《临床麻醉的经验与教训——“化险为夷”的80个病例》读书笔记

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病例2  握手 VS. 伸舌？

全麻患者苏醒后，判断患者的苏醒程度，你是让患者握你的手还是让患者伸出舌头？

让患者伸舌基于以下考虑：

1、说明患者能够听从指令。

2、说明患者具有自我气道保护的能力。这一点握手无法做到。

3、能伸舌是神经肌肉功能恢复的一个很好的评价指标。

4、伸舌是一个非常态动作。除非被要求，很少人会主动这么做。

5、说明第12对颅神经（舌下神经）功能正常。

6、（最重要的一条）患者在你的要求下伸出舌头，手术室内所有人都能看到。而让患者握你的手仅仅只有你一个人能感知。

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病例4 缺乏沟通导致的严重后果

每一次当有患者告诉你他（她）发生过呕吐时，你会主动询问呕吐物的颜色吗？不会，因为我们潜意识里会认为如果颜色有异常，大多数人会主动告诉我们。
每当有手术医生预约急诊手术时，我总会特意问他们：“关于这位患者你觉得还有什么是应该让我知道的？”有时你会惊讶，他们会说出一些没记录在病历上而对患者的预后却很重要的事情。

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病例12 一例重症肌无力患者的麻醉

咳嗽无力是个十分严重的问题。如果患者术后不能咳嗽，那么会延长术后机械通气时间并增加术后肺部感染的概率。

对于重症肌无力患者，在麻醉前需要考虑3个问题：患者是否能进行充分的咳嗽？用药是否已经达到最优？术中是否要求充分的肌松？

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病例23 抗磷脂抗体综合征患者全麻中的注意事项

对于非眼科手术，发生在全麻期间的眼睛损伤是很普遍的。造成这种现象的主要原因是眼睑闭合不全及眼睛干燥。应对此问题的重点在于预防。可以使用生理盐水间断浸润眼部。

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病例24 术后呼吸困难

反常声带运动障碍（Prardoxical vocal cord motion，PVCM）是在呼吸周期吸气相或（和）呼气相发生的声带反常内收，导致呼吸困难、喘息，伴或不伴喘鸣。很容易被误诊为哮喘。心理因素被认为是主要的诱发因素。

PVCM与哮喘的主要差异：
PVCM常见于年轻女性，哮喘任何年龄均可发生。
PVCM的诱发因素包括精神紧张、运动及全身麻醉，哮喘存在多种诱发因素。
PVCM的患者通常会感到喉咙位置的紧缩感，哮喘患者则是胸部的紧缩感。

虽然PVCM并不常见，但仍要记住PVCM是术后发生呼吸困难的原因之一。
本病例在使用小剂量咪达唑仑之后患者症状缓解。记住在使用镇静药物之前要确认患者是否存在二氧化碳潴留。

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病例27 交通事故造成的颈部损伤

戴有颈托的外伤患者要拿开颈托检查颈部和胸部以确认：1、皮下气肿（提示严重气道损伤可能）；2、任何开放性伤口；3、血肿；4、颈部钝性伤；5、与插管相关的气道方面的检查。

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sdwei1982 发表于 2018-3-12 10:58
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病例37 一次“紧急呼叫”

如果能摸得到耳屏前方颞浅动脉的搏动，说明患者的血压至少有60mmHg。

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病例41 子痫前期

（产妇）左侧卧位气管插管较右侧卧位相对更容易一些，原因是左侧位时舌体会偏离右侧咽部，还有一个优点是可以保持子宫最大程度的左倾位。

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病例50 最重要的一课

记住监护仪只是你帮助你的一种辅助手段。不要盲目迷信监护仪，如果你觉察到哪里不对，一定要将注意力放在患者身上。

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串一下台，今天更新了《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》的一个关于术后角膜擦伤的病例（病例10），我觉得很有必要在这个帖里分享一下。

术后角膜擦伤的原因有很多种。1998年White和Cross所强调的原因包括面罩、麻醉医生的手、表带或胸牌、气管插管时的喉镜、手术铺单和器械、皮肤准备溶剂或吸入麻醉药的直接刺激。术后，眼睛可能被面罩、患者的手指、毯子或亚麻布弄伤。如果患者是处于侧卧位，则后者的可能性更大。

相较食指，无名指可能是脉搏血氧饱和探头更适合佩戴的部位。因为佩戴在食指的话，患者麻醉苏醒后无意识地用食指揉眼睛可能会造成角膜擦伤。

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病例53 既往有术后视力丧失病史患者再次行背部手术

眼内压增高被认为是导致术后视力丧失（postoperative visual loss, POVL）的一个主要因素。眼内压增高导致眼灌注压降低。

POVL是一种俯卧位手术少见但严重的并发症。减少相关危险因素，如术前预防性使用倍他洛尔滴眼液以及术中将头抬高（15°），可能会有一定效果。

PS. 我自己就遇到过一例POVL：全麻，术中头低脚高位，斜度45°左右，手术持续3个小时左右，患者苏醒后诉看不见了。几小时后复查，患者视力已经恢复。可能就是术中长时间头低脚高体位使眼内压增高，进而造成暂时性失明。

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病例63 颈内静脉置管
   
予以10cmH2O的PEEP可以增加约41%颈内静脉横断面面积。不过实施PEEP的一个缺点是可能造成卵圆孔未闭的患者发生心脏反流。

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病例64 支气管内异物
   
通过支气管镜放入一根未充气的2.0号Fogarty动脉取栓导管，从侧方绕过异物后将球囊充气，然后拉出导管，一个金属异物随着导管被带出，再用钳子将其夹出。再次放入支气管镜检查，确认没有其他异物残留。
   
按照上述方法使用Fogarty导管有可能发生球囊破裂和（或）导管尖端断裂等情况。一旦发生，则侵入性操作可能无法避免。还好并不多见。
   
如果异物是花生米，会很快吸收水分膨胀，从而造成气道阻塞导致灾难性后果。