瑞芬：猛烈的痛觉过敏。

原宗宝

刚收官一台手术，头上流汗，全身汗毛都立起来了，
   46岁女性，类风湿关节炎病史，不能下床活动，髋膝伸不直，肘关节伸直150度，躺下就像是腹部触诊的体位。大约100斤重，长期口服去痛片，既往剖腹产一次。术前诊断结肠狭窄，肠切除肠造瘘术，诱导咪达唑仑2毫克，福尔利15毫克，苏芬25微克，仙林6毫克，异丙酚50毫克，维持异丙酚5-6毫克/千克/小时，瑞芬0.15-0.2微克/千克/分钟，仙林间断肌松，手术约3小时，异丙酚550毫克，仙林12毫克，术毕前静推苏芬10微克，术毕前10分钟停异丙酚，5分钟停瑞芬，缝最后一针皮时睁眼摇头，咕咕作声，拔管说疼，这一下痛变得一发不可收拾，大哭我的妈呀，我疼疼疼，泣不成声，呼吸都三十次了，呼唤意识清楚，睁眼摇头伸舌举手都知道，就是疼，那止疼呗，静推芬太尼50微克，无效，再50 ，无效，再芬太尼100微克，无效。咪达唑仑1毫克，更加烦躁，苏芬15微克，睡去，刚叫名字，立即喊疼，没办法，继续苏芬20微克，似乎平静，吸空气血氧96，静脉泵苏芬1微克/毫升，2毫升/小时，送回，约5分钟进病房，前情再次发作，家属面前更加汗的一塌糊涂，镇痛泵中抽10微克苏芬，静推，无效，再来10微克，好一点了，还是不能叫，叫醒就喊疼，很剧烈的疼，安慰患者和家属，示意别再叫醒了，30分钟后意识完全清醒，强忍疼痛。
   我勒个去，见过瑞芬后痛觉过敏的，那还是用芬太尼的时代，换苏芬后早没见过了，见着一个如此猛烈，把这几年的都见完了。
   如此疼痛，我考虑是瑞芬导致的痛觉过敏，战友们多多指导，看我还有没想到的地方吗，以后好改正。
   如果我的论断成立的话，以后再也不用瑞分了，术毕醒不了的机子打着去吧。

gongxh76213

患者长期使用去痛片，效果应该可以，术后疼痛可以试一试丙帕他莫或者特耐等非阿片类镇痛药物.
   去痛片为复方解热镇痛药，其中氨基比林和非那西丁能抑制下视丘前列腺素的合成和释放，恢复体温调节中枢感受神经元的正常反应性而起退热作用；同时还通过抑制前列腺素等的合成而起镇痛作用。氨基比林还能抑制炎症局部组织中前列腺素的合成和释放，稳定溶酶体酶，影响吞噬细胞的吞噬作用而起到抗炎作用。咖啡因为中枢神经兴奋药，能兴奋大脑皮层，提高对外界的感应性，并有收缩脑血管，加强前两药缓解头痛的效果。苯巴比妥具有镇静、催眠、抗惊厥作用，可增强氨基比林和非那西丁的镇痛作用，并预防发热所致之惊厥。 药代动力学：用于发热及轻、中度的疼痛。

易叶

瑞芬痛觉过敏也碰到过，楼主加了那么多止痛的效果欠佳还是第一次碰到。学习了！大家想想看还有其他原因么，说出来学习下。。。

明月清风

用了三年瑞芬，没有遇到过痛觉过敏。肯定有术后说伤口疼痛的，但都是在可以忍受的范围之内！
该患者长期服用去痛片，那么估计该患者的痛觉阈值会降低，也就是说稍微的疼痛刺激对她来说就是非常严重的。还有本来每个人对痛觉的反应都不一样，我已经见过好几例无痛胃镜的时候推注丙泊酚，因为丙泊酚的刺激痛得哇哇大叫的，而大部分的人可以耐受。虽然NSAIDs类药物和阿片类药物镇痛的机制不一样，但该患者对阿片类的药物需求也会增大。对于不是恶病质的患者，我用瑞芬的习惯是缝完所有皮肤后才停（ 常规剂量泵注的瑞芬是不影响影响意识和呼吸的），因为瑞芬作用时间短，在缝皮的过程中患者已经感受到疼痛的刺激，那么与疼痛相关的因子已经释放入血，等到苏醒过后再来镇痛，有点亡羊补牢的味道。还有就是楼主的后续处理，我有不赞同的地方，在连续推注了0.1mg的芬太尼之后，给予1mg咪达唑仑。1mg的咪达唑仑此时肯定是起不到镇静作用了，反而会造成患者烦躁，要么就直接用丙泊酚让患者彻底的睡过去，要么干脆不要用。

原宗宝

回复 6# 明月清风


   丙泊酚 睡过去也可以，可总是要醒的，醒了就叫开了。
少给点咪唑是想让她协同一下芬太尼，没准备让睡，结果  狼狈极了

ghm1986

没见过这么敏感的病人，倒是见过一例男，35岁，90kg全麻下胫腓骨骨折的手术，因术前坚决不用镇痛泵，故常规缝皮前地佐辛5mg,术终停用瑞芬，在苏醒室狂叫疼，后来配了镇痛泵1 mg芬太尼，结果夜间他狂按泵，十小时把人家2天的量用光了，还直说没效果

雷顿教授

舒芬的使用过度保守
我的感受是，舒芬和瑞芬虽然都是阿片类镇痛药，不过在代谢上应该分开来看，试想，诱导25ug，下刀没有加舒芬，指望瑞芬及时跟上覆盖痛阈可以理解，不过有没有跟上节奏，进腹和探查刺激是否强烈，完全没有说法，3个小时超过了舒芬能维持良好镇痛的时间，可以换句话说，3个小时的手术结束的时候，舒芬没有多少效果和基础血药浓度了，这个时候楼主加了10ug意思一下，可以理解为，只有10ug在试图维持术后短时间的镇痛，瑞芬一停10分钟不疼死才怪

adam01

舒芬的使用过度保守
我的感受是，舒芬和瑞芬虽然都是阿片类镇痛药，不过在代谢上应该分开来看，试想，诱导 ...
雷顿教授 发表于 2013-7-15 22:53

                               
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我赞同你的观点！舒芬明明就可以解决的问题，非要又弄个瑞芬！
很多人觉得苏醒延迟是阿片类的问题，为什么就不去想想是镇静药的问题？
我不用咪唑，我就用舒芬，总量都是在0.8ug/kg以上，从来没有遇到说苏醒延迟或者术后什么呼吸抑制的！
全麻完全可以就用吸入维持！

yokingcheung

以前用瑞芬时经常见到术后苏醒期烦燥的，有时哪怕提前在术毕前半小时给芬太尼或凯纷作负荷量，还是时有发生，吸入还在术毕前半小时就停。现不用瑞芬了，全用舒芬维持，此类烦燥病人目前还没碰到过，且吸入一直开到术毕，也不用担心烦燥的问题了。术后烦燥，主要还是与镇痛不足有关。

原宗宝

回复 10# adam01

我不用咪唑，我就用舒芬，总量都是在8ug/kg以上
    应该是0.8ug/kg以上吧？

原宗宝

回复 9# 雷顿教授


    在实际运用中，我们该如何运用这两种药呢？
我们常是苏芬诱导、瑞芬维持、术毕前注射一次苏芬、应用还可以，

麻醉小草

楼主你术毕补了0.2芬太尼，55苏分，还有镇静剂。如果术毕发生延迟性呼吸抑制不危险吗？我觉得你可以在手术部位周围打点局麻药应该有效果的。

wwxxll123

氯.胺.酮对瑞芬太尼的痛觉过敏非常有效

笑冰轮

学习了大家的经验了，O(∩_∩)O谢谢

麻透一生

这类患者手术结束前给50-100毫克凯纷。