rextao的华西麻醉研究生成长历程—我也开博（就在这个麻醉的天堂）

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楼上的用的腰麻针是不是太粗了？
华西都是用的腰硬联合穿刺包，腰麻针很细，术后几乎没有发生头痛的问题····

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在脑外麻醉亚专业轮转快4各月了，经常应用用自体血回收技术，发生了两例快速自体血回输，患者血压一过性降低的事件（降低的幅度很大），停止自体血回输后血压逐渐回升到正常，处理可以暂时柔和的应用血管活性药 如麻黄碱 多巴胺 ··· 待血压平稳慢速输入自体血 就不会有大的血压波动了。

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舒芬太尼　　【通 用 名】枸橼酸舒芬太尼
　　【别 名】苏芬太尼
　　【英 文 名】Sufentanil Intravenous Injection
　　【化 学 名】N-[4-(甲氧甲基)-1-[2-(2-噻吩基)乙基]-4-哌啶基]-N-苯丙酰胺
　　分子式:C22H30N2O2S·C6H8O7 分子量: 578.69
　　【药理毒理】
　　舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，同时也是一种特异性μ-阿片受体激动剂, 对μ-受体的亲合力比芬太尼（fentanyl）强7～10倍。舒芬太尼的镇痛效果比芬太尼强好几倍，而且有良好的血液动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供应。
　　静脉给药后几分钟内就能发挥最大的药效，药理学研究结果中，重要的一方面是心血管的稳定性，脑电图反应与芬太尼类同，同时不存在免疫抑制、溶血或组胺释放等不良反应。就像在其他阿片类药物研究中已经发现的那样，心动过缓的可能性被解释为其对中枢迷走核的作用。舒芬太尼不能或仅能轻微地抑制由泮库溴铵所致的心率增加。
　　舒芬太尼有较宽的安全阈范围。大鼠的最低度麻醉的半数致死剂量/半数有效剂量，（LD50/ED50）的比率是25211，比芬太尼（277）或吗啡（69.5）都高。药物在体内有限的积蓄和迅速的清除使病人能迅速地苏醒。镇痛的深度与剂量有关，并且可以调节到适合于手术的痛觉水平。
　　根据剂量和静注的速度，舒芬太尼有可能引起肌肉僵直、欣快感、缩瞳和心动过缓。所有这些舒芬太尼的作用均可通过使用其拮抗剂，如：纳络酮、烯丙吗啡或烯丙左吗喃迅速和完全的逆转。
　　【药代动力学】
　　通过剂量为250～1500微克舒芬太尼的静脉给药后观测血液和血清中舒芬太尼的浓度，其分布相的半衰期分别为2.3～4.5分钟和35～73分钟。平均清除半衰期为784分钟，变化范围为656～938分钟。在中央室的分布容积为14.2升，其稳态的分布容积为344升。其清除率为914毫升/分钟。在有限的检测方法下，发现给药剂量为250微克时清除半衰期（240分钟）明显的比1500微克时短。
　　药物的血浆浓度从治疗水平降到亚治疗水平取决于药物分布相的半衰其而不是取决于终末半衰期（给药量为250微克时的4.1小时到给药量为500～1500微克后的10～16小时）。在研究的剂量范围内，舒芬太尼体现了线性药代动力学的特征。
　　舒芬太尼的生物转化主要在肝和小肠内进行。在24小时内所给药物的80%被排泄，仅有2%以原形被排泄。有92 .5%的舒芬太尼与血浆蛋白结合。
　　【适 应 症】
　　1.用作麻醉辅助用药
　　2.用作全静脉麻醉主药，其心血管作用和芬太尼相似。在平衡麻醉中，本品可使循环保持稳定。
　　用于气管内插管，使用人工呼吸的全身麻醉:作为复合麻醉的镇痛用药;作为全身麻醉大手术的麻醉诱导和维持用药
　　3.作为疼痛治疗的复合成分之一.
　　【用法用量】应该根据个体反应以及临床情况的不同来调整舒芬太尼的使用剂量。应当考虑如下因素：患者的年龄、体重、一般情况和同时使用的药物等。剂量也取决于手术的难度和持续时间以及所需要的麻醉深度。在计算进一步的使用剂量时应考虑初始用药的作用。在诱导麻醉期间可以加用氟哌利多以防止恶心和呕吐的发生。
　　用药的途径和方法：
　　静脉内快速推注给药或静脉内输注给药。用药的时间间隔长短取决于手术的持续时间。根据个体的需要可重复给予额外的（维持）剂量。
　　成人：
　　当作为复合麻醉的一种镇痛成分应用时：
　　剂量为0.5-5.0μg/kg体重做静脉内推注或者加入输液管中，在2-10分钟内滴完。当临床表现显示镇痛效应减弱时可按0.15-0.7μg/kg体重追加维持剂量（相当于舒芬太尼注射液0.2-1.0ml/70kg体重）。
　　当作为单独的麻醉药用于静脉给药诱导时：
　　剂量为8-30μg/kg体重。当临床表现显示麻醉效应减低时可按0.35-1.4μg/kg体重追加维持剂量（相当于舒芬太尼注射液0.5-2.0ml/70kg体重）。
　　其他剂量的信息：
　　在有如下疾病的病人中，如：非代偿性甲状腺功能减退、肺部疾患（尤其是那些呼吸贮备降低的疾病）、肝和/或肾功能不全、肥胖和酒精中毒等，其用药量应酌情给予。对这些患者，建议做较长时间的术后观察。在体弱患者和老年病人以及已经使用过能抑制呼吸的药物的病人中，应减少用量。而对那些接受过阿片类药物治疗的或有过阿片类滥用史的患者，则可需要使用较大的剂量。
　　【不良反应】典型的阿片样症状:如呼吸抑制、呼吸暂停、骨骼肌强直（胸肌强直）、肌阵挛、低血压、心动过缓、恶心、呕吐和眩晕、缩瞳和尿潴留。在注射部位偶有瘙痒和疼痛。
　　其他较少见的不良反应有
　　1.咽部痉挛
　　2.过敏反应和心搏停止，因在麻醉时使用其他药物，很难确定这些反应是否与舒芬太尼有关。
　　3.偶尔可出现术后恢复期的呼吸再抑制。
　　【禁忌】
　　1.对舒芬太尼或其他阿片类药物过敏者禁用。
　　2.分娩期间，或实施剖腹产手术期间婴儿剪断脐带之前，静脉内禁用本品，这是因为舒芬太尼可以引起新生儿的呼吸抑制。
　　3.本品禁用于新生儿、妊娠期和哺乳期的妇女。如果哺乳期妇女必须使用舒芬太尼，则应在用药后24小时方能再次哺乳婴儿。
　　4.禁与单氨氧化酶抑制剂同时使用。在使用舒芬太尼前14天内用过单氨氧化酶抑制剂者，禁用本品。
　　5.急性肝卟啉症禁用
　　6.因用其他药物而存在呼吸抑制者禁用。
　　7.患有呼吸抑制疾病的患者禁用。
　　8.低血容量症，低血压患者禁用。
　　9.重症肌无力患者禁用。
　　【注意事项】
　　本品按麻醉药品管理，只能由受过训练的麻醉医师，在医院和其他具有气管插管和人工呼吸设施的条件下进行。
　　1.每次给药之后，都应对患者进行足够时间的监测。
　　2.在颅脑创伤和颅内压增高的患者中需要注意。避免对有脑血流量减少的患者应用快速的静脉推注方法给予阿片类药物，如本品。在这类患者中，其平均动脉压降低会偶尔伴有短期的脑灌流量减少。
　　3.深度麻醉的呼吸抑制，可持续至术后或复发。所以应对这类病人做适当的监测观察，复苏器具与药物（包括拮抗剂）应准备到位。呼吸抑制往往是和剂量相关的，可用特异性拮抗剂（如：纳络酮）使其完全逆转。由于呼吸抑制持续的时间可能长于其拮抗剂的效应，有可能需要重复使用拮抗剂。麻醉期间的过度换气可能减少呼吸中枢对CO2的反应，也会影响术后呼吸的恢复。
　　4.舒芬太尼可以导致肌肉僵直，包括胸壁肌肉的僵直，可以通过缓慢地静脉注射本品加以预防（通常在使用低剂量时可以奏效），或同时使用苯二氮卓类药物及肌松药。
　　5.如果术前所用的抗胆碱药物剂量不足，或本品与非迷走神经抑制的肌肉松弛药合并使用时，可能导致心动过缓甚至心搏停止，心动过缓可用阿托品治疗。
　　6.对甲状腺功能低下、肺病疾患、肝和/或肾功能不全、老年人、肥胖，酒精中毒和使用过其他已知对中枢神经系统有抑制作用的药物的患者，在使用本品时均需要特别注意。建议对这些患者做较长时间的术后观察。
　　7.对驾车和操作机器能力的影响
　　使用本品后，患者不能驾车与操作机械，直到得到医师的允许，病人应该在家里受到护理并不能饮用含酒精饮料。
　　8.药品使用和处理中的特殊注意事项
　　1)剩余药液应该丢弃。
　　2)使用前应对容器及溶液进行仔细检查。正常溶液为清澈、无颗粒、无色状。破损容器内药品应丢弃。
　　【孕妇期和哺乳期妇女用药】
　　在孕期和哺乳期间禁用。
　　【儿童用药】
　　舒芬太尼用于两岁以下儿童的有效性和安全性的资料非常有限。
　　用于2～12岁儿童以枸橼酸舒芬太尼为主的全身麻醉中用药总量建议为10～12μg/kg体重。如果临床表现镇痛效应降低时，可给予额外的剂量1～2μg/kg体重。
　　【老年患者用药】详见【用法用量】。
　　【药物相互作用】
　　1.同时使用巴比妥类制剂、阿片类制剂、镇静剂、神经安定类制剂、酒精及其他麻醉剂或其它对中枢神经系统有抑制作用的药物，可能导致本品对呼吸和中枢神经系统抑制作用的加强。
　　2.同时给予高剂量的本品和高浓度的笑气时可导致血压、心率降低以及心输出量的减少。
　　3.一般建议麻醉或外科手术前两周，不应该使用单氨氧化酶抑制剂。
　　4.本品主要由细胞色素的同工酶CYP 3A4代谢。临床上尚未观察到两者有相互作用，但实验资料却提示CYP3A4抑制剂，如红霉素、酮康唑、伊曲康唑和tironavir会抑制舒芬太尼的代谢从而延长呼吸抑制作用。
　　如果必须与上述药物同时应用，应该对病人进行特殊监测，并且应降低本品的剂量。
　　【药物过量】
　　过量用药可导致药物的药理作用和不良反应同时增大，其临床症状与个体对药物的敏感性有关，主要以呼吸抑制为其特征，个别敏感者可表现为呼吸过缓甚至呼吸暂停。
　　治疗和处理：
　　供氧和辅助呼吸或控制呼吸可用于治疗换气不足和呼吸暂停。特异性拮抗剂，如纳络酮，可用于逆转呼吸抑制。然而，这类治疗并不能取代即时的对症治疗措施。因为呼吸抑制的持续时间可能超过拮抗剂的作用时间，故可能需要重复给予拮抗剂。
　　一旦发生肌肉僵直，可给予肌肉松弛药或控制呼吸。为了保持体温恒定和维持体液的平衡，应该细致地监护患者。由于严重的或长期的低血容量还可导致低血压，可采用适当的扩容来治疗。

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上了差不多一年的临床了，也该准备实验了 今天开始下临床看文献···设计实验 时机成熟到实验室开始···

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1．气胸
  无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时都有穿破胸膜和肺尖的可能。
原因：锁骨下进路时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺。颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。
处理：如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收。如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸，这时应提醒外科医生在劈开胸骨后打开胸膜，并处理肺部破口。
    2．血胸
  锁骨下进路穿刺时，进针过深，易误伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。此时应改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，只要及时退针局部压迫3-5分钟即可止血，不致造成严重后果。
    3．液胸
  无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。
表现：从此路给药（麻醉药，肌松药等）均无效；测量中心静脉压时出现负压（体外循环前不应出现负压）; 此路输液通畅但抽不出回血。
处理：若出现上述现象应确诊导管在胸腔内，不应再使用此通路，应另行穿刺置管。原导管不宜当时拔出，应开胸后在外科医生监视下拔除原导管，必要时从胸腔内缝合止血。
    4．空气栓塞
  穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容量状态，当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。后天性心脏病（无心内分流）的病人进入少量空气不致引起严重后果。有心内分流的先天性心脏病病人（尤其是右向左分流的紫绀病人）可能引起严重后果，穿刺时应注意避免。
    5．心肌穿孔
  由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道），在心脏直视手术切开心包即能发现，给予适当处理即可。但在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞，如不能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。
预防方法：不用劣质导管，送管不宜过深，一般送入8-10cm即可。
    6．感染
原因：
⑴导管消毒不彻底；
⑵穿刺过程中无菌操作不严格；
⑶术后护理不当；
⑷导管留置过久。
预防方法：在病情允许的情况下留置时间越短越好；若病情需要最长7-10天应该拔除或重新穿刺置管。

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中心静脉压（CVP）或右房压是指血液在右心室舒张充盈期被推送进入心室时的压力。放置CVP监测导管的指征包括：测量中心静脉压，了解病人的循环血容量和心脏功能；快速输血输液抢救大出血、低血容量性休克; 经静脉紧急放置起搏器；缺乏足够的外周静脉，以及长时间输注高张力的液体（如全胃肠外营养）或对外周血管有刺激性的药物（如氯化钾和多巴胺）;现代麻醉监测和治疗中，角色的多样性，即术前预测术中可能出现血流动力学剧烈波动，或手术时间较长，术中有大量液体置换时，在麻醉诱导后置入中心静脉导管，必要时置入右心漂浮导管。

中心静脉穿刺常选择颈内静脉和锁骨下静脉，也有选择股静脉进行操作。

（一） 颈内静脉
  颈内静脉的解剖特点：起源于颅底；全程均被胸锁乳突肌覆盖；上部位于胸锁乳突肌前沿内侧; 中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧；下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉；再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。颈内静脉穿刺特点：成人颈内静脉较粗大，易被穿中; 右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线；右侧胸膜顶较左侧为低；临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便。
  颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同，一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。
  ⑴前路颈内静脉穿刺
  病人仰卧头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。操作者以左手食指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘的0.5cm处进针，针干与皮肤成30-40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进。此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。
  ⑵中路颈内静脉穿刺
  在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约3-5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10°左右，指向胸锁乳突肌锁骨头以内的后缘，常能成功。若遇肥胖、短颈或小儿，全麻后胸锁乳突肌标志常不清楚，定位会有一些困难。此时可以利用锁骨内侧，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时以左手拇指按压，以确认此切迹，在其上方约1-1.5cm处进针，针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针2-3cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。
  ⑶后路颈内静脉穿刺
在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘3-5cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧。穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。
以上三种进针点一般以中路为多，直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，故误伤动脉的机会较少，而且颈内静脉位置较表浅，穿中率较高。由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，为避免误伤动脉，以确定穿刺的角度和深度，在正式穿刺前强调先用细针试穿。

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（二）锁骨下静脉
  锁骨下静脉的解剖特点。锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约3-4cm，前面是锁骨的内侧缘。在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。锁骨下静脉粗大，直径达2cm，走行平缓，近心脏，解剖标志明显，血管畸形罕见，易于穿中。
锁骨下静脉穿刺多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用，穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。
  ⑴经锁骨上路穿刺
  病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。当穿中静脉后将钢丝送入，用扩张器沿钢丝送入静脉内，而后撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉。导管送入的长度据病人的具体情况而定，一般5-10cm即可，但必须置于上腔静脉（SVC）或右心房。导管固定。
  锁骨上路穿刺的特点：在穿刺过程中，针尖前进的方向远离锁骨下动脉和胸膜腔，较锁骨下进路为安全。不经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管穿刺时可直接将套管送入静脉，到位率比锁骨下路高。可经此路放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管或心内膜起搏器。
  ⑵经锁骨下路穿刺
  病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针。右肩部可略垫高（也可不垫），头低位约15～30°。从锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘约1～1.5cm 进针。针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10°，紧靠胸锁内下缘徐徐推进。在进针的过程中，边进边轻轻回抽，当有暗红色血液时停止前进，并反复测试其通畅情况，确定在静脉腔内时便可置导管。如果以此方向进针已达4～5cm仍无回血时，不可再向前推进，以免损伤锁骨下动脉。此时应徐徐向后退针并边退边抽，往往在撤针过程中抽到回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤到皮下而后改变方向，使针尖指向锁骨上切迹以同样方法徐徐前进，往往可以成功。
此进路穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的可能。如果针干与胸部皮肤角度过大有穿破胸腔和肺组织的可能。锁骨下进路置管到位率较低，导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。心脏手术时撑开胸骨时可能影响导管的位置。

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本人几次回国，在美国接待国内学者，最大的感觉就是，国内现在仪器种类和药品不比美国差（虽然分布程度不一样），但理念上差别很大。这里列举一些我所知道的差异之处，供大家讨论：

1．区域麻醉过于滥用：
麻醉的三大成分是：镇痛（analgesia），不知晓（amnesia），和肌肉松弛（muscle relaxation）。理想的麻醉这三样都要做到。这正是美国现在绝大多数病人都做全麻，即使上了区域麻醉，那也是为了术后镇痛，不是单靠它来做手术。病人手术中不愿听到各种仪器声音，外科医生也不愿意病人听到自己的谈论，麻醉医生全麻后有效控制呼吸（如腹腔镜手术），大家皆大欢喜，法律起诉少，病人安全，满意度高。我也知道国内区域麻醉主要是从经济角度考虑，但有时候区域麻醉对某些病人是危险的。有一位朋友，做乳腺手术，用了硬膜外，术中呼吸困难，差点过去，其后对麻醉的恐怖心理一直没有消除。另一位朋友，鼻中隔手术，用表麻，可以想象病人在手术显微镜和外科医生的刀工器械下是多么恐怖，病人如果呛咳或烦躁乱动，又是多么危险。这样做麻醉，病人没有什么满意而言，会对麻醉很反感和恐怖，不利于树立麻醉医生的良好形象。有关费用问题，我不太清楚国内麻醉收费。在美国，大头费用在人工费，也就是麻醉医生的Professional Fees，这在全麻和区域麻是一样的。全麻所用的药可能是贵一些，但在整个住院费中比例很小。更重要的是，为了省钱，使病人经受不必要的痛苦和风险，从伦理和法律上是讲不过去的
还有一点要注意，有人认为区域麻醉比全麻安全，这是没有依据的。在很多情况下，全麻比区域麻更安全。比如，二氧化碳人工气腹，全麻可以良好地控制血气，要知道高碳酸血症对冠心病，肺动脉高压等是很危险的，血二氧化碳增高在清醒病人是很难受的。区域麻醉，除了剖宫产外，没有明显优势，应用不好，反而会成灾难。

2。 对快速诱导（Rapid Sequence Induction, RSI）理解应用不够：

RSI 是现代麻醉的重要原则。是防止病人误吸的重要手段。全麻诱导的方式，分为普通诱导（Starndard Induction）和快速诱导（RSI）。RSI 主要用以下下病人：

a。有胃食管反流者（gastroesophageal reflux disorder, GERD）；
b。急腹症，机械或动力肠梗阻；
c。Full stomach 需要急诊手术；
d。所有产妇；
e。外伤（急诊，多为 full stomach，且交感兴奋，胃排空延时）；
f。部分人认为糖尿病人，胃动障碍应该 RSI，但这有争议。

RSI 的具体方法是，面罩给氧，不辅助通气，事先可给胃辅助动力药（metoclopramide），和中和胃酸药（sodium citrate），喉头 Sellick 压迫，同时给诱导和快速肌松药（succinylcholine or rocuronium）, 30 秒后插管。

有RSI指征得病人，一定要表明你用的上述方法。在 RSI 时用Vercuronium 是不对的，因为起效太慢，不能迅速控制气道。看到国内很多同行在饱胃，肠梗阻，或产妇用面罩加压给氧，vecuronium 诱导，很为他们捏把汗。

3。困难气道处理时，肌松药用不适当：
有些同道在没有充分估计气道难度，没有建立有效面罩通气的情况下给中效肌松剂如 vecuronium ，这在美国俗称为 burn bridges ，意指你走上了绝命路。Vecuronim 作用达20分钟，不能建立有效通气等于死亡。计算一下，正常人功能残气量2升，充分氧和后，按每分钟耗氧200毫升计，病人可以不通气坚持5-10分钟。在没有建立好通气时，你给的药物要在5-10分钟内清除，否则病人有可能死亡。能达到如此效果的诱导药物只有propofol + succinylcholine。有很多人把 succinylcholine 妖魔化（增加胃内压，颅内压等顾虑），是没有依据的。Succinylcholine 使用合理时，是你最好的朋友。没有哪一种药物能在这么快的时间内，给你完全的肌松效果，然后快速消失。当然，对它的副作用和禁忌症也要了如指掌。

4。某些药物使用有些过时，达不到效果：

经常见到同道们用多巴胺。这个药在美国除了少数肾病人用一点外，在外科和麻醉领域已经淘汰。其理由是，作用广泛但又不清楚。在需要它缩血管时，它有心肌刺激作用，导致心肌氧耗增加，心律失常。需要它的beta效果时，它又有alpha 作用，增加后负荷，效果很难说。目前，我们都选择目的清楚的药物，需要alpha, 就用 phenylephrine （alpha），norepinephrine （alpha 为主），需要beta, 就用 dobutamine, milronone, 需要混合就用 epinephrine , 或多药合用，分别调节，可攻可守，不象是给了多巴胺，不知道会发生什么事情。

地塞米松也是大家爱用的万金油。困难气道也用，低血压也用。其实激素使用的真正的指征只有糖皮质缺乏，部分神经组织手术，和部分口鼻手术。病人气道不能建立，麻烦事那么多，还在地塞米松上浪费时间？要知道，普通病人和糖尿病病人，给了激素，血糖耐受更差，对预后更不好。

碳酸氢钠的使用，会增加细胞内酸中毒，没有有效通气时，形成高碳酸血症，同时使血红蛋白曲线左移，不利组织获氧，应尽量少用。改善组织酸中毒的最佳方法是改善循环和提高血氧携带能力（fluids and blood）。

5。麻醉医生的职业规范：

我们和外科是共生关系。更严格的说，我们是为外科提供服务，否则我们没有存在的必要。我们和外科医生打交道，要有理有节。手术前要看病人，有特殊病情的，和外科医生交流，摆清事实，做出检查方案。比如，外科医生要把一个没有控制好的冠心病人安排择期手术，我们可以提出，该病人风险大，对病人，家属，你我都不利，术后并发症几率高，费用高，吃官司可能大，我们还是让内科把他病情稳定后再来吧。这样外科医生会感激和尊重你，因为他不会评估冠心病人的危险性。

此外，麻醉医生手术中不能脱岗。没有人顶替你，你就是xx 在裤子里，也不能离开病人，哪怕是局麻，这是基本的职业规范。国内有同行抱怨外科医生对他们不信任，宁可叫护士，灌注师解决问题，也不叫麻醉医生，而外科医生说这是麻醉医生很多时候不在场的结果。这多少和我们平时自己职业规范有关。

先写到这里，以后想到多的，再补充。

补充:

6。美国住院医生训练完成，就是主治医师独立负责制，你就是这台手术的最终的负责人和法律承担人。白天遇到困难，如果你不要求，别人是不会来帮你的，这是对你职业技术的信任和尊敬。夜间值班时，就你一个人。白天晚上都没有什么叫主任之说（兴许主任更不如你）。当然你可以叫人帮你，特别是气道遇到麻烦时，如ＡＳＡ推荐的。
一次国内医生来参观，看到我为一个大胖子作刨宫产腰麻，折腾了好长时间，护士和产科医生就在旁边老老实实地看着。国内医生说，说这要是在国内，护士和外科医生就会嚷着换人了。
此外，我们麻醉有困难，打不进　IV　，插不进管，外科医生可以看，但未经要求和允许，他们不会主动上来帮忙。同样，他们手术出了问题，或手脚慢，我们也不会批评他们。这也是职业规范。

7。同行和上下级之间，要彼此互相学习，彼此尊重。我们在工作中经常遇到自己不熟悉或是忘记了的事。我当住院医师时，和科主任一起在产科值班。该主任是全国危重医学专家，行政事务多，很长时间没来产科了。做全麻诱导时，他问我 thiopental 要推多少 - 他知道产妇中枢需要量少，加血浆蛋白低，用药量要少，但少多少他忘记了。后来我到一家新医院，当地主任是心血管麻醉专家。有一次因为处理产科麻醉事务时，问我刨宫产用什么药。人不可能什么都会，永远不忘，我并没有因为两个主任问了我一个基本问题，就失去了对他们的尊重。上周，我和一位住院医师在一起做脊柱全麻，我忘记了 propofol 对诱导电位图形的影响，这位住院医生马上有了回答。我想他也不会因为我忘了这个问题，就会失去对我的尊重。容易自满和鄙视同行的人，是很难通找到合适的工作伙伴的（请各位勿对号入座）。

8。病人和医生的诚信（有些事是各地体制环境不同，我这里只是介绍，不是指责）：

病人来到医院，面对的是受过高等教育和漫长训练的医生，其中麻醉医生是手术有没有生命危险和有没有疼痛和知晓的关键人物，病人对麻醉医生说的话是当圣旨的。我们的义务是将麻醉的方式，所需要的操作，和各类麻醉的优点和风险，介绍给病人，然后提出合理方案，病人一般是会理解同意我们的方案。出现了意外情况，要和病人和家属说清楚，获得谅解。记得我在做住院医生时，主治是刚毕业的新手，周六遇见一位某种癌症胸段脊柱转移，脊柱外科和胸外科要行转移病灶切除。此手术估计范围极大，失血多，动静脉管，双腔插管，特殊体位都要使用，病人一般状况已经很差，但他和家属愿意冒险获得最后一次治疗的机会。我们对病人讲述了麻醉的风险，明确地告诉他，也许他不会醒过来。病人和家属都很理解我们，最后病人在 ICU ，直到去世，我们去探访过几次，家属一直都很感激。上周，我叫停一台手术：一位慢性阴道出血患者，由于特肥胖（400多磅），没有人能在门诊为这为患者检查。妇科医生要求在全麻和肌松下进行检查。早上住院医生告诉我说病人早上上车时有心慌胸痛症状，让我决定是否手术。我知道这类贫困患者，非急诊手术，要排很长时间才获得手术机会，况且妇科怀疑该患者是肿瘤，我是很想让手术进行下去，尽管由于她的体重和体型原因，心脏评估很不令人满意。我在自我介绍时，把这些想法告诉了病人，病人很感激，也愿意和我们同担风险。但随后我继续查看了新出来的胸片结果和当日氧饱和度，发现病人有缺氧，胸片有 infiltration 病灶，我想如果全麻，她很可能脱不了机。术后在 ICU ，呼吸机很难管理，加上感染因素，病人有可能死亡。我把这些想法告诉了妇科，他们非常理解，说他们是很想知道患者的诊断，为她做点什么，但也不希望让她冒不必要的风险。我后来向病人解释了我的思维经过，最后说，我很想帮你，但我也不希望看到你死亡，我们至少要把肺部病灶弄清楚。病人听了很泄气，但也很理解。回想我执业多年，自己本人和手下经管住院医，出现过多种并发症，如区域麻醉无效，角膜损伤，导管断裂，术中心跳骤停，术后负压肺水肿，每次都是和病人说清情况，说明原因，获得病人理解。


texasmousedoc edited on 2008-01-22 22:05

[ 本帖最后由 rextao 于 2009-4-7 14:37 编辑 ]

xgw1968

版主，我觉得你应该说说你自己所在医院的特色。华西的魔鬼式的训练都训练了什么啊，让我们也参考参考。

xgw1968

这不是舒芬太尼的说明书吗？靶控输注怎么用好像没有，现在做心脏手术基本都是用它靶控（成人）。