挑战麻醉“禁忌”，为患者解难，为手术护航

gaojingui · 发表于 2012-3-1 18:08:37

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穿刺点及进针方向局部放大图像

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日前，我院妇科收入院一例从外院转来的高龄患者，经过麻醉科、妇科等相关科室的密切配合、通力合作，患者已经成功接收手术治疗，痊愈出院。

患者是一位76岁高龄、体重仅40公斤的老年女性，因“阴道脱出肿物1年余，加重1个月”而不能正常生活，甚至连正常行走都有困难。在当地医院住院治疗时，由于患者合并有重度脊柱侧弯畸形、高血压、脑梗塞、心肺功能异常等复杂合并症，当地医院麻醉科“实施麻醉有困难”而转来我院。我院妇科主管医师为患者做了细致认真的术前检查和准备工作，术前专门请麻醉科一起进行麻醉、手术方案的讨论。患者术前肺功能检查“阻塞性通气功能障碍、中重度MVV下降”，胸廓畸形明显，“左心室舒张功能降低”，高血压病史十余年，脑梗塞病史半年，动脉血气分析显示低氧分压等复杂的术前合并症，我会诊后认为，患者目前接受全身麻醉后有心肺功能损伤加重、手术后气管插管不能及时拔管、呼吸机不能及时脱离等危险，最佳麻醉方案为椎管内麻醉。但该患者最特殊之处是她还合并有严重的脊柱侧弯畸形，胸腰椎均呈明显的“S”型弯曲（见照片）。按照教科书的常规要求，此例患者属于椎管内麻醉的绝对禁忌症，但如果不实施麻醉，手术就和之前的下级医院一样不能进行，患者就不能解除病痛。在认真研究了患者的脊柱影像学资料后，我决定让患者取坐位，在唯一依稀可辨的第4、5腰椎间隙“斜进正入”，按照腰椎畸形的具体形态，采取与正常穿刺方向迥然不同的穿刺点及进针方向，艰难地为此例疑难病例实施了坐位下的腰椎穿刺即“鞍麻”，并使阴道半封闭手术得以在松弛、无痛的状态下顺利完成。患者已于术后第四天痊愈出院。

这一例麻醉是违反教科书的“常规”而实施的，在保证患者安全的前提下，作为一名从业多年的麻醉医师，承担着极大的风险，凭着自己的临床经验，以影像学辅助检查结果为科学依据，完成了一例“不可能”的麻醉，又一次挑战自我，也捍卫了作为一家省级医院、一家医科大学附属医院应有的荣誉。

wukai1030 · 发表于 2012-3-1 18:53:28

怎么都不铺巾就打麻醉啊无菌恩

51930573 · 发表于 2012-3-1 20:00:08

一般吧，如果L2—4都能进的话，可以炫耀下

zxdxhyr · 发表于 2012-3-1 20:09:20

你完全可以用硬要联合针的帮助下实施腰麻，不是太难

zxq181225 · 发表于 2012-3-1 20:59:23

病例不是特别难吧，麻醉是不难，管理有点难度，要是我这个病例会选择骶麻搞定。

wfx102179 · 发表于 2012-3-1 21:26:21

欣赏楼主的穿刺水平
这种多种合并症同时存在的病例确实在麻醉选择上让人顾虑很多，而低位腰麻确实是对于她来说是最好的选择了。当然手术的成功病人的恢复与术中的麻醉管理也是分不开的。
如果说椎管穿刺失败楼主考虑过别的方法吗？可以不用肌松单纯静脉全麻喉罩怎么样？

jiangtao524 · 发表于 2012-3-1 22:25:30

有时临床也需要一些经验性操作，不能教条

xiaoqinzi0123 · 发表于 2012-3-1 22:26:50

能具体讲下穿刺过程吗？

xhxnmf · 发表于 2012-3-1 22:43:07

骶管阻滞是否可行呢？不知道手术时间长短？
佩服楼主！赞一个了！

看了其他人的回复，我不得不说一句，其实楼主这样做是冒风险的，没有事大家都相安无事，但是万一要是出了点纰漏呢，按楼主担心的这是“这一例麻醉是违反教科书的“常规”而实施的”，那后果咋办？？现今社会下，不敢想。

xgw1968 · 发表于 2012-3-1 22:44:06

我不认为这个可以提倡，换谁只要你敢冒险都是可以做的，一次成功不出事不能代表永远。

michaelj1.96 · 发表于 2012-3-1 22:57:27

回复 1# gaojingui

赞同楼主的麻醉方式，艺高人胆大，十分佩服，也希望能有详细的操作步骤，我没有做过鞍麻

一针麻倒 · 发表于 2012-3-2 02:14:58

楼主的麻醉选择方法很经典，老年人的脊柱侧弯现象很常见的，但是难道说这一种病号都不能做椎管内麻醉了吗？？书本和实际往往有很大出入的，同时脊柱侧弯往往是胸腰段骶椎难道也有侧弯的吗？不过骶椎麻醉对会阴部手术的效果比较好，如果术中再向上探查的话平面很难达到，针对这个病号能不能在T12-L1间隙穿刺置管呢（穿刺方向和胸段脊椎走形一致）？？如果能再做个腰椎的磁共振看看硬外腔的情况心理面把握估计会比较大些吧，呵呵

冲动的豪猪 · 发表于 2012-3-2 08:32:32

骶管阻滞是否可行呢？不知道手术时间长短？
佩服楼主！赞一个了！

看了其他人的回复，我不得不说一句， ...
xhxnmf 发表于 2012-3-1 22:43

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从头开始 · 发表于 2012-3-2 11:46:49

佩服楼主的勇气和智慧。
不过确实也很担忧
]这一例麻醉是违反教科书的“常规”而实施的]
万一有什么意外情况，也是很麻烦的。

朱晓军 · 发表于 2012-3-2 12:21:48

关键不在方案A（椎管内麻醉），而在于方案B（A计划失败后怎么处理）。全麻也是可以实施的。骶管置管连续阻滞行阴式子宫切除前后壁修补也是可行的。

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