小儿肠梗阻、感染性休克急诊抢救一例

woaiweiyi

昨天夜班刚接班不久后听夜班护士说有一个感染性休克的小儿（一岁，14kg）要紧急手术，带教老师让我准备一下，如何准备？

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入室后监测，血氧40%，心率230-270次/分，血压未测出，四肢发凉并出现花纹，前额冷汗，体温35-36摄氏度，小儿表情冷漠，反应迟钝，腹部膨隆，板状腹，情况紧急，我们一高年资主治大夫查看病志并和外科大夫了解小儿病情后立即去和家属签字，护士赶忙开放一路静脉通路，诱导七氟醚。

    小儿全凭吸入诱导应如何进行？

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此例小儿全凭吸入诱导何时具备插管指正？

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    此时查看患者病志：

    主诉：阵发性哭闹伴呕吐腹胀停止排气排便一天，昨夜吃的肉食现仍处于饱胃状态

    即日血常规：白细胞26.8*10*9，中性粒细胞56、3%，淋巴细胞35、2%，红细胞5、3*12，血红蛋白144g/L,HCT42%，血小板443*10*9,

    凝血PT：14、2s，DD：437

    麻醉维持：压力通气，17cmH2O，频率22次/分，监测MAC值，呼气末CO2，呼气末CO2术中保持在30mmHg左右

    小儿压力通气模式下应注意些什么？

   

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    右侧颈内静脉穿刺置管，耗费近20分钟，置管不畅，最终穿刺置管成功。

    小儿挠动脉置管失败，最后是用注射器抽动脉做血气分析。

   

    术中探查，末端回肠大面积坏死，总长大概30-40cm，并有恶臭味，未穿孔，未有弥漫性腹膜炎

       麻醉后一个半小时后血气分析，PH7、269，PCO2 血气机该项目坏了，未测,PO2 440.0.Hb：127g/l

K 6、63 Ca血气机该项目坏了，未测

    患者血钾高，考虑什么原因？

   

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    如何处理高钾血症？

   

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当时台上主刀大夫要求给予速尿，对抗高血钾，此时可不可以给？

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两小时30分钟后血气分析：PH7、366，PCO2 血气机该项目坏了，未测,PO2 460.0.Hb：109g/l K 5、43 Ca血气机该项目坏了，未测

手术时间两个半小时

一个小时的时候我们监测中心静脉压0，手术完毕中心静脉压为2

手术失血我们合计有100ml，此时我们取全血100ml，可不可以输？

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总输液量：生理盐水430ml，万汶50ml，碳酸氢钠30ml，尿量80ml，失血合计100ml

小儿生命体征：血氧99%，心率180次/分，血压115/56mmHg

最后小儿入儿抢，为了避免小儿在转运过程苏醒乱动，芬太尼14ug静推，小儿气管插管捏球在长时间转运过程中应该注意什么？

   

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小儿转运过程安全，到儿抢时有自主动作，睁眼，手动，咬管，有自主呼吸，并且不吸氧状态下可以保证氧合，血氧饱和度98%，心率180次/分，血压98/46mmHg，体温38、9摄氏度

一上是我亲身经历的一个临床病例，处理上不算完美，拿出来大家批评指正，隐藏部分为我个人观点，不代表正确答案，欢迎大家积极讨论！

ningdefa

从未遇到过这么厉害的肠梗阻，若没有全身感染我会打硬膜外  感染性休克只能上全麻了

60532

术中给的什么肌松药
？酸中毒就可以造成高血钾的

jxsrmyy

1.这么小的感染性休克患儿还未做过，外科感染性休克大部分是腹腔感染导致的，常见原因有：肠梗阻，坏死，穿孔，胆瘘，弥漫性腹膜炎，胰腺炎、腹腔感染等。
   2 .这类患者除了感染、中毒症状严重外，胃肠道排空时间常显著延长，有时候虽然未进饮食时间在12HR以上，但大部分患者都是饱胃状态，而且大部分都存在严重酸中毒、脱水等水、电解质紊乱。而且这类患者围术期随时有心跳骤停的可能，需特别注意，并向患者家属特别强调这一点。
   3。术前准备除了准备有创监测以外，还需准备好吸引器，肾上腺素，NAHCO3,苯肾，多巴胺等抢救药品，并按饱胃病人处理。如果可能的话最好多找一点人帮忙。
   4.术中在尽早抗感染的同时，可适当用些激素如甲强龙等。并尽早应用乌司它丁、奥美拉唑等保护重要脏器功能、预防应激性溃疡。
   5.在CVP、血气的监测下调整水、电解质紊乱及补充容量。

xiaoc

坏死组织吸收和酸中毒导致高钾

qsj2008

估计是一个肠穿孔或肠坏死。而且非常严重。也想了解一下。

qsj2008

麻醉诱导时最好不用司可林，因为肌颤造成胃内压升高，引起返流误吸。

woaiweiyi

对于这个病例，事后和外科的研究生讨论的时候，提到几点让我印象深刻，第一是小儿在当地医院就诊诊断为肠梗阻无法开展手术时家属没有放弃，直接奔上级医院来，从而为手术争取了一个比较好是时机。第二是我们小儿来我院就诊后不久就为小儿做了手术，同样难能可贵。
     对于小儿进手术室时的状态，血氧可能是一个假象，毕竟小儿血氧波形在规整出现的时候才具有正确意义，处于感染性休克的小儿末梢循环差，休克体温低，小儿本身保温功能不强，所以，术中应注意保温，小儿肠道开腹手术更应该注意保温，血压测不出来，可能是监护仪患者类型设置有问题，不能单纯的考虑是休克导致的血压低，实际上从后来术中血压来看，并没有出现严重低血压的情况，当然此例手术术中应维持浅麻醉。
这个小儿相对来说体重偏重，皮下脂肪较厚，给穿刺带来了很大的麻烦，挠动脉置管大概费了5-6根黄色套管针，始终没有置管成功。
     大家对于小儿麻醉可能大家都有一个直观的认识，就是小儿的储备能力差，但是经折腾，简单来说，坏的快，好的也快，对小儿麻醉来说，原则上应该审慎，但是也不要有太多的担心和顾虑，只要你按常规麻醉。比如血氧，小儿不耐受缺氧，如果乏氧，很快就反应在末梢，如果及时供氧，小儿立即又变为红扑扑的。就这个小儿来说，入室状态相当的差，外科大夫说如果耽误一晚上不做手术的话，小儿很可能就挂了，但是经过三个小时的抢救，从最后到儿抢的状态来看，我们相信小儿会走上一个积极的康复过程，对于小儿康复后是否影响其消话功能，外科大夫说，切除的肠管大概有全长的1/5,先天性巨结肠都做过，恢复都挺好的，所以，这个小儿预后还是喜人的，可能有一段时间的拉稀过程，毕竟小肠切除的多，但一般不会出现短肠综合症，真是谢天谢地啊。

jason199714li

我们科上礼拜一个9个月大的小儿肠套叠，休克的，可惜没亲身体会！！

jason199714li

给予适量的镇痛药，肌松药，带好氧气袋，手控捏球，注意胸廓起伏
              2,转运过程注意观察小儿口唇颜色，可以触摸颈动脉确认小儿循环状态
建议转运过程带上监护仪这样会更安全些:)

xmc666666

在处理这种病人麻醉中，麻醉医师的水平能得到很好的体现，认真学习和总结中

hongshaoping200

我们小儿全麻做的少，象楼主碰到的这样危重的病例更是少，学习了！

akwangpeng

1.插管全麻准备2.①浓度递增诱导法：以0.5%递增直到4%持续诱导至入睡。②高浓度给药法;七氟醚挥发器开至8%经面罩吸入诱导。3.呼吸平稳、规律、安静，四肢肌肉及下颌松弛可插管。4.酸中毒：脱水、休克所致的血液浓缩；肠管坏死，红细胞溶血，钾离子释放，导致高血钾，预防急性肾衰。5.静注糖＋胰岛素或静滴钙；纠正脱水和酸中毒；减少钾的来源等。6.在补充血容量的基础上可以用利尿剂。7术中出血较少且高血钾，可不用输血。8.避免缺氧，保持呼吸道通畅，注意胸廓起伏，保证充分氧合。

3dfs

已经休克，神情淡漠了，给点力月西就插管了吧，还要吸入啊？？

毛胜良

我想请教一下：是如何诱导的？用肌松药没有？用了是如何选择的？非常感谢！