CSEA的YAO&ARTUSIO麻醉学读书日记

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甲状腺危象具备以下四个主要症状：发热，心动过速或室上性心律失常，中枢神经系统症状和胃肠道症状。甲状腺危象的治疗目标：降低循环中的甲状腺素水平，抑制循环中的甲状腺激素对外周组织的作用，支持治疗和去除诱因。
    甲状腺危象的诱因：以下造成甲状腺激素水平快速升高的情况是诱发甲状腺危象的主要原因，如甲状腺手术，抗甲状腺药物的突然停止，放射性碘治疗、碘油造影检查、粗暴的甲状腺检查操作。甲状腺危象的诱发主要与甲状腺激素水平的剧烈变化有关，而不取决于甲状腺激素的绝对水平。
   喉部的神经支配：喉上神经和喉返神经。喉上神经分为内支和外支。内支主要支配感觉和自主神经，外支在喉外部（支配运动神经支）。喉返神经支配所有喉部运动和声带以下的喉部感觉。
    药物治疗甲状腺功能亢进的方案：1 直接抑制甲状腺激素的合成；2 抑制甲状腺激素的释放；3 控制甲状腺激素过度引起的肾上腺素能效应。
   初期的治疗主要是使用抗甲状腺激素的合成药物，例如甲硫咪唑和丙硫氧嘧啶。使用抗甲状腺药物后，可以使用碘剂，可有效的抑制甲状腺激素合成，抑制T4转化为T3，从而降低血循环中的甲状腺激素水平。儿童、妊娠期、哺乳期妇女禁用碘剂治疗。停药一个月以上再妊娠是安全的。
   β受体阻滞剂用于阻断甲亢的外周肾上腺素能作用。用药后甲亢患者的临床症状会恢复正常。
    甲亢患者的手术时机：甲亢患者治疗的重点在缓解症状，患者应该恢复到正常的心率、脉压和窦性心律。最近新出现的心脏杂音消失，震颤、焦虑、心悸、热耐受不良等症状应得到缓解。
   甲亢患者术前给药：苯二氮卓类药物或中枢肾上腺素能抑制剂如可乐定。不推荐使用阿托品。
  甲状腺毒症患者行急诊手术如何进行术前准备？可尝试使用普萘洛尔降低高肾上腺素能状态，减少T4转化为T3.。艾司洛尔也可以使用。但是艾司洛尔不能减少外周组织的T4转化为T3，所以需要加用抗甲状腺素药物。糖皮质激素能降低外周T4转化为T3，可以静脉给予地塞米松(2mg/6h)或氢化可的松（40mg/6h)。阿托品和泮库溴铵能相对增强交感神经系统的活性，应避免使用。
   一旦术中出现甲状腺危象，必须立即开始治疗：
  1 对诱因的诊断和治疗。
  2 支持治疗。补充水分、葡萄糖和电解质。采用对乙酰氨基酚、体腔冷灌注、降温毯、冰袋以及降低环境温度等措施降低体温。不能使用阿司匹林退烧。他会替代甲状腺激素与蛋白的结合，从而增加游离激素的水平。一旦发生充血性心力衰竭，需要使用正性肌力药物、利尿剂和吸氧。
3 减少甲状腺激素的分泌和产生。
4 阻断甲状腺激素的代谢反应。使用β受体阻滞剂如普萘洛尔 。或使用耗竭儿茶酚胺药物如利血平、胍乙啶。

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第36章 糖尿病
  美国糖尿病协会糖尿病诊断标准：
  1 有糖尿病症状且随机血糖>200mg/dl(11mmol/L）
  2 空腹血糖>126mg/dl( 7mmol/L)
   3 空腹糖耐量试验2h血糖>200mg/dl (11mmol/L）

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糖尿病的发病原因是基因易感性和环境诱发因素共同作用的结果。还涉及到一定的自身免疫机制。病毒感染可能是病因，但没有病毒感染也可能患糖尿病。
   1型糖尿病史胰岛素β细胞衰竭和胰岛素缺乏，通常在30岁之前发病，但也可能在任何年龄发病，需要使用胰岛素控制。通常认为1型糖尿病与自身免疫有关。2型糖尿病是糖尿病较轻的类型，各年龄段均可发病，病因包括胰岛素缺乏、胰岛素抵抗和糖异生增加。大多数2型糖尿病可以通过控制饮食、运动和口服药物控制病情。肥胖、老年人是2型糖尿病的危险因素。糖尿病的另外两种类型是妊娠期糖尿病和继发性糖尿病（各种内分泌紊乱或激素等药物所引起的）。
    糖尿病的病人一旦诊断为糖尿病肾病，必须严格控制血压，尤其是使用血管紧张素转换酶抑制剂控制血压，能延缓肾功能恶化。心肌梗死是老年糖尿病患者的主要死因。
    普通胰岛素达峰时间2h，作用时间6~8h。降糖药物：1  胰岛素分泌刺激剂磺脲类。2 双胍类，可抑制糖异生并增加外周对糖的利用。3 α糖苷酶抑制剂如米格列醇，通过延缓葡萄糖的吸收而降低餐后血糖。4 噻唑烷二酮类如匹格列酮。
   二甲双胍可导致乳酸酸中毒，不能用于肾功能衰竭患者。
   处理糖尿病酸中毒的原则

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糖尿病人酮症酸中毒的处理原则：酮症酸中毒的主要代谢紊乱有高血糖、酸中毒、糖尿、细胞内脱水和电解质紊乱。严重的酮症酸中毒患者血酮体＞7mmol/L，血浆碳酸氢根浓度＜10mEq/L，并伴有PH＜7.25。主要的治疗包括：补液，给予胰岛素、碳酸氢盐和补钾。
    补液：许多酮症酸中毒患者脱水多于脱盐。所以理想的液体是低张盐水（0.45%Nacl）。为防止胰岛素引起的低血糖，一旦血糖低于16mmol/L，即可输注5%葡萄糖。
   胰岛素：所有酮症酸中毒患者应该立即给予胰岛素。胰岛素负荷量静脉给予10~20U,然后持续输注1~2U/h。血糖下降速度不能超过每小时3mmol/L,血糖下降过快可导致脑水肿。
   碳酸氢盐：PH＜7.20时可给予碳酸氢钠以纠正严重的酸中毒。
   钾 ：尽管初期血清钾离子的浓度正常，但是酸中毒、渗透性利尿和呕吐可是机体钾储备量减少5~10mEq/kg，随着血液稀释及高血糖和酸中毒纠正，钾离子由细胞外转移到细胞内，血清钾离子浓度通常会降低。所以只要肾功能正常，初始治疗后就应该持续补钾3~4小时。
   对于时间长于2小时的手术，术中输注葡萄糖加胰岛素可能会有益。成人葡萄糖5~10g/h,胰岛素1U/H。术中没玩~2小时测一次血糖。必要时可更频繁。
    术中高血糖应该给予普通胰岛素，单次静脉注射小剂量(最大10U）效果肯定。成人胰岛素的应用原则是1U胰岛素降低血糖30mg/dl。另外可以持续输注胰岛素，1~2u/h输注，并可根据血糖调整。
    控制血糖，尤其是对使用胰岛素的患者，是决定围术期预后的最主要的因素。现已明确高血糖可使术中脑缺血后的神经功能预后变差。血糖最好控制在200mg/dl。

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37章 经尿道前列腺切除
   美国心脏协会关于心脏病患者接受非心脏手术围术期的评估指南已经将6周内心梗史归为高危组。许多研究表明，心梗6个月内手术会增加再次心梗的发生率。
    所有抗高血压药物和抗心绞痛药物都要使用之手术当日。
   TURP术多选择区域 麻醉原因如下：
   1 可以监测患者神智从而早期发现TURP综合征。
   2 促进血管扩张和外周血液充盈，从而减少循环超负荷的严重程度。
   3 可以降低术中低血压从而减少术中出血。
   4 可以提供术后镇痛，从而降低全麻术后恢复过程的高血压和心动过速。
   TURP使用的液体需透明、无毒、无电解成分。目前最常用的是甘氨酸。有时也会使用甘露醇、葡萄糖、Cytal（山梨醇和甘露醇的混合液）以及尿素。
   TURP综合征：眩晕、头痛、恶心、胸部和嗓子发紧和气短。接着出现烦躁不安、意识不清及干呕。血压升高、心率下降。最后心跳停止。
   水中毒表现为去大脑体位、阵挛和babinski症阳性。检查显示视乳头水肿、瞳孔扩大、对光反射迟钝。

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TURP患者发生严重的生理紊乱的原因并非低钠血症本身，而是急性低渗状态。低渗导致脑水肿增加颅内压，引起库欣反射导致心动过缓和高血压。
    血清钠浓度降至120mEq/L时，可出现心血管抑制现象，低于115mEq/L时可导致心动过缓、QRS波增宽、ST段抬高、室性逸波及T波倒置。
    TURP综合征的发生主要取决于外科医生的技术。术前准备充分，同时术中严密监护，其发生率可以降低。
    重要的预防措施是保留前列腺囊，冲洗液的静水压不超过60cmH2O.具体的做法就是冲洗液悬挂高度不超过60cm。同时还应限制手术时间。
    TURP手术的输液应该慎重，对于麻醉引起的低血压可以使用小剂量血管收缩药物代替大量输液。
    TURP综合征的治疗措施：
1 尽快结束手术。
2 静脉给予速尿20mg。
3 鼻导管吸氧。
4 如患者出现肺水肿，考虑气管插管和正压通气给氧。
5 查动脉血气和钠离子浓度分析。
6 如果钠离子浓度异常低，推荐给予高张盐水（3%~5%）。输注速度不超过100ml/h。
7 如果出现惊厥，可静脉给予地西泮或咪达唑仑。如果惊厥不能控制，可加用苯妥英钠，最后可用肌松剂。
8 有创监测，以便指导输液。9如果显著出血，可给予浓缩红细胞。但应慎重。

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甘氨酸是一种抑制性神经递质，大量吸收时会对心脏和视网膜有直接的毒性作用。高甘氨酸血症可引起患者术后短暂的视物模糊、物体周围有色圈，一般术后8~48h恢复正常。高甘氨酸血症在并存肾脏疾病时可损害患者的肾功能。
   甘氨酸可通过加强兴奋性神经递质NMDA的效应引发脑病和惊厥，镁离子可对NMDA受体产生负调控，因此，TURP术中患者出现惊厥可给予镁剂治疗。
   血氨升高典型表现：恶心、呕吐，继而昏迷。
   精氨酸缺乏可导致患者术中出现血氨升高。

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38章 肾移植
   终末期肾病的常见原因：糖尿病、高血压、慢性肾小球肾炎、囊性肾病、间质性肾病、其他。
   终末期肾病应当尽量避免输血，常规输血可能是人白细胞抗原致敏，可能降低移植物的存活率。可以使用重组红细胞生成素来降低输血频率。必须输血时，可使用洗涤白细胞、照射巨细胞病毒阴性的血液。
    终末期肾病患者的全身钠水含量都可能增加。肾脏保水保钠能力受损。患者容易出现容量不足。
   高血钾常见于肾脏功能受损的患者，钾浓度超过6.5mEq/L会出现心电图改变，T波高尖、P波低平、PR间期增宽成为正弦波、心室无手缩或室颤。
    慢性肾衰患者可能会出现高镁血症。
    终末期肾病可能会加速动脉粥样硬化、并发高血压。
   肾移植的禁忌：近期或转移性恶性疾病、未治疗的感染、严重的不可逆的肾外疾病、不能坚持治疗、心理疾病不能签署知情同意书、目前滥用兴奋剂、康复潜力受限、不可逆、活动性感染。

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终末期肾病的患者异丙酚需要量更大，因为尿毒症引起的高动力循环和贫血引起的高血浆容量可以抵消血清蛋白的作用。
   琥珀胆碱用于尿毒症患者是安全的。如果血钾高于5.5mmol/L ，则避免重复使用琥珀胆碱。其他肌松剂最好选用不需要肾脏清除的药物（阿曲库铵、顺式阿曲库铵、美维库铵）。
    抗生素：氨基糖甙类抗生素和四环霉素通过阻断钙的回流减少突触前乙酰胆碱释放，延长肌松剂作用时间。
    局麻药：小剂量局麻药增加神经肌肉阻滞时间，大剂量将阻断神经肌肉突出传递。局麻药干扰突出前乙酰胆碱的释放、稳定突触后膜并直接抑制骨骼肌。
   抗心律失常药物：利多卡因可以增强一出现的神经肌肉阻滞，奎尼丁干扰突触前乙酰胆碱的释放增加去极化和非去极化肌松剂的作用。
    利尿剂：1mg/kg的剂量可以增强非去极化肌松剂的作用，大剂量则拮抗非去极化肌松剂的作用。
    苯妥英钠：使用苯妥英钠治疗导致对非去极化药物耐受。
   锂剂：该药物可以增强去极化和非去极化药物的作用。
   钙通道阻滞剂：维拉帕米可以增强非去极化药物作用，可能难以完全逆转。
   肾移植手术中给患者输注生理盐水和平衡盐（5%白蛋白）是标准的液体治疗方法。要避免使用含钾液体引起术中高血钾。体重70kg的患者需要液体大概3000~4000ml。麻醉医生应当将收缩压维持在130~160mmHg，CVP10~14cmH2O。髂血管开放和移植物再灌注时可能会出现低血压。保持血压稳定非常重要，因为肾脏功能的维持依赖于灌注压。手术过程中补液非常重要，充分补液才能为移植物再灌注做好准备。这一过程要严密监测CVP，减浅麻醉水平，可以预防低血压。应当避免使用具有α受体激动剂，因为此类药物可以减少肾脏的血流量。（可以使用中小剂量的多巴胺？）可以使用呋塞米和甘露醇增加尿量。总之，术中充足的补液可以使移植物尽快恢复功能、降低术后血清肌酐水平、提高术后肌酐清除率、减少移植物恢复延迟情况可改善移植物存活率。

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39章 腹腔镜手术
   腹腔镜手术对患者的生理状态的影响：腹腔内气腹压力和容量的增加；患者体位的改变；二氧化碳和高碳酸血症。这三个因素对年轻健康患者来说，生理改变不大，但是对不能代偿的年老体弱者行复杂而长的手术，怎会引起显著地生理改变。
    腹腔镜手术的禁忌：凝血病、膈疝、严重心血管或肺脏疾病（包括肺大泡）、颅内压增高或颅内占位、肾功能不全、广泛手术或粘连史、镰状细胞病、腹膜炎、大的腹腔肿块、腹壁后肿瘤或低容量性休克。
   二氧化碳作为气腹气体的优点：1 不可燃、不助燃、易通过腹膜弥散、可通过肺迅速排除体外。2 发生气体栓塞的风险低，即使200ml二氧化碳注入静脉也不会致命。但是注入20ml空气则足以致命。3 血液及呼气气中的二氧化碳水平容易测出，增加通气量亦有利于消除二氧化碳。4 只要氧供得到满足，患者通常可以耐受血液中高水平的二氧化碳。5 二氧化碳价格低廉。
    腹腔镜手术尿少的发生于容量的缺少没有关系，其尿少是由于腹腔压力高导致的。乳酸林格氏液输入量是4ml/kg.h。在计算腹腔镜手术中的液体需要量时，要牢记：第三间隙液体量较开腹手术要少得多，没有蒸发所致的液体丢失；腹腔内残留液体量要记入最后总的液体入量。

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二氧化碳栓塞可能会同时出现低血压、缺氧、发绀以及心搏骤停，可以观察到呼气末二氧化碳突然降低。检测气栓最敏感的方法就是心前区超声心动图、经食道超声多普勒和经食道超声心动图。经颈内静脉导管抽出泡沫样血液是诊断超声的依据。
   气栓的处理：1 停用笑气，将吸氧浓度调制100%。2 寻找并封堵空气进入的破损处。停止气腹。3 减少空气的进入，增加通气频率和通气量。并加用呼气末正压。4 将患者置于左侧卧位，头低脚高。以防止气栓阻塞肺动脉流出道，造成右室功能衰竭。5 中心静脉导管对于诊断和抽吸空气非常有用。6 支持治疗。

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40章  围产期出血
  +-对于术前给予LMWH预防血栓形成的患者，至少要在末次给药10~12小时后才能进行椎管内麻醉。而对于大剂量使用LMWH的患者要在末次给药后24小时才能进行椎管内麻醉。

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41章 妊娠期高血压疾病
   妊娠期高血压定义：收缩压持续高于或等于140mmHg或舒张压高于或等于90mmHg，蛋白尿24小时大于等于300mg，水肿表现为近期体重迅速增加。
   先兆子痫至少包括以下一条特征： 1 收缩压≥160mmhg或舒张压≥110mg。
                                                  2 蛋白尿：24小时尿蛋白≥5g。
                                                  3 少尿：24小时尿量小于500ml。
                                                  4 精神或视觉障碍：头痛、视物模糊或意识改变
                                                  5 肺水肿或发绀
                                                  6 上腹部或右上腹痛疼，可能由于肝水肿牵拉Glisson囊所致。
                                                  7 肝破裂
                                                  8 肝功能损害
                                                  9 血小板减少：由于血小板与内皮受损暴露出的胶原纤维粘附所致。
                                                  10 HELLP综合征：溶血、血小板减少、肝酶升高。
                                                   11 胎儿发育受影响。
    子痫是指由非神经系统疾病引起的惊厥或昏迷，可见于妊娠期或产褥期符合先兆子痫的妇女。

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先兆子痫的处理： 提高血管内容量、硫酸镁预防癫痫发作、抗高血压药物控制血压。
   拉贝洛尔首次剂量10~20mg，起效快于肼屈嗪，如有必要可每10min剂量加倍。肼屈嗪完全发挥作用需要20min，用法是每隔20~30min，将剂量增加5~10mg直到舒张压降低。累积不超过20mg。硝酸甘油用法50-100ug小剂量静脉给予。或400ug喷于舌下。
      硫酸镁的作用： 1 具有中枢神经系统抑制作用和抗惊厥作用。2 可抑制神经肌肉接头处的乙酰胆碱释放，降低运动终板对乙酰胆碱的敏感性，并降低肌膜兴奋性，因此可以曾强非去极化和去极化肌松剂的作用。3 对血管和子宫平滑肌有轻度松弛作用，可减轻子宫的过度活动。改善子宫血流。4 通过直接或间接的作用，可是血管床轻度扩张，并具有轻度抗高血压作用。
     多数先兆子痫的产妇可采用晶体液进行预水化，补液量为10ml/Kg，如果麻醉期间出现低血压，可再输注晶体液250~500ml。
     许多麻醉医师将血小板计数80000/ul以上作为硬膜外穿刺的条件。
    分娩镇痛的要求麻醉平面：第一产程，T10~L1;  第二产程：S2~S4.

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42章 横产式、胎儿窘迫和二尖瓣狭窄

正常的二尖瓣面积是4~6cm2.当二尖瓣狭窄后，面积减少，当瓣口面积小到2cm2,时，血流动力学受损，小到1cm2时，左房压力增至25mmHg来维持充足的心排量。
     二尖瓣狭窄心电图表现为V1导联P波宽，有双峰。这是左房大的标志。还有可能电轴偏右和右室肥大。
    减慢心率和降低左房压力是患有中度重度二尖瓣狭窄妇女的标准治疗目标。限盐和使用利尿剂能通过减少血容量来降低左房压力。
    二尖瓣狭窄患者术中管理目标：避免心动过速，维持窦性心率，避免全身血管阻力下降，避免中心血容量明显增加，避免肺血管阻力增加。
    对于二尖瓣狭窄患者，防止心动过速很重要。能降低肺水肿 的发生率。