一例骨肉瘤全身多发转移患者手术的麻醉讨论

hellinsky

临床资料：患者，女，38岁，因骨肉瘤全身多发转移，为切除左大腿内侧肿瘤前来就诊。患者2003年曾行右侧下颌骨骨肉瘤切除术，术后行化疗，2011年开始患者右侧下颌骨局部复发并有全身转移灶，颅骨、髂骨、肋骨及脊柱多个椎体受累，予以手术切除下颌骨肿块并给予数次放化疗，其左大腿内侧肿瘤进行性增大伴疼痛，VAS评分5分，疼痛控制欠佳，已严重影响日常生活。我院MRI示：1.右侧下颌骨骨肉瘤术后，局部软组织肿块，考虑肿瘤复发可能大。2，颅骨多发转移灶。3，右侧乳突区，异常信号灶，中耳乳突炎可能。我院CT示：左股骨近端内侧、后侧软组织内软组织肿块伴肿瘤骨形成，考虑转移可能。2，附见：右侧髂骨骨质破坏，软组织肿块形成，转移可能大。胸片：右下肺肿块及结节影，结合临床考虑转移可能。ECT报告：左大腿内侧软组织放射性浓集灶，2.右骨盆诸骨，右第3、7肋骨，双侧颅面骨多发骨转移瘤可能。此次患者入院拟行左股骨内侧肿瘤切除术。

该名患者可以采用何种麻醉方式？

我相信大多数麻醉医生会选择经鼻插管全麻，但显然在气道评估不能充分进行的时候，进行气管插管也是非常困难的。如果大家有不需要插管并且能很好完成手术的麻醉方式，应该也会选择该种麻醉方式的。而神经阻滞又面临两个问题：1、麻醉效果必须完善，一旦效果不完善，术中需要使用阿片类药物和镇静药物，就可能面临患者呼吸抑制，气道塌陷（下颌骨不能前移，舌后坠）的被动窘境，得不偿失，不如一开始就精心准备气道，经鼻插管。2、大腿根部巨大的深及股骨的肿瘤，需要阻滞的神经较多，注射过量局麻药，导致患者发生局麻药中毒，在短时间内无法建立气道供氧，可能就会致患者死亡，因此就要求麻醉医生在保证麻醉效果完善的基础上，尽量减少局麻药的用量，至少局麻药用量在安全剂量范围内。在这个病例，我选择的是神经阻滞：0.5%罗哌卡因，股神经10ml，闭孔神经5ml，股后皮神经5ml，坐骨神经15ml；间隔15分钟后（罗哌卡因吸收最高峰在15分钟），髂腹股沟神经5ml，生殖股神经5ml。效果的保证以及减少局麻药用量的保证是采用超声引导技术，没有超声引导技术想要通过神经阻滞麻醉完成这例手术是不敢想象的。

魏铁钢

这个病例应该没有手术适应症吧，切除的意义有多大呢？一般这种病切除原发灶化疗是必要的，多发的主要考虑肿瘤影响功能或压迫症状严重的可予以切除。这个患者麻醉方式肯定要全麻的，骨肉瘤肺转移概率高，注意肺部肿瘤对肺功影响及压迫肺局部组织导致肺内感染。另外，这种病人一般消耗比较重，注意营养及电解质变化。

hellinsky

魏铁钢 发表于 2014-10-5 22:20

                               
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这个病例应该没有手术适应症吧，切除的意义有多大呢？一般这种病切除原发灶化疗是必要的，多发的主要考虑肿 ...

手术的意义在于改善患者的生活质量，切除后患者可以坐，腿可以有较大的活动度，否则每天都只能平躺。这例骨肉瘤恶性程度相对较低，从第一次发现下颌骨骨肉瘤，已经存活11年，所以未来仍可能存活相当长的一段时间。

魏铁钢

嗯，我想也可能是影响功能了。那个腿似乎比较细，压迫神经了么？

hellinsky

魏铁钢 发表于 2014-10-5 22:40

                               
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嗯，我想也可能是影响功能了。那个腿似乎比较细，压迫神经了么？

没有压迫神经，但是那么大个肿瘤（大腿后部也有一大块），使患者没法活动腿，也没法坐起来

魏铁钢

恶性程度这么低的骨肉瘤应该比较少见，通过手术提高生活质量值得。

魏铁钢

你们那里类似病例多不多？肿瘤免疫方面的研究怎么样？

hellinsky

魏铁钢 发表于 2014-10-5 22:50

                               
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恶性程度这么低的骨肉瘤应该比较少见，通过手术提高生活质量值得。

是的，不过我的选择是神经阻滞，这名患者插管比较麻烦，张口有限，下颌骨活动受限，术前气道评估也不能充分进行，因此很可能碰到困难气道。所以我们选择在准备经鼻气管插管的同时，给予神经阻滞麻醉。效果理想就不必全麻，效果不理想，再考虑全麻。

hellinsky

魏铁钢 发表于 2014-10-5 22:52

                               
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你们那里类似病例多不多？肿瘤免疫方面的研究怎么样？

骨肉瘤病例不少，研究这方面我就不清楚了

king0927

闭孔+骶丛？闭孔不知打的到不，愿闻其详

hellinsky

king0927 发表于 2014-10-5 22:57

                               
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闭孔+骶丛？闭孔不知打的到不，愿闻其详

由于患者体位限制，我做了股神经，闭孔，坐骨神经，股后皮神经阻滞。由于大腿根部，有髂腹股沟神经支配，而接近会阴部有部分生殖股神经支配。因此十五分钟后，加了这两支神经阻滞。最后效果完善，直接进行了手术，未用辅助药物。

魏铁钢

hellinsky 发表于 2014-10-5 22:56
是的，不过我的选择是神经阻滞，这名患者插管比较麻烦，张口有限，下颌骨活动受限，术前气道评估也不能充 ...

神经阻滞是个好办法，赞一个！而且此病例对阻滞成功率要求比较高，辅助麻醉不是办法，无法保证气道。
这个病人是很难评估气道，里面有太多不可预测的因素。
神经阻滞在我们这里是弱项，现在基本都上全麻，楼主是在超声引导下做的神经阻滞吧，可否把成功经验分享一下！

hellinsky

魏铁钢 发表于 2014-10-5 23:03

                               
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神经阻滞是个好办法，赞一个！而且此病例对阻滞成功率要求比较高，辅助麻醉不是办法，无法保证气道。
这 ...

必须在超声引导下完成神经阻滞，不仅仅提高阻滞成功率，并且可以极大限度的降低并发症的发生，最关键可以在保证阻滞效果的情况下，减少局麻药的用量，否则这么多神经打下来，患者发生局麻药中毒就得不偿失了。

魏铁钢

hellinsky 发表于 2014-10-5 23:08
必须在超声引导下完成神经阻滞，不仅仅提高阻滞成功率，并且可以极大限度的降低并发症的发生，最关键可以 ...

肉瘤有时切起来可大可小，看来楼主做了充足的准备，为楼主技术赞一个！

king0927

hellinsky 发表于 2014-10-5 23:01

                               
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由于患者体位限制，我做了股神经，闭孔，坐骨神经，股后皮神经阻滞。由于大腿根部，有髂腹股沟神经支配， ...

学习了赵老师，生殖股也打？如何打？