昨晚夜班一例宫外孕破裂失血性休克病人的麻醉处理

flyers

我们医院比较特殊，个手术科室总是不遵守我们科室急诊手术管理制度，这问题就发生在我昨天的夜班。
21:00一阵猴急的敲门声和嘈杂声传来，我和两个值班的护士一起跑出来，从手术室门上的玻璃只看到两个输液瓶在那里晃动，我心里想，一定是来了格外急的手术了！打开门一看，果不其然。

患者女，34Y，估计身高157Cm、体重45Kg，还穿着便服。患者神萎，面色苍白，口唇发青，嘴角有呕吐物，头颈活动度正常，口腔结构正常，无呕吐物，估计插管条件一般，胸廓对称，前后径比例大致正常，双肺呼吸音清，急促，30次/min，心率70--80次/min，未见杂音，腹膨胀，轻按痛，难以触及桡动脉搏动，股动脉尚可触及，有震颤感。跟来的妇产科医生口头说是“宫外孕破裂失血性休克”，病例全是空的，什么物理生化检查结果、生命体征都没有！我气坏了，问他们医生：“怎么搞的，什么都没有准备好，电话也没有打一个就急急送来手术室？还不赶紧下病危通知单？”   他们的理由是：太急了，抽不到血，先送来手术边准备边抢救！唉！理由太好了！这里就是这种破事，这也就是他们的厉害之处,首先堵住家属的嘴（我们够负责任的吧，一来我们就送进手术室，没有丁点误时），其次就是分担责任化（把球往我们这边踢过来）。

急急送入手术室，21:05，BP:82/50mmHg，R：35次/min，P：74次/min，Spco2:93%。
家属很急，脾气也很坏，不大配合问病史，怪我们医生事多，不及时做手术等等，我骂了一句：不了解病情急急做手术是要死人的！家属一大堆不说话了。家属说：是农民，既往体健，无外伤手术史，无各脏器疾病史，日常未发现特殊不适。下午18时左右喝一小碗汤后半碗米饭，出现腹痛，因为一周前便检查出有怀孕，于是乘车来医院，在车上呕吐了许多东西。于是我顺利的和家属沟通，讲明术中术后风险异常大，随时可以各种风险和并发症，甚至残疾、死亡等情况。家属签字同意手术麻醉。

21:10做颈路径中心静脉穿刺置管（耗时3min），并留取静脉血做血气分析电解质、血常规、凝血、肝肾功能、交叉配血检查，四个通道快速输液，然后准备抢救药麻醉药，吩咐护士准备吸引设备等，手术室内打心电图。
21:20已输入聚明胶肽750ml、平衡液1500ml，血压90/55mmHg，P：77次/min，Spco2:99%。
21：45回报血常规：血红蛋白100g/L，HCT:0.30  电解质大致正常，血气：PH7.46 ，二氧化碳分压47，肝肾功能正常，并说明血液可以在10min内可以拿到。此时血压95/60mmHg，P：80，于是开始麻醉诱导：
之前（21:20）已用戊乙奎醚0.5mg、地塞米松10mg静推。咪达唑仑1mg、舒芬太尼15ug、罗库溴铵30mg依次静推，1min后做气管插管，颈部、下颌均松弛，但仅仅看见会厌小半截，换McCoy喉镜也是这样，叫护士求援、让护士做selliek手法并贴着会厌盲插成功（耗时5min）。手术开始（21:50剖腹探查术）。此时BP:93/60mmHg，P：84次/min，Spco2:99%..。

估计失血至少有2700ml，麻醉维持是全凭七氟醚麻醉（voL：2--3--4%），术前、术中多巴胺微泵：4--7ug/kg/min.
22:00到22:45，共输入红悬6个单位、此时输入其他液体总共是：聚明胶肽1250ml、平衡液4000ml、生理盐水500ml，此时尿量50ml、中心静脉压12cmH2O,呼吸音清。速尿10mg/iv，BP:110/62mmHg，P：79次/min，Spco2:99%
22:45到23：10输入400ml新鲜冰冻血浆（血浆只有这么多，红悬也只有这么多，没有血小板和冷沉淀）
23:30手术结束，BP:118/65mmHg，P：94次/min，Spco2:100%，术中尿2300ml、术中失血3000ml；输液共7850ml，其中聚明胶肽1250ml、红悬1200ml、血浆400ml、平衡液4500ml、生理盐水500ml。中心静脉压9cmH2O。23:35病人清醒，达拔管指征。观察15min，生命体征平稳，送ICU。

我们科室插管、麻醉中管理设备就是上面使用的那些。

此病例供各位大侠点评

1.你们科室有类似的急诊手术管理混乱的局面吗？
2.这样突如其来的患者我们如何应对？
3.如何麻醉诱导？
4.术中如何输液？
5.术中还需要考虑哪些意外和并发症？
6.如何调控患者的内环境和凝血机制？

lvantong

[b][color=Red]1.你们科室有类似的急诊手术管理混乱的局面吗？这种情况以前我们这里也经常有，病人一来直接送到手术室，有时候搞得措手不及。科室领导之间沟通后情况有所改善。建议你们科室主任和急诊科负责人接洽下，按正常的操作流程来执行。
2.这样突如其来的患者我们如何应对？像这种大出血的患者，无非是维持循环的稳定了，积极抗休克，输血输液。4组通路，还有CVP监测，不错了。
3.如何麻醉诱导？个人认为4组通路积极输液的同时应用缩血管药物（必要时），诱导应该没有太大的区别，在循环不稳定时尽量避免使用丙泊酚等对血压影响大的药物。诱导药物的量可根据情况酌减。
4.术中如何输液？输液根据出血量来，有CVP监测很好啊。
向你学习！你比我处理的好。

rockydey

3min做完颈内夸张了吧。是不是不计算消毒铺巾的时间？
如果能自体血回收就更好了。
建议这种情况，楼主还应该再请个帮手。

离亦倾城颜

妇科都是这么不讲理。3分钟中心静脉包括无菌单不是太夸张只是熟练程度吧。个人觉得flyers 做的挺到位，向你学习。
   没有病例，不知道病人的情况，直接推手术室到开始做这种局面可想有多么的混乱，坦然的应对值得我们学习，比我做的好，我一个人没人帮忙很发毛的

flyers

回复 3# rockydey
嗯，没有夸张，我也是心急，一心想救病人，动作比平时要快，有护士在一边做帮手。包括消毒铺巾（一次性使用的中心静脉包）局麻了。运气好，一针就穿到静脉血了，但是没有缝扎，接上液体就交给护士去贴输液贴固定了。我忙其他准备去了，后来我看了一下，只见她只是贴了薄膜输液贴，“Y”型管的交叉点用胶布固定得很牢固的。毕竟她们护士经常打套管针，对于固定，她们还是很在行的。谢谢。

rxjde

楼主的镇定和处置都游刃有余！！基本技能很扎实！！
3分钟穿颈内是可以的！
此种情况有时在县一级医院很常见，往往都是直接破门而入！！医院级别高的可能会好一些，因为麻醉的地位也高一些吧！你们科主任还要和其他科室沟通方面还需加强！！
诱导你做的很好，选择罗库也很对，快速插管！不过再加点依托咪脂更好些吧，看到半个会厌可以盲探的！！头下垫一薄枕成功率更高！
输液楼主做的也很好，没有应用过多的胶体！速尿是应该用的，
我觉得术中点追加阿片类可能比全凭吸入更好些吧！苏醒烦躁可能会少些！
术中根据血气补钾补钙，至于补充血小板或冷沉淀好多医院都没有此条件第一时间补，你们有新鲜冰冻血浆就很好了！入室心率70--80次/min？？有些怀疑！！！若是真的那你就很放心麻醉吧！

snjx8210

对于失血性休克，争取时间止血才是王道。
我们麻醉所做的也只是为手术争取时间。
充许性低血压，这概念在活动性出血的失血性休克甚为重要，所以血管活性药物使用要慎重。
你的诱导方式让我有点无法理解?你使用了什么麻醉药?哪个是麻醉药?



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snjx8210

实际上这个病人入室情况相当不错了，血压82/50，心率才70多，很不错了，要是心率在120以上才是最危险的。


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flyers

回复 7# snjx8210


你好，多谢评点！戊乙奎醚和地米之前就用了，病例描述中已经注明时间了，麻醉诱导是21：:45开始的。
当时病人在手术室里的时候，即使室温已经是30度了，病人还是寒颤得有点厉害，此时测量的血压估计较实际值要高得多。心率的快慢在有些情况下是不能用来估计休克的程度的。比如说病人心脏有着传导系统方面的障碍，或者患者之前就是一个窦性心动过缓的病人（有些窦缓是30--45次/min），在例如处于重度休克期，心率不一定是快的。病情的严重程度还得看神志、肤色等等。当时病人腹部比较胀，估计出血量就有2700ml左右，而45kg的女性患者估计血容量也就是差不多3000ml。病人在急诊科就已经建立了上肢的两个通道了。

snjx8210

<b>回复 7# <i>snjx8210</i> </b>


你好，多谢评点！戊乙奎醚和地米之前就用了，病例描述中已经注明时间了，麻醉诱导是21：:45开始的。
当时病人在手术室里的时候，即使室温已经是30度了，病人还是寒颤得有点厉害，此时测量的血压估计较实际值要高得多。心率的快慢在有些情况下是不能用来估计休克的程度的。比如说病人心脏有着传导系统方面的障碍，或者患者之前就是一个窦性心动过缓的病人（有些窦缓是30--45次/min），在例如处于重度休克期，心率不一定是快的。病情的严重程度还得看神志、肤色等等。当时病人腹部比较胀，估计出血量就有2700ml左右，而45kg的女性患者估计血容量也就是差不多3000ml。病人在急诊科就已经建立了上肢的两个通道了。

不能用可能事件作麻醉评估，心率是因素之一，如果你怀疑无创血压存在问题为何不做有创?
这个麻醉诱导我真没见你用何种麻醉药物?


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snjx8210

不能以可能问题来作麻醉评估
你怀疑血压测量有问题，又怀疑心率有问题，那你的失血性休克如何诊断的?腹胀?
怀疑无创有问题为何不做有创动脉?
已有上肢两个大通道了还去做深静脉?有何必要?现在的深静脉滥用已经是个问题了。
这个诱导我真没见你用了何种麻醉药!


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snjx8210

戊乙奎醚和地米是麻醉药吗?舒芬是麻醉药吗?罗库是麻醉药吗?咪唑是麻醉药吗?


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毘陵驿

与诸位都不认识，但个人觉得已经交待的很细了，毕竟晚上一个人值班，忙乱之时短时间之内不可能像书上说的那样面面俱到。

半夜注册多辛苦

2个半小时，术中尿2300ml、术中失血3000ml；输液共7850ml。
对她的心血管系统是个大考验啊！
好在病人年纪35岁，平时情况也不错，而且你术中血浆400ml。
这个病人好转，你的处理占大半，你的运气也占了小半！一个人处理这个病人冒的风险太大，如果能叫个人帮你一起麻醉，就不会如此紧迫了。

无形

回复 12# snjx8210


   

对于失血性休克，争取时间止血才是王道。 我们麻醉所做的也只是为手术争取时间。 充许性低血压，这概念在活动性出血的失血性休克甚为重要，所以血管活性药物使用要慎重. 已有上肢两个大通道了还去做深静脉?有何必要?现在的深静脉滥用已经是个问题了。 个人也很同意以上看法，我觉得抗休克的同时应该麻醉手术找出出血部位.就心率而言，不能但凭这一个指标，还有是神智，体温，大动脉搏动，应综合观察。请问你如何麻醉诱导呢，学习了。