专题：我在以色列舍巴医学中心进修访问见闻（持续更新直播中）

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各位战友，我是来自四川成都市龙泉驿区第一人民医院的麻醉科医生，有幸来到以色列最大的医院------舍巴医学中心进行为期两个月的学习，对于我而言真的觉得很新奇，我有很多东西想要和大家一起分享一起讨论，我会尽最大努力吧我眼中的舍巴还原到大家眼前，至于还原形式我想图片是最好的，所以我把图片放在PPT里面，如果大家觉得有更好的办法或者方式请告诉我，有想要知道的请告诉我，我会尽最大努力去了解一下。我会每天更新，以色列和国内有5小时时差所以我会在当地时间晚上进行更新。第一天报道主要在恢复室，先跟大家一起看下恢复室，其他东西之后陆续更新。

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恢复室的中间是一个台子，中间有个电脑可以打印麻醉单，两边是两个洗手池。

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每个位置的配置都是这样，总共是18个位置，手术间是16间。

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1：远处的屏幕是用来显示主要生命体征的，18个位置的病人信息都显示在上面的

2：这三个位置很特殊，是用来安置重症病人的，或者需要去ICU 的病人，只有这三个位置的电脑是可以推动的，因为这里可能会放置很多仪器是为了更好的工作保证病人安全

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恢复室的墙上也粘贴了很多类似于镇静评分或者抢救病人的流程之类，但是没有英语

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每个位置有个吊塔，上面的东西应有尽有

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归期将近，这个应该是最后一个帖子了，在最后去参观了疼痛病房，我不知道是不是我已经离开疼痛很久了，现在疼痛是这么发展的吗，跟我还是住院医时候的体验完全是两码事。

疼痛的负责老师介绍了一下，疼痛门诊有专门的预约处。还有两个专职护士，她们的任务是进行会诊，会诊范围包括全医院有疼痛的病人，还有就是对病房进行疼痛管理的护士进行定期培训和考核，传达最新的镇痛指南。在舍巴病房进行疼痛管理的护士大概是70位。（这群护士被称为Champion，虽然我到现在也没有理解含义）

   疼痛门诊有8间，（工作人员觉得数量太少了），比较特殊的是他们的门诊坐诊医生包括了3个神经内科医生，2个肿瘤科医生，1个儿科医生，1个家庭医生，还有一个其他科室，记不清了，这些医生是在原来专业的基础上有疼痛专业资格的医生，就是在疼痛方面接受过2-3年专科培训的医生。

疼痛门诊的治疗室有三间，其中一间看起来像是输液间，就是病人在这里接受静脉疼痛治疗，包括静脉输入利多卡因之类。还有两间类似于手术室，但是都配有C臂。就是所有的治疗都是在放射下完成。两个手术间旁边配有恢复室。

由于全程放射，所以只跟了两台，可能我真的不关注疼痛很久了，觉得好新奇。包括成人骶管都是在放射下完成。简单叙述两个病人：

CASE1：35岁男性，腰椎手术术后两个月，术后疼痛。进行术前确认，交流，签署同意书之后，监测心电图，氧饱和度。病人是俯卧位，在X-ray下避开手术阶段然后一点点进针，确保针始终在正确位置（正侧位都照，有专门的技术师进行协助）最后到达硬膜外腔进行药物注射治疗。治疗后观察一段时间然后送入恢复室。

CASE2:30岁左右，椎间盘突出，这次的治疗，是事先根据患者的症状确认了受压的神经根，准确定位到相应神经根出椎间孔的地方，然后相应椎间孔是注射点，在X线引导下逐渐进针然后调试最后到达准确位置，（调试过程中要不断询问病人的感受）。然后注射生理盐水，病人会有神经根症状，定位准确之后进行热疗，仪器没有看到过，带教老师大概解释了一下，就是通过热疗减缓疼痛信号的传导重而减缓疼痛。这个老师很熟练，这个操作过程就几分钟。治疗后是回恢复室。还有他们都是门诊病人

后来跟着那位专职护士去会诊了两个病人，全程有几个体会：

1：在会诊前后，这个护士都会和管床医生进行沟通，详细了解病情，最后就会诊方案达成意见，

2：这个护士对所有镇痛药物很了解，包括对于不同疼痛的药物治疗方案和阶梯剂量，所以在确定病人的已用方案之后都可以很快提出建议，

3：好吧，我真的是今天才知道，大麻其实可以作为镇痛用于医疗，还有疼痛的治疗环节有心理医生的参与。

4：最后我想说的是，会诊太仔细了，总共两个病人，加起来差不多花了80分钟。泪奔了。

最后我觉得，如果我们要达到舍巴这种程度的医疗，我觉得路好长好长。

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2017年6月19日星期一

     今天重点是小儿胃肠镜检查。舍巴医学中心的小儿胃肠镜室是在儿童医院里面。麻醉医生是一周去一次。有时候想想虽然是全民医疗，但是真的是需要等待很长时间啊。今天总共是8个小朋友。

小儿胃肠镜室的装修一如既往的很儿童，满屋子的羊，之前在血液中心的检查室，满屋子都是快乐青蛙，我觉得是不是每个地方还有一个主题，带教老师也不知道，他说，他也不知道谁设计的，管他的，反正小朋友喜欢。后来护士老师告诉我说，之所以放羊，可以让小朋友数羊，数着数着就睡着了。哈哈，这个我喜欢。还有小儿胃镜室的布局很合理，感觉就是一个整体，工作起来很便利。

胃肠镜的安排都是提前确定了的，由秘书处打印出来。（舍巴的秘书就是秘书，没有医学背景，只负责预约以及其他事务，总之分工很细）。关于麻醉，每个老师的习惯不一样。今天的麻醉二线老师，对于胃镜检查主要使用丙泊酚或七氟烷，对于肠镜检查，主要是芬太尼，丙泊酚，七氟烷。

简单叙述一个小儿胃镜麻醉。1：术前确定患者信息。（一定反复确认禁食时间）2：患儿入室之后进行吸入诱导，然后进行留置针置入，给予丙泊酚，鼻导管吸氧，监测呼末，在医生放入内镜之前一定记得加深镇静深度，3：医生的站的位置感觉没有之前在成人胃镜室见到的那种位置方便。4：检查完之后送往PACU（也是标配）

好几个小朋友都是套餐，就是胃肠镜一起检查。肠镜体位是仰卧位。全七氟烷诱导，静脉留置针置入，喉罩置入，给予芬太尼，全程保留自主呼吸。先进行的肠镜检查，然后拔出喉罩改用鼻导管吸氧，间断给予丙泊酚维持。

几点体会：1：小儿胃肠镜室的布局很合理，2：装修风格从小儿的角度出发，3：螺纹管的长度感觉太长了4：今天遇到一个医生，已经是儿科专科医生了，现在他在接受第二个专科医生培训，就是小儿消化内科，培训时间是两年半。

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今天说说放疗中心。放疗本来跟我没有半点关系，但是在舍巴，对于小儿的放疗是需要麻醉医生的介入的，所以虽然麻醉科有70多个人，但是真的分散开来还是不够用，所以一周只有一次。

放疗中心看上去还是很温暖，可能是由于装饰原因，今天放疗的小儿只有一个，6岁的小朋友，阿拉伯人，（只要你是以色列居民，都是全民医疗，就是免费）颈椎肿瘤，已经经过多次放疗。护士老师告诉我，一般对于5岁以上的小朋友放疗就不需要麻醉了，但是这个小朋友很难配合，所以还是有麻醉介入。事先征得了家属的同意，但是放疗科的老师还是建议我不要拍摄病人，医生对于病人的隐私保护的很好。

对于放疗小孩的处理流程：1：患儿进入放疗间之前确认各个信息。这个小朋友有PICC所以不用静脉置管。2：麻醉主要是静脉丙泊酚泵入镇静，放置了一个口咽通气道，没有放置喉罩之类，然后给病人穿上了定制的“盔甲”这样可以使放疗只在肿瘤部位而不会影响其他部位。注意到这个小朋友的丙泊酚用量很大，麻醉老师解释因为这个小朋友已经接受了很多次放疗，所以需要量渐渐增大。监护项目有心电图，脉氧饱和度，血压，没有监测呼末。3：开始进行放疗之后，所有人都在中央控制室，离放疗间有点距离。但是有一个高清摄像头可以调整角度进行放疗间全方位观察，最后定点观察监护仪。4：放疗结束之后，病人送往PACU，观察直至病人苏醒。

几点体会：1：对于儿童的治疗很积极，站在儿童的角度进行考虑，2：十分注重保护病人的隐私，3：即使在放疗间这种地方，还是标配有PACU，4：放疗的知识我是完全不知道，但是觉得这种定制“盔甲”进行准确定点放疗很不错。

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2017年6月17日星期六

经历了一场特殊的晚会，当然楼主从来没有参加过所谓的正式仪式，所以拿到邀请函，还百度了好久才读懂了邀请函上的“dress code:formal”。问了周围的护士，把我的衣服描述了很久，她们觉得OK。老公安慰我，放心，你不是中心。所以大条的我去了，，好吧，还是傻眼了，所以默默站在边边观看日出。世界太大，好多东西不会，虽然做了功课，但是仍然还是猝不及防，尽力不想丢脸，但是还是会发生，此时此刻想起了一句话，读过了很多道理，仍然过不好这一身，所以怎么办呢，Let it go !呵呵

好吧，今天的重点其实是这个晚会的主题。首先规格有点外交规格，很幸运作为在以色列的中国医生，所以有幸参加了这个晚会。主要内容是中国扬州大学的一所医院和以色列两个大型医学中心签订了合作协议。到场的还有中国驻以色列大使。再加上之前以色列总理内塔尼亚胡访华，中国和以色列在医学方面的合作越来越紧密。慢慢滴，中国对以色列的医学会越来越了解。以后也会有越来越多的中国医生来到以色列。这算是一个开创吧，当然还是很期待。晚会最后一个以色列外科医生用相对标准的中国话唱了茉莉花。让我有点小激动。

   

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2017年6月16日星期五
      好吧，周末了，离回家的日子又近了，想念我家大脑门妹妹，想念我的Husband，想念祖国母亲了。今天是这边的周末，所以楼主又要偷懒了，今天介绍一个新职业，医学小丑。如果看过我帖子的战友对这个不陌生了，但是一个偶然的机会才知道原来在医院有一个岗位叫做医学小丑。也许我们可以试一下！（以下图片是其中一个“小丑”分享的，希望带给你快乐）
      

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2017年6月15日星期四  

     今天的话题，关于小朋友的。在病房里，小朋友在大哭，家长使劲包住，按住双手双脚，护士扎针，这种情形你肯定看见过，国内每天都会上演，一个15岁的白血病男孩需要做椎管内化疗药物治疗，在国内，旁人会告诉他，勇敢，你是男子汉，一定不怕痛，一定可以办到。BUT，there are still babies。

     其实今天我的工作是跟一位老师到小儿血液中心的无痛诊疗室工作。本来有26个病人，但是中途我实在觉得太难受了，提前离开了。血液中心，当然，就是白血病之类的患儿。

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2017年6月14日星期三

     好吧，今天的思路很紊乱，继续码字。

     上午在心脏手术间打酱油，下午去ICU，创伤，急诊溜了一圈。

     今天的二线老师还是一个魔性存在，住院医良心推荐。对于心脏手术，我就是个吃瓜群众。当然映像深刻的还是关于中心静脉穿刺，大家都知道，作为麻醉医生，对于中心静脉总是有很多很魔性的定位方法。今天再增加一个，大家看看就好，实践随意。在体位摆放之后（摆放体位的时候，患者头部向对侧偏的时候角度不要太大。日本有个很老的研究，头偏的角度越大，中心静脉会越来越到动脉的下方，在实验对象中，80%的人右侧的颈内静脉宽度大于对侧，而偏头30-40度的时候是最佳穿刺角度），在颈内静脉三角进行触摸，从中线开始，手上的触感是从硬到软，根据触感，“软”的地方就是穿刺点。（目前的指南，中心静脉的穿刺都是超声引导，但是这些魔性的定位方法仍然存在）对于今天的中心静脉处理，这位老师对气体并不是很在意，就是一般的小气泡之类还是会进去，我询问了一下。他问我”如果你想杀死一个人，你需要静脉注射多少气体”，我说100左右，他说：对了，所以小气泡不用太担心。对于这个神奇的问题他说是他在大学的时候一位天才教师提出的，你知道天才往往有比较特别的行为方式，所以影响深刻。不得不提一下他们的中心静脉铺单，是三层，中间是防水层，其他两层是绵柔层。吸水性很好，感觉挺好用。

      去了一下ICU，第一次觉得有点失望，规模十分小，只有16床左右，对于舍巴来讲确实太小，当然硬件还是十分棒，所以为什么它们的PACU有一个临时ICU的作用。现在ICU正在扩建中。

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xiaoxiao柚子

Lizongbin 发表于 2017-4-30 19:24

                               
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我最喜欢那个自动麻醉药品存取柜，国内有没有？

国内有，但是用的少，四川估计没有

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2017年6月13日星期二

     学习接近尾声，今天跟心脏手术。心脏手术，对于我们这种乡坝医生来讲确实是一个高端领域，只是在住院医生阶段短暂了解过，也就是懂点皮毛。所以我迟迟没有去心脏手术间。但是不可否认的是，心脏手术间永远是一个充满魅力的地方。外科医生很帅，麻醉医生很酷，住院医生很懵逼，体外循环师很淡定，巡回护士很有经验，总之一句话，高大上啊。今天的刚好是一台左心室辅助装置植入术。好吧，楼主就是一个刘姥姥，楼主听过这个东西，但是真的是第一次亲眼看到。还有漂浮导管，楼主听说过很多次，但是亲眼见到也是第一次。哎，分享一下吧。

     病历简单介绍：患者67岁老年女性，因为左心室功能低下行手术治疗，心功III级。关于详细病史，楼主就不多介绍了，因为病历有三种语言，包括希伯来语，英语，俄语，英语的部分只有心脏彩超结果和实验室结果，其他楼主真的看不懂了，总之就是有手术适应症了。

     

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2017年6月12日

     今天第一次看见肺灌洗手术。这个外科医生55岁，他说他行医到现在只看见5个。中国的发病情况我没有了解过，应该也很低。分享一下手术。关于麻醉，是双腔气管插管全麻。全静脉维持。(舍巴一般吸入用的多，这个病人可能是由于做肺灌洗，会造成气体溢出)

     病人介绍:患者是21岁女孩，11岁的时候因为呼吸困难就诊确诊为肺蛋白质沉积症，12岁的时候做过一次肺灌洗，此后这个女孩一直正常生活。直到最近又发生呼吸困难，不能行走，咳出大量分泌物。此次行肺灌洗术。病人合并缺铁性贫血，已经行输血治疗，血红蛋白98g/L。

患者的CT:

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2017年6月11日星期天

     今天是工作日第一天，偶的带教老师终于回来了，感觉突然又有领导了。所以说这就叫奴性啊。带回了很好吃的瑞士巧克力，还有欧洲麻醉年会的一些内容。后面分享，今天的主题两个，一个是以色列第一例听觉脑干植入术，一个是犹太人的罕见遗传疾病。

     关于听觉脑干植入术，今天进入手术间完全是偶然，主要是带教老师寒虚问暖了很久之后，很多手术都开台了，准备间只有一个病人了。是个10岁女孩，在入室前，哭的撕心裂肺，一直喊着妈妈，旁人一听眼睛就红了，最后是肌注了氯.胺.酮。这个女孩是双侧电子耳蜗植入术后，但是因为之前患脑膜炎，引起了“内部损伤”所以右侧没有作用了，这次手术就是做听觉脑干植入。进去看到一屋子人，问了一下才知道，今天的两位外科老师算是世界顶级的，一位来自奥地利，一位来自美国，一个是耳鼻喉医生，一个是神经外科医生，我想说终于终于有一天手术间的语言高度统一了，全是英语，BUT，各种关于脑部那一堆专业词汇蹦出来，楼主还是懵逼了。这个手术我不知道中国有没有开展，就算是开眼吧。

     （以下信息来自网络：2012年奥地利维也纳总医院10月３０日宣布，维也纳医科大学首次成功完成了听觉脑干植入手术。今天使用的“刺激器”也是奥地利公司生产，这个手术完成需要多学科合作）上几张图大家分享一下

      

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2017年6月10日星期六

哈哈，其实好像没有多少人在关注天天更新的见闻，可能是我写的不够好，anyhow,就当自勉，今天是周末，实在是太热了，家里蹲，整理照片，整理日志。来这边之后发现在手术室里面，大家没有专门的拖鞋，只要有一双鞋是专门在医院穿的就可以，医院到处都可以去。而且在手术室里面，帽子是带的，但是口罩很随意，只有开始无菌操作了护士老师才会提醒你开始无菌操作，不知道其他地方怎么样，反正跟我们的要求不一样。很多医学生也很随意，比如自己的书包之类到了手术间都是啪一声仍在地上。感觉当家一样。只要不是有特殊感染的病人，所有的医疗废物也没有分门别类。关于这个口罩，我是相当郁闷的，因为在手术室工作，常年口罩加身，长痘痘不说，经常觉得呼吸困难。后来听一个老师说，其实口罩这个东西，在佩戴一定时间以后基本就是防止你的鼻涕流到病人身上，所以没有什么卵用。特地查了一下文献，奉上，有兴趣的可以读读，我在想如果回去之后建议改变口罩的佩戴标准会不会被院感科~~~~~呵呵

战友们，晚安！

Do Anaesthetists Need to Wear Surgical Masks.PDF (146.01 KB, 下载次数: 4)

2017-6-11 02:53 上传

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2017年6月9日星期五

     楼主今天上个重口味的。

今天是离开之前的倒数第二周，清晨打开谷歌地图准备找一下有没有可以租自行车的地方，打算沿着海滩骑一段。（顺便说一下，特拉维夫的自行车真的不是一般的贵，我觉得一般的自行车都要2000人民币左右，公共租自行车的地方也有，但是价格也昂贵而且自行车站不多，此时很怀念国内的共享单车，方便实惠啊。还有大学校园的二手自行车，50人民币也可以买到比较好的，在特拉维夫，一般自行车一个小时差不多35谢克尔，就是70人民币，真的是贵的不要不要的）结果打开地图看到了一根彩虹线，不知道是什么东西。

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2017年6月8日星期四

     说了很久的清醒气管插管，论坛里面也有很多相关介绍，我查看了一下很全面，说的很好。所以我没有详细总结了，只是上一些我觉得有用的细节图。在最后奉上在科室拷贝回来的课件，他们的课件我也醉了，内容都是英语，但是希伯来语授课，所以我只有拷贝回来慢慢看了。

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2017年6月7号
      今天回到宿舍真的很晚了，归期将近，所以想到处多看看，所以今天楼主偷个懒，分享一个小东西，其实楼主的帖子估计都没有人看，哈哈，所以内容就精炼一点，说不定看上去清爽一些，一副图片

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