一例神经外科术后脑肿胀患者行去骨瓣减压

chexuehua1972

患者，男性，76岁，80kg。因右侧额叶胶质瘤术后8天脑肿胀拟急诊行去骨瓣减压术。 患者入室后，嗜睡，于鼻导管吸氧下，spo2 95%Bp： 115/65mmHg,HR 95, ,伴有上呼吸道部分阻塞。3h前曾鼻饲部分流质。术前检查Hb 115g/L, PLT15万，Na 155, K 5, Ca 0.97. 血渗透压 335，余检查正常。术后3天甘露醇250bid, 术后4-5天加量到250tid, 近2天改为甘油果糖250Bid,并间断使用速尿。
   诱导前给予林格氏液500ml. 采用快速序贯，依托米脂20mg, 司可林120mg,同时给与sellick动作，插管顺利，维持用1.5%-2%七氟醚，间断给予顺式阿曲库胺，切皮前共给与芬太尼0.15mg. 诱导后10min, Bp渐下降92/54, HR 98给麻黄素10mg, 血压提升不明显，继续下降到64/43,HR103， 降低吸入七氟醚浓度到1%， 给予去氧肾上腺素100ug, 血压提升不明显，73/45. 加快补液同时，改用多巴胺10ug/kg.min, 手术开始， 血压至105/67, HR：105次/分。行桡动脉穿刺置管测压，同时行血气分析，Hb 8.9g/ dl ,PH:7.55, Pco2 35, Po2 377, K 4.2, Na 145, Ca 0.92, BE 10. 予加快补液，换生理盐水，万汶，给Cacl 0.5g, 后循环稳定，渐停多巴胺。手术历时1.5h, 共给NS 1000ml, 林格氏液500ml, 万汶250ml. 少浆血200ml. 术后带管回NICU.
1.  患者循环不稳的原因
2  代碱的原因和处理
3  我们的处理有何可改善处。

游客，如果您要查看本帖隐藏内容请回复

[ 本帖最后由 chexuehua1972 于 2009-3-10 23:09 编辑 ]

mxj580

1.其一：术后长时间的脱水利尿，血容量相对不足。其二：中枢神经系统受压，表面现象血压平稳，但是给予一定的麻醉实施后，血压会下降。
3.术前给予一定的扩容。同时开展深静脉、动脉穿刺、测压。麻醉维持的吸入药品应该从小到大。逐渐加深。

rockwdt99

个人认为，之所以升压药的作用不明显，是因为血容量不足！一般在术前给予扩容，术中血压才会比较平稳，先用胶体扩容.

wyx267

代碱从过程上看应该是在手术前就存在的。

小麻哥

1.术前用了利尿药，就一定要注意容量是否足够。该例容量显然不够，由于没有足够的容量，升压药只是收缩血管，没对因处理，效果当然不好。同时要注意用了速尿，就要检测钾，钙等离子及酸碱平衡。低钙，血管的张力也弱，心脏的收缩力也受影响，综合这些，诱导后血压就出现剧烈下降。
2.代碱的原因应该是速尿利尿引起的，快速输入液体导致血液稀释，而术前检查的正常值都是在血液浓缩时做的，现在都出现了下降》
3。术前充分扩容，检测酸碱度，补钙，术中检测动脉压和中心静脉压，指导补液，检测尿量及离子和酸碱度，积极纠正。

ouchang008

术前有降颅压利尿处理，容量欠缺的很厉害，以致于血管活性药物效果不明显，首先要扩容

1001

补充一点
术前呼吸道梗阻，吸氧下SPO2才95%,说明有CO2蓄积。不知道楼主所说术前其余检查正常包不包括术前血气，如代偿性代碱存在，说明气道梗阻最少24小时以上。神外手术讲究过度通气，此病例血压下降个人认为与CO2排出太快有关，加上低钙，导致血压下降。

[ 本帖最后由 1001 于 2009-3-22 18:25 编辑 ]

jinzifu

之所以升压药的作用不明显，是因为血容量不足,术前有降颅压利尿处理，容量欠缺的很厉害，以致于血管活性药物效果不明显，首先要扩容。
还有你怎么不插管全麻呢

happyeveryday

"Na 155,  血渗透压 335"支持利尿后导致的高渗性脱水，血容量明显不足。

luanwangdy

所以升压药的作用不明显，是因为血容量不足,术前有降颅压利尿处理，容量欠缺的很厉害，以致于血管活性药物效果不明显，首先要扩容。

shengjie

患者循环不稳的原因:应该是容量不足，酸碱紊乱，所以升压药物效果不明显
代碱的原因：应考虑呼碱，“患者入室后，嗜睡 ,伴有上呼吸道部分阻塞”
个人浅见，希望和大家一起学习





恩，看了楼主的关于碱中毒的观点，挺受教，对碱中毒了解和处理的都不多。。谢谢楼主

simonttyy

.术前大量用了利尿药，基本全部存在血容量不足，术前血压正常，心率快就是证明，这还是在高颅压的情况之下，由于没有足够的容量，升压药只是收缩血管，没对因处理，效果当然不好。诱导后血压就必然出现剧烈下降。这样更加重颅内压的升高
2.代碱的原因应该是速尿利尿引起的，快速输入液体导致血液稀释，而术前检查的正常值都是在血液浓缩时做的，不准确，术中应该加大补液，你最后给的量也不够
3。术前充分扩容，术中做血气检测离子和酸碱度，。

朱晓军

脱水利尿血容量不足，我们曾有一例脑疝病人麻醉诱导后收缩压低至55~60mmHg15min，一般升压药没有反应，加快补液输血用肾上腺素才升上去。要排除过敏反应。

小梅花

由于术前脱水利尿，血容量不够，麻醉诱导后血压会急剧下降，此时使用血管活性药物升压不明显，在不从血容量的同时，监测CVP

changkong

术前存在明显的容量不足和电解质紊乱