昨晚夜班一例宫外孕破裂失血性休克病人的麻醉处理

xingzhe · 发表于 2013-2-23 02:34:18

说个细节不知道对不对，盲插不用把导管弯的太很，差不多就可以了，还有就是不要一下退出管芯，进2公分插管，退2公分管芯，再进2公分导管，再退2公分管芯......
一下退出来导管就没硬度了，容易折出来，

xingzhe · 发表于 2013-2-23 02:50:57

版主没说我还没注意，咪达唑仑1mg跟没给一样啊，病人都有可能知道你在插管，只是说不出来
但如果病人呼之不应，我们还给丙泊酚诱导吗，要是不给，肌松一上，我们还怎么知道病人意识回来了，什么时候追加丙泊酚，谢谢

flyers · 发表于 2013-2-23 09:50:13

回复 47# lgq3992

兄台过奖了！嗯，其实中心静脉穿刺就是七分解剖三分技巧。

flyers · 发表于 2013-2-23 09:53:24

回复 50# xingzhe

嗯，同感，我在困难插管上就是这么插的，而且很管用。不过这样插管的时候我喜欢两个人配合插管，迫不得已的时候还是一个人自己插的。

flyers · 发表于 2013-2-23 10:09:05

回复 6# rxjde

关于心率，我也一直很困惑，有些同志说那时候70几的心率很安全，而以此来评估当时的病情的话我还是持反对的观点。因为当时的病情确实很重，不说别的，就是一个45kg的女性病人进来的时候失血就达2700ml（术中吸出来的血、取出来的血块、纱布吸附血保守的估算就有3000ml了，其中术中继续失血量是妇科医生估计的，一般情况下，她们只会说少不会说多。）便可以想象当时的情景了。从急诊科来到手术室虽然是挂上两瓶平衡液，却没有输进多少，估计200--400ml；虽然之前已进食进水，但家属描述的是全吐出来了。
关于心率，欢迎各位老师发表自己的观点，如有不大清楚的地方我会尽量的提供当时的真实情况，谢谢！

flyers · 发表于 2013-2-23 11:26:27

回复 51# xingzhe

版主说的几种RSI配伍我想各位老师都会，而且都用过。借此机会我说一下个人意见。
依托咪酯的一个优点就是对循环影响小，但麻醉效能低于丙泊酚，剂量大了也会影响循环：心率慢、动脉压低、外周阻力下降。
依托咪酯单独诱导过程中还会出现震颤、痉挛、强直等肌肉不协调运动，故本科室已弃用此药。
版主说依托咪酯15mg加肌松剂诱导，15mg是一个正常人常用诱导剂量，而对于此例病人来说剂量应该是大了吧？
而15mg丙泊酚就当是的状态，恐怕不能达到意识消失的地步，就算是达到了意识消失的地步也不能抑制插管反应，只是当时没有使用，所以没有说服力。

咪达唑仑1mg静注（后来我们主任来了之后问剂量时，我如实说了，主任说了一句：1mg太多了，0.5mg足矣！）时，病人已然出现意识消失，15ug舒芬之后效果很满意（当时我也稀释了一支丙泊酚，但没有用。）舒芬最大的优点就是心血管系统稳定，当然也与剂量呈正相关性；抑制插管反应。帖子里些老师也提到了这种病人诱导时要注意其应激反应，很赞同！

下面说说饱胃的问题：1.有人说应该给予插胃管，我很赞同这种做法，这也是最有效的方法，我多数情况下就是插胃管。只是当时科室里没有胃管了，病人也呕吐过了，最后也就没有插了，这也是我的错误。
2.版主说给泮托拉唑：大家有没有想过这个药的作用？是抑制胃分泌酸，那么本来胃里面就已经有一定量的酸性物质了，那时候抑酸有用吗？而且药物起效时间是多少？抑酸是在术前30min以前最合适，时间长一点较为合适。而能够及时的中和胃酸的就是枸盐酸钠了，不知道各位老师用过没有？我觉得具体的做法是：枸盐酸钠饮入，然后插胃管，然后给予镇吐药。

个人观点，如有冒犯之处还请老师们见谅。

rxjde · 发表于 2013-2-23 11:27:49

回复 54# flyers

可以看得出你的基础理论很扎实，的确单独靠心率是不能评估休克程度的！失代偿期和心脏有疾病的反应就不明显了！
不过你的心率70多次在此病人腹腔没有打开时也是有可能的。因为在腹盆腔内起到一个加压的作用，一旦打开腹腔，腹内压力骤减，血管减压性扩张，血压会很明显的维持不住！这时心率要还是70多次，那就很危险了！

flyers · 发表于 2013-2-23 11:33:53

回复 20# 开怀一生

早就想向您请教啦，只是经常没有找到你的帖子，我很想您能说说你认为我的细微不足之处，这将对我会有很大的帮助:)
在此处先谢谢您！

snjx8210 · 发表于 2013-2-23 19:55:11

麻醉的概念?这个看来得再学习一下
抑酸剂使用在饱胃中应用已经是指南和材料了
其它的，我真不想多说了
到底是医生救了病人，还是病人救了医生?

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flyers · 发表于 2013-2-23 23:56:41

回复 56# rxjde

老师说的极是。
关于腹压的说法令我茅塞顿开
我的病历中没有记载开腹时的生命体征，不过我能回忆起当时的情况。
诱导插管之后，妇科医生互相说：“肚子更大了，动作快一点！” 此刻心率68，血压没有明显波动；腹腔打开后，心率为63，血压也轻度下降；随着多巴胺的调节、输液量的增加，血压开始慢慢回升，然后心率也慢慢在回升。但是由于当时输液、多巴胺的使用、麻醉因素、手术刺激、腹内压的变化、血容量等等因素，以至于当时的生命体征难以推敲。

还希望各位老师继续贡献各种思路，谢谢！

知识 · 发表于 2013-2-24 10:47:25

有条不紊，急而不乱，向你致敬。

zhouwenquan1 · 发表于 2013-2-24 16:38:20

我们这也是这样，处理的很到位，值得学习。并且还有颈内静脉穿刺。

yokingcheung · 发表于 2013-2-24 22:30:20

楼主很不错了，当然评论更精彩。
很多时候不能兼顾全面的东西，碰到矛盾的东西时我们也只能处理主要矛盾了。
就像休克大量输液不好，但是如果重要器官长时间灌注不足也一样不利，所以，大量输液我认为也理所当然。做医生不容易，做麻醉医生更不容易。
顶一个……

小班 · 发表于 2013-2-25 14:58:50

妇科大多是这样。我们这里也是一样。麻醉真的不好干，还是大医院比较好！

独孤智 · 发表于 2013-2-25 22:45:21

我个人感觉麻醉处理得当。但是我感觉血液制品是不是不够啊这样术后苏醒困难，而且容易躁动！！！

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昨晚夜班一例宫外孕破裂失血性休克病人的麻醉处理

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