专题：我在以色列舍巴医学中心进修访问见闻（持续更新直播中）
各位战友，我是来自四川成都市龙泉驿区第一人民医院的麻醉科医生，有幸来到以色列最大的医院------舍巴医学中心进行为期两个月的学习，对于我而言真的觉得很新奇，我有很多东西想要和大家一起分享一起讨论，我会尽最大努力吧我眼中的舍巴还原到大家眼前，至于还原形式我想图片是最好的，所以我把图片放在PPT里面，如果大家觉得有更好的办法或者方式请告诉我，有想要知道的请告诉我，我会尽最大努力去了解一下。我会每天更新，以色列和国内有5小时时差所以我会在当地时间晚上进行更新。第一天报道主要在恢复室，先跟大家一起看下恢复室，其他东西之后陆续更新。恢复室的中间是一个台子，中间有个电脑可以打印麻醉单，两边是两个洗手池。每个位置的配置都是这样，总共是18个位置，手术间是16间。1：远处的屏幕是用来显示主要生命体征的，18个位置的病人信息都显示在上面的2：这三个位置很特殊，是用来安置重症病人的，或者需要去ICU 的病人，只有这三个位置的电脑是可以推动的，因为这里可能会放置很多仪器是为了更好的工作保证病人安全恢复室的墙上也粘贴了很多类似于镇静评分或者抢救病人的流程之类，但是没有英语每个位置有个吊塔，上面的东西应有尽有 归期将近，这个应该是最后一个帖子了，在最后去参观了疼痛病房，我不知道是不是我已经离开疼痛很久了，现在疼痛是这么发展的吗，跟我还是住院医时候的体验完全是两码事。疼痛的负责老师介绍了一下，疼痛门诊有专门的预约处。还有两个专职护士，她们的任务是进行会诊，会诊范围包括全医院有疼痛的病人，还有就是对病房进行疼痛管理的护士进行定期培训和考核，传达最新的镇痛指南。在舍巴病房进行疼痛管理的护士大概是70位。（这群护士被称为Champion，虽然我到现在也没有理解含义） 疼痛门诊有8间，（工作人员觉得数量太少了），比较特殊的是他们的门诊坐诊医生包括了3个神经内科医生，2个肿瘤科医生，1个儿科医生，1个家庭医生，还有一个其他科室，记不清了，这些医生是在原来专业的基础上有疼痛专业资格的医生，就是在疼痛方面接受过2-3年专科培训的医生。疼痛门诊的治疗室有三间，其中一间看起来像是输液间，就是病人在这里接受静脉疼痛治疗，包括静脉输入利多卡因之类。还有两间类似于手术室，但是都配有C臂。就是所有的治疗都是在放射下完成。两个手术间旁边配有恢复室。由于全程放射，所以只跟了两台，可能我真的不关注疼痛很久了，觉得好新奇。包括成人骶管都是在放射下完成。简单叙述两个病人：CASE1：35岁男性，腰椎手术术后两个月，术后疼痛。进行术前确认，交流，签署同意书之后，监测心电图，氧饱和度。病人是俯卧位，在X-ray下避开手术阶段然后一点点进针，确保针始终在正确位置（正侧位都照，有专门的技术师进行协助）最后到达硬膜外腔进行药物注射治疗。治疗后观察一段时间然后送入恢复室。CASE2:30岁左右，椎间盘突出，这次的治疗，是事先根据患者的症状确认了受压的神经根，准确定位到相应神经根出椎间孔的地方，然后相应椎间孔是注射点，在X线引导下逐渐进针然后调试最后到达准确位置，（调试过程中要不断询问病人的感受）。然后注射生理盐水，病人会有神经根症状，定位准确之后进行热疗，仪器没有看到过，带教老师大概解释了一下，就是通过热疗减缓疼痛信号的传导重而减缓疼痛。这个老师很熟练，这个操作过程就几分钟。治疗后是回恢复室。还有他们都是门诊病人后来跟着那位专职护士去会诊了两个病人，全程有几个体会：1：在会诊前后，这个护士都会和管床医生进行沟通，详细了解病情，最后就会诊方案达成意见，2：这个护士对所有镇痛药物很了解，包括对于不同疼痛的药物治疗方案和阶梯剂量，所以在确定病人的已用方案之后都可以很快提出建议，3：好吧，我真的是今天才知道，大麻其实可以作为镇痛用于医疗，还有疼痛的治疗环节有心理医生的参与。4：最后我想说的是，会诊太仔细了，总共两个病人，加起来差不多花了80分钟。泪奔了。最后我觉得，如果我们要达到舍巴这种程度的医疗，我觉得路好长好长。预约中心进行静脉疼痛治疗的地方麻醉医生参与的疼痛治疗间在射线下进行穿刺引导定位疼痛门诊负责会诊和培训的护士感谢大家一直以来的关心，谢谢关注！2017年6月19日星期一 今天重点是小儿胃肠镜检查。舍巴医学中心的小儿胃肠镜室是在儿童医院里面。麻醉医生是一周去一次。有时候想想虽然是全民医疗，但是真的是需要等待很长时间啊。今天总共是8个小朋友。小儿胃肠镜室的装修一如既往的很儿童，满屋子的羊，之前在血液中心的检查室，满屋子都是快乐青蛙，我觉得是不是每个地方还有一个主题，带教老师也不知道，他说，他也不知道谁设计的，管他的，反正小朋友喜欢。后来护士老师告诉我说，之所以放羊，可以让小朋友数羊，数着数着就睡着了。哈哈，这个我喜欢。还有小儿胃镜室的布局很合理，感觉就是一个整体，工作起来很便利。胃肠镜的安排都是提前确定了的，由秘书处打印出来。（舍巴的秘书就是秘书，没有医学背景，只负责预约以及其他事务，总之分工很细）。关于麻醉，每个老师的习惯不一样。今天的麻醉二线老师，对于胃镜检查主要使用丙泊酚或七氟烷，对于肠镜检查，主要是芬太尼，丙泊酚，七氟烷。简单叙述一个小儿胃镜麻醉。1：术前确定患者信息。（一定反复确认禁食时间）2：患儿入室之后进行吸入诱导，然后进行留置针置入，给予丙泊酚，鼻导管吸氧，监测呼末，在医生放入内镜之前一定记得加深镇静深度，3：医生的站的位置感觉没有之前在成人胃镜室见到的那种位置方便。4：检查完之后送往PACU（也是标配）好几个小朋友都是套餐，就是胃肠镜一起检查。肠镜体位是仰卧位。全七氟烷诱导，静脉留置针置入，喉罩置入，给予芬太尼，全程保留自主呼吸。先进行的肠镜检查，然后拔出喉罩改用鼻导管吸氧，间断给予丙泊酚维持。几点体会：1：小儿胃肠镜室的布局很合理，2：装修风格从小儿的角度出发，3：螺纹管的长度感觉太长了4：今天遇到一个医生，已经是儿科专科医生了，现在他在接受第二个专科医生培训，就是小儿消化内科，培训时间是两年半。胃肠镜检查室的门上贴的是“dream’room”,小朋友数着小羊入睡
一个入口进去，左边是恢复室，右边是检查室，胃肠镜消毒室在检查室里面，检查室里面还有一道门直接通向恢复室满屋子的羊羊又遇到了医学小丑观察了一下，麻醉科所有这种车车上都有类似这种东西，先是一个整体布局图，然后后面会详细说明每层放置的物品file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image012.jpg诱导
胃镜室的布局
今天说说放疗中心。放疗本来跟我没有半点关系，但是在舍巴，对于小儿的放疗是需要麻醉医生的介入的，所以虽然麻醉科有70多个人，但是真的分散开来还是不够用，所以一周只有一次。放疗中心看上去还是很温暖，可能是由于装饰原因，今天放疗的小儿只有一个，6岁的小朋友，阿拉伯人，（只要你是以色列居民，都是全民医疗，就是免费）颈椎肿瘤，已经经过多次放疗。护士老师告诉我，一般对于5岁以上的小朋友放疗就不需要麻醉了，但是这个小朋友很难配合，所以还是有麻醉介入。事先征得了家属的同意，但是放疗科的老师还是建议我不要拍摄病人，医生对于病人的隐私保护的很好。对于放疗小孩的处理流程：1：患儿进入放疗间之前确认各个信息。这个小朋友有PICC所以不用静脉置管。2：麻醉主要是静脉丙泊酚泵入镇静，放置了一个口咽通气道，没有放置喉罩之类，然后给病人穿上了定制的“盔甲”这样可以使放疗只在肿瘤部位而不会影响其他部位。注意到这个小朋友的丙泊酚用量很大，麻醉老师解释因为这个小朋友已经接受了很多次放疗，所以需要量渐渐增大。监护项目有心电图，脉氧饱和度，血压，没有监测呼末。3：开始进行放疗之后，所有人都在中央控制室，离放疗间有点距离。但是有一个高清摄像头可以调整角度进行放疗间全方位观察，最后定点观察监护仪。4：放疗结束之后，病人送往PACU，观察直至病人苏醒。几点体会：1：对于儿童的治疗很积极，站在儿童的角度进行考虑，2：十分注重保护病人的隐私，3：即使在放疗间这种地方，还是标配有PACU，4：放疗的知识我是完全不知道，但是觉得这种定制“盔甲”进行准确定点放疗很不错。放疗中心墙上的各种挂画病人躺下之后，望向天花板是一副美丽的风景图放疗间的配置，麻醉机的放置位置调整摄像头，可以清楚显示监护仪的屏幕放疗间也有音乐在放疗之前，CT扫描之后根据病人个人信息制作的“盔甲”可以吧放疗部位定位在颈椎病变部位，但是因为是小朋友，把口部留有口，便于麻醉处理术后恢复室
2017年6月17日星期六经历了一场特殊的晚会，当然楼主从来没有参加过所谓的正式仪式，所以拿到邀请函，还百度了好久才读懂了邀请函上的“dress code:formal”。问了周围的护士，把我的衣服描述了很久，她们觉得OK。老公安慰我，放心，你不是中心。所以大条的我去了，，好吧，还是傻眼了，所以默默站在边边观看日出。世界太大，好多东西不会，虽然做了功课，但是仍然还是猝不及防，尽力不想丢脸，但是还是会发生，此时此刻想起了一句话，读过了很多道理，仍然过不好这一身，所以怎么办呢，Let it go !呵呵好吧，今天的重点其实是这个晚会的主题。首先规格有点外交规格，很幸运作为在以色列的中国医生，所以有幸参加了这个晚会。主要内容是中国扬州大学的一所医院和以色列两个大型医学中心签订了合作协议。到场的还有中国驻以色列大使。再加上之前以色列总理内塔尼亚胡访华，中国和以色列在医学方面的合作越来越紧密。慢慢滴，中国对以色列的医学会越来越了解。以后也会有越来越多的中国医生来到以色列。这算是一个开创吧，当然还是很期待。晚会最后一个以色列外科医生用相对标准的中国话唱了茉莉花。让我有点小激动。 仪式最后的点火仪式（原谅我用这么土的语言）其实我是想说很有感觉，但是在海边真的好冷。各位晚安！
2017年6月16日星期五
好吧，周末了，离回家的日子又近了，想念我家大脑门妹妹，想念我的Husband，想念祖国母亲了。今天是这边的周末，所以楼主又要偷懒了，今天介绍一个新职业，医学小丑。如果看过我帖子的战友对这个不陌生了，但是一个偶然的机会才知道原来在医院有一个岗位叫做医学小丑。也许我们可以试一下！（以下图片是其中一个“小丑”分享的，希望带给你快乐）
生活中的他们。
2017年6月15日星期四 今天的话题，关于小朋友的。在病房里，小朋友在大哭，家长使劲包住，按住双手双脚，护士扎针，这种情形你肯定看见过，国内每天都会上演，一个15岁的白血病男孩需要做椎管内化疗药物治疗，在国内，旁人会告诉他，勇敢，你是男子汉，一定不怕痛，一定可以办到。BUT，there are still babies。 其实今天我的工作是跟一位老师到小儿血液中心的无痛诊疗室工作。本来有26个病人，但是中途我实在觉得太难受了，提前离开了。血液中心，当然，就是白血病之类的患儿。二线老师，犹太教信徒，从巴西移民回来的犹太人 （恢复室）（无痛诊疗室）房间里面到处都是玩具，主题是快乐青蛙这位老师的镇静手法主要就是丙泊酚和七氟烷的应用。治疗过程要联合使用局部麻醉镇痛。今天只是一个对于小朋友治疗的理念分享，舍巴的血液中心很有名，今天我遇到的患儿中有从俄罗斯来看病的患儿。就到这里，因为我又想起了那些生病的小朋友，楼主心理承受不住。晚安！
2017年6月14日星期三 好吧，今天的思路很紊乱，继续码字。 上午在心脏手术间打酱油，下午去ICU，创伤，急诊溜了一圈。 今天的二线老师还是一个魔性存在，住院医良心推荐。对于心脏手术，我就是个吃瓜群众。当然映像深刻的还是关于中心静脉穿刺，大家都知道，作为麻醉医生，对于中心静脉总是有很多很魔性的定位方法。今天再增加一个，大家看看就好，实践随意。在体位摆放之后（摆放体位的时候，患者头部向对侧偏的时候角度不要太大。日本有个很老的研究，头偏的角度越大，中心静脉会越来越到动脉的下方，在实验对象中，80%的人右侧的颈内静脉宽度大于对侧，而偏头30-40度的时候是最佳穿刺角度），在颈内静脉三角进行触摸，从中线开始，手上的触感是从硬到软，根据触感，“软”的地方就是穿刺点。（目前的指南，中心静脉的穿刺都是超声引导，但是这些魔性的定位方法仍然存在）对于今天的中心静脉处理，这位老师对气体并不是很在意，就是一般的小气泡之类还是会进去，我询问了一下。他问我”如果你想杀死一个人，你需要静脉注射多少气体”，我说100左右，他说：对了，所以小气泡不用太担心。对于这个神奇的问题他说是他在大学的时候一位天才教师提出的，你知道天才往往有比较特别的行为方式，所以影响深刻。不得不提一下他们的中心静脉铺单，是三层，中间是防水层，其他两层是绵柔层。吸水性很好，感觉挺好用。 去了一下ICU，第一次觉得有点失望，规模十分小，只有16床左右，对于舍巴来讲确实太小，当然硬件还是十分棒，所以为什么它们的PACU有一个临时ICU的作用。现在ICU正在扩建中。（ICU中心护理台） 它们的急诊科我比较喜欢。对于危重病人的抢救间就是一个集手术室以及ICU功能一体的地方。 （有创伤病人的时候，在接到通知之后是一个急救组的来到，图中的那个妹妹是德国来的，她给我介绍了一下德国最大的那家医学中心，急诊运营模式差不多）急诊抢救间的后面就是CT和X-RAY房间，在急诊科完成，不用去影像科室，这个24小时运作急诊留观室（类似于急诊病房） 这里又提到一个问题，就是关于老年重症病人的医疗问题。1：如果一个老年重症病人，手术，多活一个月，不手术，可能少活一个月，请问是做还是不做？2：老年病人救治的费用问题，当然在这里看到的和国内不一样，国情不一样，不深入讨论了。这个是类似于急诊分诊之后的门诊，在二楼，但是我很奇怪为什么有个类似检票口的东西，防止医闹？NO。带教老师告诉我，这个是分诊之后病情稳定的病人持卡进入，因为在以色列一个病人可能会有30个家属，SO，为了就医次序。介绍一下急诊科的三种急救车：（第一种是这种红色的，也是属于以色列红十字会，这种急救车就是一个移动ICU，就是高配，大家懂得） （这种白色的是低配，只有简单的抢救设备，简单来说就是转运车）（第三种，摩托车，在交通阻塞的时候使用，大家懂得）关于他们的创伤部门不多做介绍了，了解了一下，整个以色列的创伤都很有名，可能跟历史有关。今天就到这里。舍巴创伤部门的创始人
晚安！
Lizongbin 发表于 2017-4-30 19:24 static/image/common/back.gif
我最喜欢那个自动麻醉药品存取柜，国内有没有？
国内有，但是用的少，四川估计没有
本帖最后由 stw0509 于 2017-6-14 00:21 编辑
2017年6月13日星期二 学习接近尾声，今天跟心脏手术。心脏手术，对于我们这种乡坝医生来讲确实是一个高端领域，只是在住院医生阶段短暂了解过，也就是懂点皮毛。所以我迟迟没有去心脏手术间。但是不可否认的是，心脏手术间永远是一个充满魅力的地方。外科医生很帅，麻醉医生很酷，住院医生很懵逼，体外循环师很淡定，巡回护士很有经验，总之一句话，高大上啊。今天的刚好是一台左心室辅助装置植入术。好吧，楼主就是一个刘姥姥，楼主听过这个东西，但是真的是第一次亲眼看到。还有漂浮导管，楼主听说过很多次，但是亲眼见到也是第一次。哎，分享一下吧。 病历简单介绍：患者67岁老年女性，因为左心室功能低下行手术治疗，心功III级。关于详细病史，楼主就不多介绍了，因为病历有三种语言，包括希伯来语，英语，俄语，英语的部分只有心脏彩超结果和实验室结果，其他楼主真的看不懂了，总之就是有手术适应症了。 患者的心脏彩超结果
患者心电图结果，术前已有ICD置入，术前在技术师的调解下已经进行关闭关于手术过程，整个过程大致就是在ON-pump的情况下完成，体外循环辅助循环，先在左心室上打出一个洞，然后把左心室辅助装置安置上去，然后把输出管连接到主动脉上。有一段连接电池的线是通过皮下隧道连接到体外的（听技术师说这种手术方法有一个比较麻烦的问题就是感染），放上一段小视频，是YouTube上面录制的，没有声音，大家可以搜索一下heartmate3，看有没有相关视频。HeartmateIII配置图放置在左心室表面的左心室辅助装置左心室辅助装置模型，比较毛糙的那段是在皮下的，是为了组织更好的附着生长手术结束走出手术间就看到一堆人跑向一间手术室，后来听他们解释，每个手术间都有紧急一个loudspeaker,如果有紧急情况，可以广播。今天是由于有一间的麻醉出了点紧急情况，所以广播求救，全科室只要是相对空闲的高年资麻醉医生听到之后都赶到那间了。相当及时。好吧，今天就到这里了，休息，休息。晚安！
2017年6月12日 今天第一次看见肺灌洗手术。这个外科医生55岁，他说他行医到现在只看见5个。中国的发病情况我没有了解过，应该也很低。分享一下手术。关于麻醉，是双腔气管插管全麻。全静脉维持。(舍巴一般吸入用的多，这个病人可能是由于做肺灌洗，会造成气体溢出) 病人介绍:患者是21岁女孩，11岁的时候因为呼吸困难就诊确诊为肺蛋白质沉积症，12岁的时候做过一次肺灌洗，此后这个女孩一直正常生活。直到最近又发生呼吸困难，不能行走，咳出大量分泌物。此次行肺灌洗术。病人合并缺铁性贫血，已经行输血治疗，血红蛋白98g/L。患者的CT:大致流程:（此类手术，术中保温真的很重要） 1:麻醉诱导，双腔气管插管，35F，左侧双腔。插管之后用纤支镜定位。测定双侧肺的顺应性(用麻醉机即可测量)，选择顺应性差的一侧作为灌洗侧。2:X线进行气管导管位置确认。3:确定以后，外科医生用一小丝棉花放在灌洗侧确定没有气流就出。(进行单肺通气后要等一段时间后再测量气流确保没有气流就出，因为通气开始的时候因为另一侧肺的扩张会有气流流出)(外科医生用棉丝测试气流)4:外科医生表示，要完成手术要麻醉和外科握手而不是拳脚相向。5:冲洗液体是温热的生理盐水，滴管的位置是从腋中线水平向上30厘米。一次的冲洗量大概500-2000,主要通过观察水流的速度，如果速度慢下来了，就证明肺已经满了，然后打开引流侧，水会自动流出。这个过程一直反复，直到洗出液变清。（连接到一侧支气管的冲洗管，一侧进水，一侧出水，可以看到出水侧的液体是浑浊的）（医生记录的出入量，要特别小心，保持相对平衡，小心水流到对侧）6:在灌洗的同时，用拍痰器进行震动，一定记得在病人胸前贴上一层薄膜，防止皮肤损伤。医生记录每次的出入量，如果出现很大不同就要小心水到了对侧。两个排痰器轮流使用，这个过程会很长，预防因为排痰器发热造成不能工作。（排痰器震动排沉淀物）7:冲洗液颜色变清之后停止冲洗，然后用吸引器吸出残留水。然后用带PEEP的简易呼吸器缓慢扩张肺，然后测量顺应性，直到双侧肺的顺应性差别不大，这个过程大学需要1个小时，所以外科医生很累啊，一直按。大致过程就是这样的冲洗液，大概是九桶上图是带PEEP的简易呼吸器术后两侧顺应性差不多一样，左侧12，右侧9.4 文中的外科医生实际上是呼吸内科医生，不过我习惯了，进手术室都叫外科医生，这个手术从开始到患者送往恢复室，前后总共花了6个小时，在最后洗净残留水进行右肺复张的过程是一个非常缓慢的过程。最先开始右侧的顺应是1、2，然后用简易呼吸器缓慢复张一次，机器通气一会，慢慢地顺应性恢复到了9.4，医生说不能期待完全一样，但是OK了。 关于这个手术，我录了两段视频，本来想上传的，但是涉及患者个人隐私，所以截图发帖了。第一次见到这个手术，和我想象中不太一样，我以为要用纤支镜的。还有使用吸引桶的时候是没有负压的，全靠重力作用使水流出。进水也是靠那30cm的高度差，算是开开眼。晚安！