CSEA的YAO&ARTUSIO麻醉学读书日记

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43章 妊娠患者阑尾切除术
  Alder征是用于鉴别子宫源性痛疼与阑尾源性痛疼的临床体征。患者仰卧时疼痛局限，然后令患者左侧卧位，如果疼痛区域移向左侧，则疼痛可能源自子宫。
   人类致畸最易感的时间为器官形成期，约为受孕后第15~30天，此后至第50天易感性逐渐降低。

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44章 血友病和凝血异常
   vWD是最常见的先天性出血性疾病，患者出血时间延长，临床表现为淤青、鼻衄、粘膜皮肤出血和女性月经过度。诊断依赖于患者出血倾向病史和出血时间延长，不论血小板计数是否正常。
   A型血友病（Ⅷ缺乏）最常见，是一种x连锁隐性遗传病。

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45章 镰状细胞病
只要遵循以下原则，几乎可以选用任何麻醉技术
1 良好的静脉通路，保持血容量充足。
2 充分的氧和。
3 在全麻诱导前充分去氮
  4全麻时需要气管内插管，确保控制气道和足够的通气量
5 合理输注红细胞以保持足够的携氧能力。
6 维持正常体温
7 围术期和术后镇痛需要小心调整阿片类药物的计量
8 避免使用止血带
9 考虑局部镇痛、
10 避免低血压和静脉瘀滞以防红细胞镰刀状化。
11 避免双肺通气不足防止酸中毒。
12 尽可能增加吸入氧浓度，以确保维持正常的或更高的氧分压。
高压氧可以治疗急性镰刀状细胞病危象。

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46章 气道损伤
   休克的初期评估可通过生命体征（心率、血压、氧饱和度）及查体（苍白、出汗、外周循环，肉眼可见出血）。出血性休克开始表现为烦躁，接着出现为嗜睡。年轻患者有很强的代偿能力，即使出血超过血容量的40%仍可维持正常的血压。这种代偿可以通过脉压差减小、心率增快、苍白的肤色以及异常的乳酸盐和酸碱平衡失衡来诊断。

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第47章 开放性眼外伤
   直立情况下，眼内压的正常范围12~16托（torr），在仰卧位时，眼内压增加2~4托。
   房水容量为0.3ml。房水主要由后房内的睫状体通过主动分泌产生的。最终排入海绵窦或颈静脉系统。
   青光眼是由于房水从前房排除的阻力增加而导致眼内压力病理性增加。分为开角型和闭角型。
   以前有些临床医师认为阿托品应该禁用与青光眼患者，尤其是闭角型清光眼，但是现在我们认为只有当阿托品通过静脉内给药或眼内局部给药并且引起瞳孔散大时才会增加眼内压力。术前给予的0.4mg标准剂量的阿托品肌注不会引起眼内压力增加、因为此时仅仅有0.0001的阿托品被眼部吸收。因此，青光眼患者肌注阿托品是可以的。但是东莨菪碱的散瞳作用比阿托品强，因此不推荐使用。
   Ketamine可以引起眼球震颤和眼睑痉挛，不适用于眼科手术。
   依托咪酯可能会出现无法预料的全身肌肉阵挛并由此引起眼内压力增加。，因此依托咪酯不适用于眼科手术。丙泊酚可以降低眼内压且能止吐。是很好的诱导药物。
   吸入性麻醉剂可以降低眼内压力。机制：减少房水产生。 抑制中枢神经系统控制中心。 促进房水排除。降低眼肌张力。降低动脉压。
   眼心反射的诱发因素：术前焦虑，浅麻醉、低氧血症、高碳酸血症、以及由于高龄或药物引起的迷走神经张力高。
   球后阻滞对于预防眼心反射的作用并不十分可靠。

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48章 喉部病变的激光治疗
  即使生殖道性病湿疣活跃期的产妇，选择自然分娩孩子感染此病的几率也仅为1:400。因此，对携带此种病毒的产妇选择剖宫产以预防生殖道传播的价值不清楚。因此，不提倡单纯为了预防HPV病毒传播而选择剖宫产。
   对于反复发作的呼吸系统乳头瘤并没有治愈的方法。只能控制病情。二氧化碳激光是主要的治疗办法。辅助内科治疗：α干扰素。具有抗病毒、免疫调节、抑制增生的作用。
   气道着火处理：Extract 取出燃烧物。Eliminate 除去氧源。Extinguish 灭火。Evaluate 评价受损程度。

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49章 儿童呼吸道梗阻：喘鸣与哮吼综合征
  喘鸣是呼吸过程中由于气流通过呼吸道中部分狭窄的地方而产生的高音调附加音。
  哮吼可以吸入湿化的气体和湿化的氧气来改善低氧血症，类固醇和消旋肾上腺素是主要的治疗方法。地塞米松和布地奈德可以减轻炎症和其他症状。但是该方法起效较慢，有时需要几个小时。
   会厌炎，主诉咽喉痛疼，声音低沉，被称为烤马铃薯发音。

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50章 腭裂
   新生儿唇腭裂会造成喂养困难，由于鼻咽部结构的异常会影响咽鼓管的正常功能，所以基本上所有的患儿都会有中耳疾病。此类患儿不能发出爆破音（pkdt），摩擦音（sf).
  喉痉挛的处理：气道正压通气、加深麻醉、使用肌松剂或丙泊酚。

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51章 婴儿先天性心脏病合并颈部肿物
  主动脉弓中断患者没有血液流入降主动脉，除非动脉导管未闭，如果动脉导管关闭而不能为下半身提供充足的血流灌注，患者将会出现严重的代谢性酸中毒并发展为肾功能不全，合并VSD者，当动脉导管关闭后大部分血液将直接输入肺动脉血管床。症状包括呼吸过速、昏睡和喂养困难。
    可以通过输注前列腺素E1来维持动脉导管开放。其半衰期长，就算意外中断输注也不会立即发生导管关闭。
   输注前列腺素的副作用：发热、抽搐、低血压、脸红和水肿，以及可能降低血小板凝聚。早产儿和低体重儿可能会出现窒息，因此，这些孩子可能需要预防性气管插管并机械通气。应该用单独的静脉通路输注前列腺素。
   婴儿发生CHF最主要的表现就是心动过速、呼吸急促、肋间凹陷和啰音。

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第52章 重症肌无力
  重症肌无力（MG）的症状为波动性的肌无力，此种肌无力随着活动而加重，休息后可缓解，MG患者在休息后肌力最强，因此，当清晨刚醒来时体力充沛，活动后肌无力逐渐加重。
   MG通常在数月至数年内隐匿起病，首发症状是眼部症状，包括上睑下垂和复视。80%~85%的MG患者常常由眼部症状逐渐发展至全身性肌无力。
   许多因素可以使MG症状加重，包括躯体和精神应激、感染、强光照射、甲亢或感染时的体温升高。奎尼丁、普鲁卡因胺、氨基糖苷类、青霉素和钙通道阻滞剂也能使症状加重。
   MG是一种自身免疫病，是由于运动终板的烟碱样乙酰胆碱受体受到自身抗体和T细胞的攻击导致的。

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53章 恶性高热
   MH是以中心体温升高、呼吸急促、高碳酸血症、肌肉僵直、酸中毒和高钾血症等为特征的高代谢状态临床综合症。不经处理，死亡的可能性很高。一般为吸入麻醉剂或琥珀胆碱触发。

   临床特点：1 正常通气状态下出现呼气末二氧化碳增高（最为灵敏的、最具特异性的临床表现）
              2 全身僵直（极具特异性）
              3 咬肌强直
              4 体温升高（往往高达40摄氏度）
        非特异性表现： 1 心动过速。2 呼吸急促 3 心律失常 4 皮肤花斑 5 大量出汗 6 血压改变
          高钾性停搏。
神经安定药物恶性综合征（nms）：是一种以高温、强直、横纹肌溶解、酸中毒和心动过速等表现为特征的高代谢综合征。临床表现和MH很相似，但是NMS是有多种神经安定药引起的、包括：氟哌啶醇、非典型抗精神病药物、吩噻嗪类药物，以及其他中枢作用的药物。NMS与MH不同，NMS 是由于中枢多巴胺的耗竭引起的。治疗措施是应用苯二氮卓类药物和一种多巴胺激动剂如溴隐亭。丹曲林对这种患者也有效。
   预防性应用丹曲林是没有必要的。
   拟行全身麻醉，如何准备：1 关闭或移除挥发罐。2 更新回路、储气袋、钠石灰。3 10L/min的氧气冲洗回路10min。4 ASA常规检测项目：脉搏血氧检测仪，二氧化碳检测仪，中心体温检测，心电图检测
   降温设施：变温毯。碎冰。冲洗和静脉输注用的冷盐水。鼻胃管和导尿管，可用于腔内降温。
   药物：碳酸氢钠、甘露醇、呋塞米、丹曲林、抗心律失常药物。胰岛素。氯化钙。禁用钙拮抗剂。
   最主要的是避免使用琥珀胆碱和吸入麻醉剂。麻醉诱导可以使用巴比妥类药物、苯二氮卓类，同时给予纯氧通气，可加用阿片类药物加深麻醉，可使用非去极化的肌松剂，全凭静脉麻醉是很好的选择。
   禁忌使用的药物：氟烷、安氟醚、异氟醚、地氟醚、七氟醚、琥珀胆碱
  酯类和酰胺类的局麻药用于MH患者是安全的。
  

  

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55章 烧伤
  烧伤分为三度：一度为浅表烧伤，以皮肤单纯红斑为特征。二度为部分真皮烧伤，烧伤贯穿表皮直达真皮。三度烧伤即全层烧伤，以皮肤全层包括上皮成分及皮肤附属结构的不可逆破坏为特征。四度烧伤是指涉及筋膜、肌肉及骨骼在内的深部组织热损伤。
  烧伤面积如何描述：成人：头颈9%，左右上肢各占9%，左右下肢各占18%，躯干前、后面各占18%，会阴1%。
   皮肤的功能防止微生物入侵、调节体温、维持电解质体液稳定及感觉功能，代谢功能（参与维生素D的代谢）。
  烧伤后创面释放的介质，组胺、前列腺素、缓激肽、一氧化氮、5-羟色胺和p物质。
   一氧化碳和血红蛋白的亲和力是氧气的200倍。
   烧伤parkland输液配方：第一个24小时：电解质（乳酸林格氏液4ml/kg.1%体表面积的二度及三度烧伤创面）
                                    输注速度：第一个8小时输注预算量的一半，第二个、第三个8小时分别输注余下的四分之一。
                                    尿液量：维持0.5~1ml/kg.h
                                   第二个24小时
                                    葡萄糖：补充蒸发所导致的体液缺失及维持血清钠浓度在140mEq/l
                                   胶体： 烧伤面积30%~50%：0.3ml/kg.烧伤面积
                                                          50~70%:   0.4ml/kg.烧伤面积
                                                           70~100%：0.5ml/kg.烧伤面积

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烧伤后细胞和体液免疫均受到抑制，更增加了细菌感染的机会，内毒素能引起细胞功能的改变，
烧伤后血液系统的改变：红细胞，烧伤后即刻因非细胞液体成分转移至组织间隙，红细胞比容升高。
血小板，计数减少，
凝血，血栓形成和纤溶机制均被激活导致凝血因子减少，DIC较少见，
烧伤休克的低灌注其可导致肝功能减退，严重影响肝脏的解毒能力，低蛋白血症使血浆中结合型药物如苯二氮卓类药物的游离增加，相反，急性期外伤的刺激反应性引起酸性糖蛋白增多促进了碱性药物如肌松剂、利多卡因、普萘洛尔与血浆蛋白的结合。
curling溃疡是一种常见于烧伤后发生的十二指肠或胃的应激性溃疡。未经治疗发生率达80%，临床表现为胃肠道出血、可以预防性使用抑酸剂。H2受体抑制剂和早起进食预防。

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酒精戒断症状：厌食、失眠、震颤、定向力障碍、幻觉及抽搐。这些症状的高峰期通常是出现在停止饮酒后10~30小时。镇静药物如苯二氮卓类药物可以有效预防酒精戒断症状。出现自主神经亢奋症状是使用β受体阻滞剂有助于减轻症状。
烧伤患者禁用琥珀胆碱，目前专家推荐在烧伤皮肤愈合后大约2年内都不要使用琥珀胆碱。
使用琥珀胆碱的不良反应：1 高钾血症，尤其是烧伤、脊髓损伤及全身严重创伤患者。
2 颅内压及眼内压力增加。
3 胃内压力增加，但是食管下端压力增加可以降低甚至消除返流的危险
4 肌肉痛。
5 非典型假性胆碱酯酶缺乏患者肌松剂作用时间长。
6 心律不齐。
7诱发恶性高热、
烧伤患者一般对非去极化肌松剂的需要量要显著大于一般患者。
24小时尿量少于400为少尿。要分清是肾前性、肾性、或肾后性少尿。