xgw1968的YAO&ARTUSIO麻醉学读书日记

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2012年2月2日开始一本新的麻醉学专著的学习，看看自己能否坚持。有时想基层医院学那么多有什么用？

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第一章： 哮喘及COPD患者的管理
通过系统的通读全文让我加深了对这类患者的麻醉管理，主要在以下几个方面有所提高
术中
利多卡因插管前注射前1-2分钟注射1mg/kg，维持1-2mg/kg.h.,中等剂量的芬太尼5ug/kg可预防插管导致的气管及支气管痉挛,阿曲库铵少于2.5ED95.插管患者MDI(定量吸入器)需喷2喷，氨茶碱使用：负荷量6mg/kg 维持0.3-1mg/kg.h(未吸烟者0.5，吸烟者1，心、肝、肺疾病以及使用西咪替丁者0.3)。氢化可的松负荷量4mg/kg，3mg/kg q6h,or 强的松龙60-125mg q6h.
术后：
1合并COPD者避免高浓度氧吸入。
2镇痛避免NASID药物的使用，阿片类慎用吗啡，推荐杜冷丁。方法包括：椎旁阻滞、肋间神经阻滞、硬膜外阻滞、经皮神经电刺激。
不足之处
1.  B18哮喘患者中西咪替丁的作用是什么？个人查看英文原文感觉作者翻译上有问题，令人费解。
2.  CC的定义也让人无法明白
基础理论提高之处：加深了对流速-容积环的理解

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第二章

双腔管的选择 正常有5个型号，分别为28、35、37、39、41。为导管内径乘4加2。其它因不太熟悉收获不大。

第三章

1 A3翻译出错，最后的PH>2.5应为PH<2.5

2 A4题目翻译为“吸入型肺炎与吸入性肺炎的有何区别“较好。

3 吸入性肺炎的处理：

头低位（30°）

正压通气前吸引，避免缺氧导致的心脏骤停

留置胃管，检查胃内容物PH值，送检气管内误吸物（检查PH值和细菌培养及药敏）

尽早使用PEEP

4.误吸的处理除有阻塞情况发生外，不推荐使用任何药物和液体灌洗。

5.保护性肺通气策略

较低的吸气相驱动压（小于PEEP上20）

低潮气量

允许性高CO2血症，此时PH>7.2可以不处理最

注意人机同步

PEEP位于P-V曲线下拐点上2cmH2O

6.老年人和婴幼儿肺顺应性最差

7 机械通气调节参数：触发：时间 压力 流量，控制模式（P/V），上下限（容量、压力、流量），呼吸周期，基线水平（PEEP）。

8.最佳PEEP：最高效的氧输送的PEEP水平，最适PEEP水平 ：肺内分流最低且CO不降低的PEEP水平。

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第四章
1.关于肺移植我想这辈子肯定不会做这样的麻醉，所以只是粗略的了解相关知识。
2.C5凝问：关于单肺通气，为了改善患者的氧合采用上侧非通气侧肺吹氧、持续正压通气或呼吸末正压通气、谨慎的调整呼吸机参数，甚至可以间断对手术侧肺通气，在这些方法无效时，可以让外科医生在手术侧肺动脉分支处放置束带，减少非通气侧肺的血流直到手术侧分离完成可以完全阻断肺动脉血流为止作为临时手段，但为什么不可以尽早全部阻断呢？
3.C13为什么肺移植手术中输血麻醉医生必须清楚患者是否有巨细胞病毒抗体存在？有什么临床意义？

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第5章 食道闭锁合并气管食管瘘
1.食道闭锁合并气管食管瘘的分型可以百度搜索食道闭锁图片可以看到5种类型，简单明了。
2术前检查：胸、腹X线检查 超声心电图检查、主动脉弓检查、脊柱平片、肾B超 、血常规、ABG和电解质、血交叉备血
3.术前严格禁食，术中建立动、静脉监测，因为右侧开胸，右侧上肢不适合建立血管通路。
4.外周动脉通路建立困难时可考虑脐动脉置管，术中特殊检查主要是做腋窝和胃部分别放置听诊器。
5 吸入麻醉药可以使机体产热下降70%，术中注意保温和加热
6.术中避免低血糖，可采用D10/0.2NS泵注
7 诱导插管主要是二种方法：一种是保留自主呼吸插管，一种是使用肌松药插管。前者要注意不能使吸气压过高，后者需要气管导管远端超过瘘口。
8.手术体位一般为右侧卧位，当有右主动脉弓时外科医生常采用左侧卧位，术毕仔细彭肺
9术后可能出现气管软化和声带麻痹
不足 1.关于术中输液还是过于简单
错误之处：1.C5腹膜后入路应该为胸膜腔后入路

weijswht

哇 看的不要太快哦

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第六章：先天性膈疝（CDH）
概述
CDH是指膈肌后外侧缺陷（一般在左侧）导致腹部脏器进入胸腔。纵膈移向对侧，肺发育不全且动脉畸形引起肺动脉高压。在出生时呼吸和心血管功能严重受损，同时多合并其它畸形。男性多见，黑人较少。总死亡率接近50%
出生后治疗
出生后有症状的CDH和产前诊断明确的病例需要一个仔细的呼吸辅助方案。产后立即气管插管避免面罩通气，开始低容量、高频率和低气道峰压的机械通气。给氧维持先前确定的氧合目标。肺泡表面活性物质可以补偿CDH病人的生化不成熟。通过鼻胃管排空胃、建立静脉通道（中心、外周、脐动脉）。留置导尿并记录尿量。然后在评价气体交换充足的可能性时开始调动所有行为满足临床情况。如果动脉氧合能维持在预设的最低水平，肺可能能够满足充分的气体交换。导管前和导管后氧饱和度监测可以帮助评估肺功能是否耐受日常生活和右向左分流的程度。需要时使用变力性药物，仔细评估心功能和先心病。持续的肺动脉高压可以引起右室功能失常，在这样的情况下，维持动脉导管开放是必要的。
CDH的肺发育不全和肺的不成熟可以被过度氧输送严重损害。尤其是过高的气道压可以导致气胸、气压伤和容积伤，“温和的”通气使死亡率明显减少。可能的话采用自主呼吸或高频、低压（<20-25cmH2O）通气、非肌松、碱化和调节适当的氧合目标（导管前氧饱和度80-95%，PaO2  60mmHg左右和容许性高碳酸血症到60mmHg）。高频振荡通气如果使用上述目标可以明显减少肺损伤，同时满足氧合和排除CO2。
因为影响无氧合血分流，对肺动脉高压的治疗是其中的一部分。几个药物已经在临床上使用：妥拉唑林和前列环素最早使用但没有产生很好的结果。前列腺素E1偶尔使用。虽然没有强的证据支持它有什么好处，吸入NO（一种广泛认为的平滑肌松弛剂）被广泛使用，但结果不一。磷酸二酯酶抑制剂如西地那非（一种血管扩张剂）目前在有些病例中使用，但其益处也是轶闻。这些药物联合变力性药物如多巴胺（<10mg/kg.min）多巴酚丁（达20mg/kg.min）和低剂量的肾上腺素，目的增加体循环压力减少分流。（译者注：剂量有误，mg应为ug）
ECMO
颈动脉和颈静脉之间和静脉与静脉之间使用ECMO。适应症：导管前SaO2<85%或导管后SaO2>70%,氧指数（平均气道压× FiO2 ×100/PaO2 ）>=40或需要高的通气压或a-AdO2 >600持续6-8h。主要禁忌症：开始治疗时吸入纯氧任何时候都无法使SaO2>80%。技术限制（要求体重>2000g,需要肝素化）。对肺发育不全和胎儿循环无法恢复者使用无益。

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其实前段时间因为医院有一个先天性膈疝患儿，外科医生最后因为各种理由没有做手术，自己也因为从没有做过这样的手术，所以摘译了这篇文献，今天再看本书时还是有点小小的收获。

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回复 6# weijswht


   我只是走马观花似的看一下，总体收获不大。

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第六章
主要收获：1.高频率60-120次/分，这么快的频率还是第一次听说。2.清醒插管

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内容重复故删帖

小文之

大哥，你看的好快啊

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谈谈看yao麻醉学有感。论坛让大家开贴写读书日子无非目的就是鼓励大家坚持把一本专著好好读下来，希望能够提高我们基层麻醉医生的水平。我想读书不能单纯为了完成任务而读书，确实我们论坛中有很多学生和比我还基层的医院的医生，他们有些可能没有经过正规的专业培训，并且条件有限，而我们的这本专著涉及的范围广泛，很多东西没有见过甚至没有听过，看起来难免困难不少。虽然有很多同道来自大的医院，有些人不太愿意分享自己的所见所得，有些人觉得自己水平有限怕别人笑话。每个人的看书方法不同，我现在主要是想尽快看完这部书，了解里面究竟有什么特别的，这部书同样有些啰嗦，对于诊断不是我们麻醉医生的事情，有些东西一辈子也用不上，了解就好。对于自己可能遇到的东西仔细看，希望有所收获，同时根据临床情况及时参考本书以最大获益。

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第七章 缺血性心脏病和CBAG术管理
1.C1.4右室内压的翻译问题 掌握心导管检查波形的意义
2.基底静脉和头静脉穿刺 复习解剖了解
3，心肌缺血的诊断
4.C1.12提到咪唑安定诱导2-5mg/kg,不知道做心脏麻醉的战友有什么看法？
5.艾洛 半衰期9min 10mg开始 直到0.5mg/kg 维持50-300ug/kg.min
6.一个概念：二尖瓣前向运动与二尖瓣反流是否同时存在？
7.肥厚性梗阻性心肌病管理：β阻滞剂和吸入麻醉药（抑制心率和心肌收缩力）；维持一定的前、后负荷（维持左室充盈）。

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8 有效抗纤溶EACA 负荷量100-150mg/kg 氨甲环酸10mg/kg 然后以负荷量的1/10维持输注。
9.血液回收缺乏血小板和凝血因子。心脏手术回收的血可不洗涤也不需要抗凝。
10C2.21肝素的使用 300U（200-400U）/kg 初始全血浓度至少2-4u//L.2h以上每增加1h给1mg/kg.,因个体差异需要检测ACT。需要结合英文原文进一步了解肝素作用机制。
10.ACT检测：给肝素前、给肝素后3-5分钟、肝素化后30-60分钟、鱼精蛋白拮抗后3-5分钟，一般正常体温时ACT大于300S或480s方可开始转机。
11．脑血氧饱和度>40%
12.C2.5 该段的意思是尽管所有的静脉回流都从右室被转流，但仍有2-5%的心输出量回到左室，所以需要左室吸引。还有左室插管部位之一是左室尖部。
13.C2.11动脉压过高（MAP>70mmHg）使非冠脉并行循环的血液通过心包和肺静脉进入心内。
14.灌注流量在正常体温和正常HB下，成人50-70ml/kg.min 儿童量加倍。灌注流量随体温和血液稀释调整。