小儿肠梗阻、感染性休克急诊抢救一例

cchuang2009

插管准备，胃管，吸痰管，保温毯，液体输注泵~

虎生

经验少，在这学习了。但是对于休克的病人，还是慎用力月西

suxiaodong

这么严重的病人现在已经很少见到，处理起来是相当的棘手，学习了

whm444

1.按全麻插管准备，同时备好肾上腺素等抢救药品。术中应注意保温。2该患儿感染性休克，处于饱胃状态，不建议七氟醚吸入诱导。如果选择七氟醚建议用浓度递增法。同时诱导前应尽量进行容量复苏，容量复苏是感染性休克治疗的基础。3酸中毒，坏死，休克少尿都会导致高血钾。随着容量的复苏，末梢灌注的改善，坏死组织的清除，尿量的恢复，酸中毒会不断的改善，血钾也会逐渐下降。不建议常规使用NaHCO3 。纠正高血钾还可用糖＋胰岛素或静滴钙。4不建议输血

kele00

成人肠梗阻,感染性休克病人见得不少了
小儿是较少见的了
核心问题是:
1.对症:抗生素应用,激素应用
2容量:容量必须充足是肯定的,小儿的输液本来我们平时就很谨慎,此时勿要太保守而输得太慢.对于是否输血,可能有人以为引起血钾升高,但我以为降低血钾有降低的方法,Rbc该输的时候是一定要输的
3酸碱失衡和电解质紊乱:血气在这个时候是必不可少的.而有时候容量极度匮乏的状态下有些数值是不准确的,大量补液之后再查一查,该纠正的酸中毒要纠正,若还存在高钾就按处理高钾的常规来做即可.其实若在容量极其匮乏的情况下用速尿对该病人是雪上加霜
4血管活性药物的应用:感染性休克病人有时候即使容量充足,即使酸碱失衡电解质紊乱得以纠正,有时候休克仍难以改善,该小儿在没有应用血管活性药物的情况下,后期循环如此平稳的确值得欣慰
关于转运:保留导管保留呼吸的转运是较危险的,当然给舒芬耐管是一种方法,但路途中突然耐不了管你又该如何自处.我个人习惯要么拔管走,要么保留导管不保留呼吸走.

kele00

回复之后又看了看楼主隐藏的处理方案
观点大部分相同
不过也有不同之处
首先,个人以为容量还过于保守,还是输得慢,的确小儿麻醉术中大家都不敢输过快
其次,关于输血,个人以为早期就应输,高钾就按高钾处理就好,输Rbc的原因不仅仅是失血,就算该病人不失血,也有输Rbc以及血浆的必要
最后,术中安全不代表术后就过得了感染这关,望楼主发些后续...

小猫妖

今早我们也做了一个类似的病例：术后诊断结肠穿孔并弥漫性腹膜炎，但是没有发展到这么重的地步。所以，过来学习前辈的经验。

826518887

按全麻插管准备，同时备好肾上腺素等抢救药品。术中应注意保温。2该患儿感染性休克，处于饱胃状态，不建议七氟醚吸入诱导。如果选择七氟醚建议用浓度递增法。同时诱导前应尽量进行容量复苏，容量复苏是感染性休克治疗的基础。3酸中毒，坏死，休克少尿都会导致高血钾。随着容量的复苏，末梢灌注的改善，坏死组织的清除，尿量的恢复，酸中毒会不断的改善，血钾也会逐渐下降。不建议常规使用NaHCO3 。纠正高血钾还可用糖＋胰岛素或静滴钙。4不建议输血

jinc123456

这病不能用  氯安酮全麻， 有休克的用氯安酮不升压，反而会降压，加重血压控制的难度，，


可气管插管吸入麻醉、  不能只拿酸算出来的口径的气管导管的，要 大 小的导管都的预备起

srl88421

应该避免缺氧，保持呼吸道通畅，并且注意胸廓起伏，保证充分氧合。

mumula

全麻插管的准备，血管活性药的准备，要做血气分析，以便指导药物的使用，注意容量的补充，纠正休克

linwx77

平时神经外科做小儿颅脑手术的不少，今天看了，手痒，一些拙见：
（一）术前准备？
1.准备一些抢救药物，如阿托品、多巴胺、肾上腺素等，并予以注射器稀释备用。
2.呼吸机参数调整，最好行PCV控制呼吸，准备小儿呼吸回路管道、气管导管、小儿袖带、血氧饱和度检测仪等，备好吸引器准备。
（二）  小儿全凭吸入诱导应如何进行？
一般像这种腹部压力高的患儿，诱导出现反流误吸的可能，我也比较喜欢保留自主呼吸情况下插管。术前准备可予抑制胃酸如雷尼替丁、止吐药物等可用。诱导前予以纯氧给氧去氮5分钟。原则是七氟醚吸入浓度8%-4%-2%，按每分钟递减，氧流量1-2L/min。我一般喜欢先将呼吸机处理机控状态，Y型接头接皮囊，将挥发罐打开到8%，目的是预先给回路充上麻醉气体，诱导速度会快许多。
（三）此例小儿全凭吸入诱导何时具备插管指正？
一般吸入诱导2-3分钟患儿的下颌松弛后可以尝试插管。
（四） 小儿压力通气模式下应注意些什么？
    压力通气模式下可以避免气道因高气道压导致损伤，缺点是通气量不足导致低氧，如术中导管入一侧肺通气，导管扭曲等。但楼主有监测呼气末CO2、潮气量等，问题解决了。
（五） 患者血钾高，考虑什么原因？如何处理高钾血症？当时台上主刀大夫要求给予速尿，对抗高血钾，此时可不可以给？
该患儿出现肠梗阻情况，术前有呕吐等，本身血钾的丢失就多，一般低血钾的可能性大。但该患儿酸中毒，尿量情况如何？术前是否在补血钾？酸中毒导致血钾分布的异常，休克导致肾脏灌注不足，重吸收增多，进一步加重血钾的增加，若是术前再补钾的话，血钾高也可以理解。
若有正在滴注含钾的液体立即停止，目前Ph值来看可以不纠正酸中毒，予以10%氯化钙、或胰岛素+葡萄糖处理，可以通过监测中心静脉压、有创动脉压、尿量等指导补液，考虑感染性休克为容量分布异常导致，可适当应用血管活性药物如多巴胺，在容量足够的情况下可以用速尿。
结合患儿术前的血常规，体重等，大致算一下最大允许出血量在250-300ml之间，术中出血100ml，可以晶体液+胶体液纠正。无需输血。
（六）小儿气管插管捏球在长时间转运过程中应该注意什么？
转运过程中最好有监测仪监测，至少应当有血氧饱和度监测，氧气袋是必须的，当然，有简易呼吸控制仪器最好，可以转运过程中给予机械通气。另外，术中如因肠扭转引起的肠梗阻，术中探查复位时经常导致积聚在肠管的大量酸性物质入循环系统，导致循环波动，不知楼主术中有无这种情况发生。患儿休克状态下，桡动脉穿刺失败可以考虑肱动脉，毕竟粗一些好穿刺啊。
整个围手术期还是完美的，赞一个！

dragon2004212

术前准备：该患儿病情危重，麻醉前要从思想上高度重视，要准备好急救车、各种心血管活性药物、有创监测等。
七氟醚吸入诱导时要注意此时七氟醚对心肌的抑制作用（患儿病情重），避免高浓度。如果静脉已开通我会选择静脉诱导，选用对心肌抑制小的药物如依托咪酯、芬太尼等。

zhangzhhui

这么小这么严重的患者我们还没接诊过也不可能在我们基层医院救治.
但发表一下我的观点
1、准备小儿麻醉器具，合适的导管，抢救药品，麻醉药等
2、用氟烷或七氟烷面罩诱导，诱导完后插管前立即停用所有麻醉药，防止麻药中毒，
3、患儿意识消失，肌肉松弛，
4、环路中无活瓣要注意重复吸入，采用限压通气
5、防止空气栓塞
6、酸中毒导致
7、防止导管脱落，幅度不要太大和频率不要太快

zsy_yq

学习学习，小儿麻醉还是要心细，小儿感染性休克补液怎么样？够不？