体重异常患者的麻醉参数的设置？

esckun

各位老师好，在临床工作中，有个问题一直困扰着我，就是遇到一些体重明显异常的患者，例如超重或体重过轻的。像这些病人我们在麻醉开始后呼吸参数怎么设置呢，体重在这里意义好像不大，可以根据气道压力吗抑或就直接换成压力控制模式？
再者就是术中用药，像走泵的药物，涉及到体重的例如mg/(kg.h)-1、ug/（kg.min)-1怎么根据体重给药，是标准体重吗？
还有就是我们在计算手术中补液量和最大允许出血量，都会涉及到体重的，这些怎么算？

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1.肥胖病人全麻后，特别是在仰卧位时可进一步关闭小气道，使功能残气量降低，甚至低于闭合容量，由此使非通气的肺泡灌注进一步增加，导致静脉血掺杂增加及动脉血氧分压剧降。为了减少肥胖病人仰卧位引起的呼吸做功及耗氧量增加，采用大潮气量人工通气较为有利。肥胖病人采用PEEP并不能改善血氧分压，相反，会导致心排出量下降而引起血氧分压下降。肥胖病人的胸部顺应性下降，若采用压力控制模式，常人的气道压常常都会导致通气量不足，我觉的还是采用容量控制模式比较好，再参考气道压及呼末二氧化碳调节参数。
2.肥胖患者分布容积增加，使药物消除半衰期延长，肾小球滤过率增加，使药物原形排泄增加，脂肪含量增加，使脂溶性药物的用量及消除时间增加，因此全麻药物宜选择作用时间短，无蓄积的药物。某些特点药物的用药应遵循如下原则：按公斤体重计算的药物有丙泊酚、琥珀胆碱、泮库溴铵、阿曲库铵、芬太尼、利多卡因和苯二氮卓类药物；按理想体重计算剂量的药物有维库溴铵和阿芬太尼。

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如果体重不在正常范围内，以mg/kg的方法算用药量会导致很大的偏差。比如肥胖病人，他血容量以及靶器官重量并不一定就比正常人多很多，只是脂肪多，所以肥胖病人负荷量并不一定比正常人大很多，但脂溶性高的药物维持量就比正常人大很多。所以在临床，非正常体重的人用药应结合药物的药代动力学特点，密切关注药物效应并根据药效调节用药量。