小儿巨大扁桃体麻醉 一例，拔管后突发紫绀

qhm2562

我有一个病人，拟行小儿扁桃腺摘除术。小儿4岁6月，体重16.5kg，术前访视发现扁桃体大的有些夸张，左侧扁桃体三度肿大，如果不用棉签把扁桃体向病人左侧拨的话，只能通过一个宽约5mm左右的缝隙看到咽后壁，其他情况均可。我拟定的麻醉方案是这样的全麻，准备普通气管导管5.0、5.5、4.5，麻醉诱导用七氟醚加芬太尼，保留自主呼吸，不用肌松药气管插管。请教各位老师1 麻醉方案有何不妥之处2遇到比此例更大的扁桃体手术，应该怎么处理3能否应用肌松药

　做了这个手术，插管没有出现困难的情况，提会厌后暴露很清楚。术中七氟醚2%、瑞芬0.2ug/kg/min，术中平稳，但是拔管后出现了一个意外，当时情况是这样的，小儿大约于停用七氟醚20分钟左右恢复正常呼吸，血氧饱和度一直98%以上，没有清醒。当时瑞芬已停用，潮气量150ml，频率12次左右，吸口腔分泌物后头偏向一侧拔管，同时吸口腔分泌物，拔管后约三分钟，患者出现紫绀，血氧饱和度逐渐降到测不到，面罩控制通气，同时给地塞米松4mg，5%碳酸氢钠30ml，3min左右血氧逐渐恢复正常，面罩吸氧自助呼吸，在不吸氧的情况下，血氧仍有下降，20min后，面罩不吸氧情况下血氧正常，5min后送回病房，20min后去病房随访，血氧100。请教各位老师1拔管后血氧下降是否误吸所致2处理措施是否得当。我自己通过此例病人的体验是，尽管小儿反射恢复，当时有吞咽，不耐管，还是要在保证病人耐管的情况下清醒后拔管。

zyymzk301

1麻醉方法不错2该患者可能有慢性缺氧3苏醒程度可能够4该患者是否要用5%碳酸氢钠有待商榷5肯定不是误吸引起

李明

个人愚见：1、不用肌松药插管，气管痉挛+扁桃体大=怎么处理？，在没有琥珀胆碱禁忌症情况下是否考虑去极化肌松药！若插管困难是否考虑逆行气管插管或可视喉镜运用，必要时气管切开；2、请问您插管时的芬太尼用量是多少，手术时间多久？插管时的芬太尼用量代谢情况？排外已做吸痰处理，无气管痉挛，七氟醚排净，是否可以考虑芬太尼残留呢？

qhm2562

回复 3# 李明
谢谢你的回复，你说的第一个问题，主要还是因为做这种手术少没有经验，不能了解扁桃腺大的手术处理办法，通过此例手术，我发现大的扁桃腺在喉镜置入上提后空间还是很大的，不存在我术前考虑的气管导管置入困难和暴露困难的问题，还有你说的喉痉挛的问题，用了吸入诱导，8%的七氟醚，50ug芬太尼，吸入应该有一定的肌松作用吧，你说的第二个问题我芬太尼诱导用量是2-5ug，术中就不用了，维持用的吸入加瑞芬，2.5%的七氟醚，手术时间两小时多一些，是不是芬太尼的问题可能性小有些吧？

rxjde

没有误吸
吸入麻醉药有肌松作用，可直接插管
处理可以，拔管过早，你吸入用了2个小时，
建议:想早拔管就间断吸入，或者是静脉维持的可控性更好一些，特别是你有瑞芬的情况下！

qhm2562

回复 5# rxjde


   谢谢了，我最近一直在考虑小儿扁桃体切除麻醉问题，因为我准备暑假给我女儿做扁桃体切除术，一直考虑麻醉的问题，我设想了一个方案，大家参考一下，提一下建议。我准备Ketamine加顺阿曲库铵诱导插管，1%七氟醚加0.1瑞芬维持，术中用0.5%利多卡因局麻加1:20万单位肾上腺素，这样是不是会好很多。同时注意抑制腺体分泌药物的应用。

rxjde

回复 6# qhm2562


  看出来你很爱你的女儿，也可以这样，你和孩子的妈妈陪孩子进入手术室，让孩子躺在床上，手里可以给他个玩具，用七氟醚诱导插管，小孩子的循环代偿功能很好，所以没有必要太多担心血流动力学变化，让孩子闻闻这里甜不，香不，，，不知不觉的就意识消失了，选个好护士开通静脉通路。
经口插管吧，自己孩子，万一鼻出血心疼！术中自己要操点心时刻关注你的导管位置和刻度，配合好医生。
术中加局部麻醉最好，醒后不是很疼，哭闹也就不厉害了！
想苏醒快就不要用吸入了，要不醒后会烦躁，肌松药选择顺阿曲，一个ED95一次就够，不要追加，手术开始前可以给0.1芬太尼，术中用瑞芬0.15~0.2微克每公斤和丙泊酚维持，
手术结束前10分钟停用丙泊酚，瑞芬不要停一直到你拔管前再停！小儿拔管需要一定的深度，呼吸很好久可以拔了，不要过多刺激，在麻醉深度还算深的时候吸痰及分泌物，不要在浅麻醉下吸痰，特别用Ket ,很容易痉挛，这也是我不用它的原因，咪唑可以用也可以不用，诱导后给以长托宁！

qhm2562

回复 7# rxjde

谢谢啦!1%的吸入应该会醒的很快吧，我们原来做的挺多，醒的挺好也挺快的。我想在有局麻的情况下维持一个耐管的剂量就ok了，瑞芬吸入都不用太大的，前提是局麻要打好。

柳叶刀007

如果没有什么特别的，建议你最好别用氯.胺.酮，它会使咽喉部敏感性增高。有七氟醚诱导很好的，插管前给予咽喉部充分表麻，术中再让手术医生给点浸润作为术后镇痛。这样术中全麻药也用得不多，拨管和术后都较舒服。

zhouwenquan1

我们还没有开展小儿全麻，准备开展，学习啦、

阿多

回复  rxjde


   谢谢了，我最近一直在考虑小儿扁桃体切除麻醉问题，因为我准备暑假给我女儿做扁桃体切 ...
qhm2562 发表于 2013-4-4 19:59

                               
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    Ket最好别用，原因：第一，患儿口腔内操作，需要尽早的清醒并恢复吞咽和呛咳反射，还是丙泊酚（七氟醚）加芬太尼和顺阿曲库铵诱导吧；第二，Ket容易诱发喉痉挛，特别是口腔内手术操作的患儿，更加容易在吸引时诱发。
    扁桃体手术一般时间不长，半小时多可以结束，一次量的非去极化肌肉松弛药即可，丙泊酚+瑞芬太尼可以很好的维持术中麻醉，清醒快，较少的药物残留可以更好的保证患儿在PACU中的安全。

susu1982

呼吸次数12次，对8岁以下小朋友来说有些慢噢！20次左右清醒拔管更安全！

cwfei8180

1、呼吸频率太低了，可能导致CO2滞留2、要么在麻醉深的时候吸痰，要么等病人完全醒了，再吸痰拔管。没有完全清醒吸痰，会不耐管，引起喉痉挛。