者，如何在术前做到准确的评估和判断，在术中做到安全和合理的处置？目前对此有何进展？
Answer：
困难气道的预测方法
（一）手术前访视
手术前访视患者和阅读病史非常重要，是早期估计潜在性困难气管插管和避免发生严重意外的最好方法。在手术前访视中，需重点了解患者既往有无困难气管插管等情况。
如果患者曾有过困难气管插管的病史，在查阅病历和询问病史时应特别注意以下四个重要问题，以弄清困难气管插管的性质、程度和处理方法：①气管插管的困难程度及所采用的解决办法。②直接喉镜操作期间患者的体位。③气管插管所用的器械。④操作者对患者既往所采用的气管插管方法是否熟悉。
（二）临床观察
尽管手术前评估的重点应是呼吸道的局部解剖，但是评估者可根据对患者体型、头颈部的全面观察获得极为有价值的资料。经过良好训练的麻醉医师多半能一眼发现许多与潜在性困难气管插管有关的可靠线索，麻醉医师应认真地从前面和侧面观察患者的头颈部，同时亦应了解患者的体型。
众所周知，短粗、肌肉发达和组织臃肿的颈部常可导致直接喉镜操作和声门显露困难。肥胖，尤其是病态肥胖，因鼻道和声门周围区域有过多的组织可累及呼吸道，可阻挡在清醒和麻醉状态下行直接喉镜操作时的视野及接近声门口的径路。
应细心观察以下情况：下颌骨在颞下颌关节处的活动度；头部在寰枕关节处的活动度；颈部的长度、周径和肌肉发达的程度；腭的大小和形状；下颌骨与面部大小的比例；上颌牙与下颌牙的咬合情况，有无突出或覆牙合等，并目测其至颏凸和下颌角的大致距离。
（三）开口度
用力张口时，大多数患者上下牙齿之间应能容纳其中间的三个指头，宽度范围大约为4～6cm，如果达此标准，通常表明颞颌关节活动正常。
如果患者的张口度小于3cm，示气管插管操作困难；小于1.5cm则无法用直接喉镜进行气管插管。
（四）牙列
除了观察牙齿的一般情况和牢固程度外，还应重点检查牙齿是否有阻碍气管插管操作中各轴线重叠的潜在可能。上切牙突出，无论是否伴有覆牙合（上颌切牙在下颌切牙之前），在直接喉镜显露和气管插管操作期间均可影响口、咽、喉三轴线的相互重叠，这是因为口轴线向上倾斜通过了上切牙尖的上方，所以位于患者头侧的直接喉镜检查者或气管插管操作者仅能看到口咽部，除非头部在寰枕关节处的伸展度极度满意补偿了此种受限，否则各轴线将不能相互重叠，尤其是舌咽部结构分级＞Ⅰ级的患者。
（五）下颌骨活动度
大多数正常人能将其下牙列移至上牙列之前，在进行此项检查时，下牙列可能有以下三种最终的位置：①位置A：下牙列可突出至上牙列前；②位置B：下牙列与上牙列能够闭合，但不能前移超过上牙列；③位置C：下牙列达不到与上牙列闭合的位置。
如果患者存在上牙前突，其达到位置A极为困难，常可使直接喉镜显露声门发生困难。
（六）舌咽部结构的检查和评估
舌是口咽腔的最大内容物，舌根部（后部）与喉口临近，其与喉在靠近程度和相对大小上的解剖学关系对直接喉镜显露和气管插管操作均有重要的实际意义。当舌根部在口咽腔容积中所占的比例不适当地增大时，可导致直接喉镜显露和气管插管操作困难。
根据舌根部对咽部结构的遮盖程度，可将口咽部结构分为四级：Ⅰ级：可见腭垂、腭弓和软腭；Ⅱ级：可见腭弓和软腭；Ⅲ级：仅可见软腭；Ⅳ级：软腭亦被舌体完全遮住，仅可见硬腭。
研究发现，舌咽部结构分级与直接喉镜下气管插管的难易程度密切相关，舌咽部结构为Ⅰ级的患者，直接喉镜显露达Ⅰ级者占99%～100%；而舌咽部结构为Ⅳ级者，直接喉镜显露几乎多属Ⅲ级～Ⅳ级；舌咽部结构为Ⅱ级的患者，大约10%患者的直接喉镜显露为Ⅳ级。值得注意的是，舌咽部结构的这种分类方法可受患者发音（如发“啊”声时视野假性改善）、拱起舌头(遮住腭垂)以及视察角度的影响。
（七）寰枕关节伸展度的检查和评估
在气管插管操作时，寰枕关节的活动度是摆放特殊“嗅物位”所需的一个极为重要的因素。头部在寰枕关节处伸展而颈部适度弯曲（25o～35o）可使口、咽、喉三条轴线几乎重叠在一条直线上，即“嗅物位”。患者处于此种位置时，舌遮挡咽部较少，直接喉镜上提舌根所需的用力亦较小。
测量时患者取坐位，头垂直向前看，上齿的咬合面与地面平行。然后，患者张口尽力头后仰，伸展寰枕关节，测量上齿咬合面旋转的角度。上齿旋转的角度可用量角器进行准确地测量。寰枕关节正常时，可以伸展35o。可根据测量结果对患者枕寰关节的仰伸度进行分级:Ⅰ级：寰枕关节的伸展度无降低；Ⅱ级：寰枕关节的伸展度降低1/3；Ⅲ级：寰枕关节的伸展度降低2/3；Ⅳ级：寰枕关节的伸展度完全消失。
（八）下颌间隙的评估
下颌间隙的概念有助于解释在喉镜显露和气管插管操作时所遇到的许多困难。当此间隙相对较小时，舌体和喉必须挤在一起，以适应这个狭小的间隙。如果患者同时伴有舌体肥大，舌和喉可能更为拥挤。换句话来讲，如果舌根部相对较大，舌和喉部的相互拥挤可使喉相对于舌根部的位置向前移动，从而用直接喉镜显露声门更为困难。在此种情况下，由于喉轴和咽轴之间的夹角更小，需要增大寰枕关节的伸展度才可使两轴线相互重叠。
在临床上，测量喉前部的空间较为容易。使患者头部在寰枕关节处尽量伸展，用尺子测量甲-颏间距和/或下颌骨水平支的长度以及用手指宽度测量舌-颏间距即可。亦可通过手指宽度来粗略评估舌-颏间距，测量时需让患者挺直颈部，头极度前伸并紧闭口腔，正常成年人喉前下颌骨内面和舌骨之间的空间平均至少应能达到两指以上。
下颌间隙狭小提示寰枕关节伸展时喉轴不能与咽轴相互重叠。研究发现，甲-颏间距和下颌骨水平长度与上述的舌咽部结构分级具有良好的负相关性，并可以此间距来预测气管插管的困难程度。甲-颏间距大于6.5cm，气管插管操作一般无困难；6～6.5cm，气管插管操作可能有困难；小于6cm，气管插管多不成功。下颌骨的水平长度大于9cm，气管插管操作多无困难；小于9cm，则气管插管操作困难的发生率很高。
正常人的胸-颏间距大于12.5cm，如果手术前检查发现患者的胸-颏间距小于12.5cm，一般提示气管插管操作存在困难。
（九）影像学检查
当拟用X线检查来预测困难气管插管时，需拍摄以下位置的X线片，颈部和胸廓出口的前后位和侧位X线片，不仅能显示有无喉或呼吸道的偏移或狭窄，而且还能显示颈椎有无异常。为了评估寰枕关节的活动度，可拍摄头颈部的侧位X线片，首先需在头部处于正中位时进行拍摄，即让患者闭口和两眼平视前方，然后再拍摄头部在寰椎上尽量后仰时的X线片，两者对照即可显示寰枕关节的伸展度。另外，还可在X线片上模拟口、咽和喉三条轴线能够达到相互重叠的程度。正常人头部在寰枕关节上尽量后仰时，口轴和咽轴能达到几乎重叠的程度，即两线的成角接近180 o。。此时若再进一步屈曲颈部，将使口、咽和喉三条轴线相互重叠，从而极有利于气管插管操作。

有关困难气道的预测方法可详见我编写的书籍《现代呼吸道管理学—麻醉与危重症治疗关键技术》，郑州大学出版社，2002年12月出版以及《困难气管插管技术》，科学技术文献出版社（2002年4月出版）中的相关内容。

Question:
请问诱导后发现未预见性的困难气管插管，应该如何紧急处理？
Answer:
一、原因
这种情况常见于手术前认为呼吸道正常的患者，在全身麻醉诱导后可由于肌张力的变化成为不易进行气管插管的困难气道，或者由于麻醉医师在手术前未能进行足够详细的评估而发现患者存在的问题，全麻诱导后才发现患者有呼吸道异常。
一旦麻醉诱导后出现未能预知的气管插管，由于操作者没有充分的心理准备，有时可出现一时的惊慌失措，从而延误解决问题的时机，甚至可造成严重的不良后果。因此，对于此类患者必须严格按照ASA制定的困难气道管理实用规则进行处理，主要原则如下：
二、面罩通气无困难的患者
1．对于手术前未能预知的困难气管插管患者，只要面罩通气能够有效地进行，可采用前述用于清醒气管插管患者的各种技术多数进行处理。但应注意中断通气的时间不能过长，要保证患者有足够的气体交换。使用带自封式隔膜的内窥镜操作专用面罩和气管插管专用口咽通气道，可以在全身麻醉肌肉松弛状态下采用FOB进行气管插管操作，同时又不间断而罩通气和吸入麻醉药。
2．除了急诊手术，或者是手术能够在极短时间内完成以外，即使是用面罩等方式能够维持患者满意的呼吸，手术亦应暂时停止。
3．最理想的情况是辅助患者呼吸，直到麻醉诱导药或肌肉松弛药的作用消失，停止使用肌肉松弛药，必要时可进行拮抗，尽快使患者恢复呼吸。已有胃胀气者，插入鼻胃管进行减压，待患者清醒，再考虑进行清醒气管插管操作。
4．如果试图在患者清醒前继续试行气管插管，理应由手术室中最有经验的麻醉医师主持，首先保证患者的生命安全。
5．对于气管插管试操作屡屡失败的患者，情况相对较急，咽喉部多数有血性分泌物，喉显露多不清楚，除非有熟手和FOB在场，否则应尽快采取逆行引导气管插管技术。
6．在处理困难气管插管时，操作应轻柔、准确，不应使用暴力。因为呼吸道内的所有组织均十分脆弱，任何外力的碰撞都会造成不同程度的损害，其中包括牙齿碎裂、脱落，以及呼吸道组织的水肿、出血等。一旦这些问题出现，气管插管会变得更加困难，原来通畅的呼吸道会变为阻塞性呼吸道。在因气管插管困难而致严重后果的患者，大多是因麻醉医师反复进行气管插管操作，使呼吸道组织肿胀程度不断增加，更进一步缩小了呼吸道的内径，最后导致呼吸道完全堵塞，并造成危及患者生命的后果。
三、气管插管失败且面罩通气不能的患者
在麻醉诱导后出现未能预知的气管插管困难的患者，如果同时存在面罩通气困难，这种情况则被称为面罩不能通气且气管插管失败（CVCI）情况，如果这种情况持续3～5分钟就会导致患者脑缺O2，甚至脑死亡。研究表明，在普通患者中有1%～4%的困难气管插管发生率0.05%～0.2%的患者气管插管失败；但CVCI的发生率极低，大约为0.0001%～0.02%。值得注意的是，这一研究是对条件设备很好、人员和训练均完善的大医院进行调查完成的，地方性、基层性小医院的困难气管插管、气管插管失败和CVCI发生率可能会更高。近年来，由于对这一问题的重视，再加上呼吸道管理器械的改进，使得CVCI这种危急状况的发生率已明显降低。尽管这种情况异常危急，但处理时应保持镇静，在合理的范围内，根据具体情况，循序渐进。这些处理措施包括非手术方式和紧急手术方式。
（一）非手术处理方式
1．联合导气管 联合导气管是一新型的紧急气道。在CVCI处理中，应用联合导气管的主要优点有：①插入不需要喉镜、良好的照明和其他器械，所以建立通畅呼吸道不受不利环境因素或缺乏熟练操作人员的阻碍。②因其使用毋需显露声门，所以对于声门显露困难的气管插管不再是障碍。③如联合导气管进入食管，则可经气管腔进行胃液抽吸，口咽部套囊能有效地防止口内容物的误吸。④如果需将其替换成气管导管，口咽部套囊放气后可用直接喉镜或FOB寻找声门。⑤联合导气管毋需要进行外固定，因为口咽部套囊充气后正好挡在硬腭的后面。
2．喉罩通气道（LMA） LMA是比面罩通气功能确实，并有气管导管作用的新型通气道。在困难气管插管患者，不仅可协助完成气管插管操作，而且可作为CVCI患者的应急气道。在一些困难气道患者的CVCI处理中，及时正确地使用LMA可避免经气管通气。
(二) 紧急手术处理方式
1．经气管喷射通气（transtracheal jet ventilation，TTJV） TTJV不是一种间接气管插管技术，但在危急情况下和困难气管插管时可成功的运用，能快速短暂供氧，提供宝贵的抢救时间。
2．气管切开术或环甲膜切开术 如果经上述的处理方式无法解决问题，就应该立即采用紧急气管切开术或环甲膜切开术。即使外科医师不在场，麻醉医师亦可作简单的类似手术。与气管切开术相比，环甲膜穿刺切开术更为简单、安全，经过适当的训练可在30秒内完成整个手术过程，尤其是经皮扩张环甲膜切开术。这些训练均已被列入医学院校麻醉科的教学课程之中。
有关此类患者的处理可详见我编写的书籍〔《现代呼吸道管理学—麻醉与危重症治疗关键技术》，郑州大学出版社，2002年12月出版，第28章和第21章）〕以及《困难气管插管技术》，科学技术文献出版社（2002年4月出版）中的相关内容。

Question:
请教您：
病例1:男性患者,54岁,2005年8月曾因"下颌骨包块"行扩大根治术,当时没有插管困难.2006年6月因下颌包块复发再次手术,明显的 出现插管困难。
病例2：男性患者，因”舌癌“于今年8月行根治术加皮瓣转移，当时插管为经鼻明视，插管顺利。2周后因皮瓣坏死再次探查。明视经鼻根本看不到会咽，最后因口腔脓液，血液流入气道造成误吸。从而只得行气管切开。
请问：此两例口腔科的病人再次手术为明显的困难气道。是不是口腔科再次手术一定是困难气道吗？我们应该从那些方面进行术前的评估。
谢谢您。
Answer:
再次手术时的困难气管插管问题

病例在2005年8月实施的下颌骨包块扩大根治术不仅可导致下颌间隙形状变小，而且亦可使其组织结构发生明显改变，例如瘢痕粘连所致的舌活动受限。下颌间隙变小和口腔内组织活动受限均是导致困难喉镜显露和气管插管操作困难的重要原因，因为喉镜下能够观察的范围是一个由视线平面和下颌弓前部围成的区域，在下颌间隙变小和口腔内组织活动受限的情况下，喉轴和咽轴之间的夹角更小，从而出现口轴与两者重叠困难，即通常所说的高喉头情况。

第二例因”舌癌“实施的根治术加皮瓣转移术，可导致口腔内组织水肿和活动受限，这是典型的由手术本身所致的气管插管困难。对于曾经实施颌骨、口腔和咽部手术的患者，在下次手术时均应将其作为困难气管插管处理，这是ASA困难气道管理实用规则中特别强调的问题。对于此类患者，最好的方法是麻醉诱导前经适当准备后行清醒直接喉镜检查，以确定患者喉镜显露是否困难。如果在清醒状态用直接喉镜可见会厌和声带，则基本可以确定麻醉诱导和肌肉松弛后直接喉镜显露和气管插管操作无困难。如果在清醒状态用直接喉镜不能看见会厌和声带，则应按照已预知的困难气道病人进行处理，最好是常用清醒气管插管，尤其是FOB引导气管插管。原则上将，无气管插管成功把握者不得轻易作全麻诱导，安全的处理是保持病人清醒和自主呼吸，妥善完成气管插管后再作全麻。

Question:
1 随着纤支镜在临床的使用，对于可视喉镜、有创气道的建立（如逆行气管插管）这些技术在临床上的意义是否减少，纤支镜能否代替它们?
Answer:
光导纤维支气管镜（FOB）与应用喉罩通气道（LMA）均是困难气道处理的重要器具，但是只是其适应证不同，如果熟练掌握了这两种器具的使用，不仅可使您的困难气道处理技能明显得以提高，而且可有效避免因通气困难所致的严重并发症。
一、应用FOB的适应证
（一）气管插管困难或失败的患者
直接喉镜气管插管或盲探气管插管困难或失败的患者是应用FOB的绝对适应证。此类患者包括：口周瘢痕挛缩（如烧伤）；颞颌关节或颈椎关节炎，颌面部创伤；呼吸道损伤（如肿瘤、水肿和血肿）；解剖异常（如肢端肥大症、小颌、先天性畸形）；既往呼吸道手术；颈椎关节固定和恶性肥胖或肌病等。
（二）禁忌使用直接喉镜的患者
使用直接喉镜进行气管插管需要特殊的嗅物位，以使口、咽、喉三条轴线相互重叠成一条直线，而应用FOB进行气管插管则无此特殊的要求。所以，对于禁忌头后仰的患者，如颈神经根病、颈椎不稳定或椎基动脉功能不全的患者，是使用FOB进行气管插管的绝对适应证。另外，FOB气管插管亦可用于禁忌使用喉镜或在气管插管的同时需要进行呼吸道内结构检查的患者，如呼吸道烧伤的患者、牙齿易损伤的患者和呼吸道受压或阻塞的患者。
（三）其他
在清醒气管插管的患者，即使呼吸道处理无困难，也可常规应用FOB协助进行气管插管操作，不仅有助于气管插管的顺利完成，而且所需的麻醉深度较浅和患者较易接受。
应该讲FOB是处理困难气管插管的最重要工具，其主要缺点是熟练掌握需要技术培训和一定数量的实际操作经验，并且容易受到口腔和咽部分泌物的影响，尽管今年来出现了许多可视喉镜和有创气道建立方法（例如紧急环甲膜切开器具），但是其在困难气道处理中的地位均尚未超过FOB。
二、应用LMA的适应证
困难气道的处理中，当气管插管和面罩通气均失败时，试插LMA是第一选择。应尽早做出插入LMA的决定，此可挽救患者的生命。如果麻醉科医师应该熟练掌握LMA的使用，并且手术室应常规备用。
如果LMA通气不满意而且缺O2持续存在，应毫不延迟地采取经气管通气处理措施。如果仍不能达到良好的通气，则需进行紧急气管切开或环甲膜切开术，这些操作在熟练掌握者均可在30s内完成。
在欧美国家，LMA不仅是处理困难气道（DA）中保证通气的首选技术，而且在全身麻醉中的应用亦十分广泛。几乎涉及了各种各样的手术过程，尤其是短小手术和门诊手术病人，因为其可避免气管插管和使用肌肉松弛药。另外，麻醉中应用LMA维持呼吸道也明显优于标准面罩。与使用LMA的患者相比，维持呼吸道困难和SpO295%的发生率在使用面罩患者明显较高。再者使用LMA时毋需麻醉医师用手托下颌，操作者可以脱出手来做监测、记录或其他工作，还可进行远距离观察。
在我国LMA使用至今尚未普及和推广的主要原因是：培训不足，很多麻醉和急救工作人员不了解LMA的用途、使用方法和优点；未被列入收费项目；销售商定价太高。这些问题的解决需要政府和麻醉学会的努力。

Question:
气管插管困难常规喉镜右侧暴露法困难改用左侧显露法常有奇效，自己曾试过效果不错，但操作起来有点别扭。薛教授是困难气道的专家，请问左侧显露法气管插管的机理，解剖机制，如何更好应用左侧显露法气管插管，操作要领是什么？
Answer:
左侧显露法气管插管的机理，解剖机制

由于喉镜的翼板是位于左侧，因此虽然常规喉镜右侧暴露法可有效降低困难气管插管的发生率，但该方法不仅需要助手帮助显露口角，同时口腔内视野较小，临床应用较为困难。
左侧显露法是由Yamamoto等（Yamamoto K，Tsubokawa T，Ohmura S et al. Left-molar approach improves the laryngeal view in patients with difficult laryngoscopy. Anesthesiology,2000，92：70-4）提出，又称左侧磨牙法 (Left Molar Approach，LMA)不仅是一种有效喉镜显露途径，而且还可以明显改善声门的显露情况，降低气管插管的困难程度。因为左侧显露法因喉镜片是沿左侧舌体扁桃体沟向会厌谷推进，避免了舌体停留于喉镜片前方，会厌被舌根挤向咽后壁的程度相对减少；由于视线从正中门齿处被移至磨牙前方，其位置的相对降低使上颌骨结构侵入视线的部分相对减少，并相应缩短了牙齿到喉部的距离，从而使喉部视野能得以明显改善。此外，门齿间距的增宽使口内空间相对扩大也可能是LMA使得喉部视野得以改善的原因之一。
在唇腭裂和门齿脱落患者实施喉镜显露时，由于喉镜较易落入腔隙中，从而可导致声门显露和气管插管操作困难；另外在门齿松动患者采用常规入路显露声门时，容易出现牙齿的损伤和脱落。在这些患者采用左侧显露法更具优势。  

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