产科麻醉过程中硬脊膜意外穿破与穿破后头痛

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本文是2008年Anesthesia  6月份的一片系统回顾，本文回顾了地区性综合医院23年23358例患者调查研究，在次简要摘录一下。希望对各位有所帮助。
       半个世纪来，硬膜外镇痛和麻醉一直被认为是安全可靠的，但硬脊膜意外穿破（ADP)的发生率为0.5%-2.5%。约有80-86%ADP患者会发生硬脊膜穿破后头痛（PDPH)。典型表现为产后3天内出现严重的额部或枕部头痛，有时伴有颈部疼痛。头痛症状站立时家中，平卧时减轻，部分患者可出现畏光、恶心、呕吐和耳鸣等症状。产妇可被迫卧位，无法照顾新生儿。
       若不处理，85%的PDPH患者六周内可恢复，但产妇一般很难忍受这么长时间。虽然卧床可减轻症状，但不能治愈PDPH。咖啡因和舒马普坦克部分缓解头痛症状。硬膜外自体血填充疗法仍是目前最可靠的治疗方法，首次头痛缓解率为65-70%。偶有患者PDPH的临床症状可持续数月甚至数年，有1例患者12个月后实施硬膜外自体血填充治疗仍获得成功。
        硬膜外麻醉中ADP的临床表现
        硬膜外麻醉时硬脊膜穿破的表现多种多样。71例患者脑脊液流出，其中58例发生PDPH。34例患者考虑为硬膜外导管刺破硬脊膜，以为从导管内抽出脑脊液或者出现高位阻滞，其中7例出现头痛。2例患者给予实验剂量后发生高位阻滞，但未出现PDPH。
        脊麻后PDPH
        5021例患者中有52例发生了PDPH。1例患者产后5天才出现PDPH。49%合并AOD的硬膜外麻醉患者出现颈痛，而脊麻的发生率为48%。二者畏光的发生率分别为19%和29%。其中两例患者的畏光症状非常严重，1例同时出现耳鸣。上述患者均为出现局灶性神经系统症状。
        PDPH的处理
        卧床休息及口服镇痛药物，尽管临床症状在5天内缓解，但是这两种方法的有效性均为超过14%。硬膜外自体血填充治疗对硬膜外麻醉后并发症PDPH的总有效率为72%，而脊麻后并发PDPH的总有效率为65%。其中5例患者并未立即起效，而是在1-5天内才起效。
        约30%患者在第一次自体血填充治疗后PDPH并未缓解，4-5天后再次行硬膜外自体血填充治疗。 1例患者第一次自体血填充治疗失败，第二次自体血填充治疗反而使头痛症状进一步加重，患者及麻醉医生均感焦虑。神经专科医生会诊也未发现其他病理改变。患者拒绝再行自体血填充治疗，PDPH症状一直持续到一年后才缓解。
        讨论
        导管置入硬膜下间隙，硬膜外导管只刺破了硬脊膜，却未刺穿蛛网膜，该现象很少见，一旦发生可以出现片状或单侧阻滞。多孔的硬膜外导管可以骑跨在硬膜外腔和蛛网膜下腔，这可以解释为什么有4例患者出现极高位阻滞。
        并发ADP后并不一定出现PDPH。脊麻后PDPH可自行缓解，所以我们的原则是至少硬脊膜穿破后第三天才进行硬膜外自体血填充治疗。此时患者和麻醉医生都会意识到PDPH并未缓解，均愿意行自体血填充治疗。脊麻后PDPH的发生率仅为1.04%，有3例患者在每次脊麻后均发生PDPH。20例脊麻患者在接受硬膜外自体血填充治疗，其中3例经两次自体血填充治疗均无效，且有1例患者在第二次填充后症状反而加重。由于脊麻后有1%的患者会出现严重的头痛，应向所有患者告知该风险。
        尽管很多PDPH患者诉颈项强制、畏光，甚至有时会出现恶心和耳鸣，但所有患者均无局灶性神经系统症状。硬脊膜穿破后出现局灶性神经系统症状，但这些体征可能提示合并了其他潜在的神经损伤。
        在对一家医院20年的调查中，Stride和Cooper等发现硬膜外自体血填充治疗可使68%女性患者的头痛完全缓解。Reynolds强烈建议在ADP发生后早期使用硬膜外自体血填充治疗，并强调麻醉医生提高操作技巧，尽可能降低ADP发生率。在该院，第一次填充治疗成功率为70%,而第二次填充治疗的成功率让人失望。
        Beards等利用MRI显示自体血填充治疗时血液如何扩散至三个以上的脊髓节段，在局部形成血凝块压迫鞘膜囊。当然血凝块可以被吸收。我们推测填充治疗失败的原因可能是向硬膜外注射血液是是盲目的，血液有时在破口凝集有时未必如此。
         在本科室中，连续两次硬膜外填充治疗失败后，没有麻醉医生仍劝说患者进行第三次治疗。此时医患双方都对此种方法失去信心。
         舒马普坦是一种5-羟色胺受体阻滞剂，用于治疗偏头痛，目前已被推荐为PDPH的治疗。在本科室，其主要用于拒绝接受填充治疗或有填充治疗禁忌的患者。哺乳患者禁用。当硬膜外填充剂舒马普坦治疗均无效时，我们一般建议患者自诩神经科医生。
          结论
          在这项研究中，硬膜外麻醉ADP发生率为1%，88%的患者发生了严重的PDPH。而脊麻后严重PDPH的发生率为1%。70%的PDPH患者在第一次接受填充治疗时症状缓解，13例患者进行第二次填充治疗时仅有5例得到缓解。
      

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