一例快速心房纤颤合并阵发性室上性心动过速合并感染性休克患者的全麻体会

明月清风

患者男，78岁，体重55kg，阑尾坏疽穿孔，弥漫性腹膜炎，急诊剖腹探查、阑尾切除术！患者入室，接心电监护，心电图示快速心房纤颤，心室率130-150次/分，阵发性室上性心动过速：心率160-180次/分，心功能II级，血压：98/55mmHg，SPO2:96%，呼吸：23次/分，体温：38.5度。询问病史，无特殊疾病史。实验室检查，K：2.7mmol/L。其余均正常。行桡动脉穿刺，动脉血压：105/60mmHg，测血气分析：PH：7.48，PO2：75mmHg，PCO2:27mmHg，K：2.9mmol/L，BE：-5mmol/L，HB：119g/L。立即将KCl 1g加入羟乙基淀粉500ml快速滴注。      麻醉方案：选择全麻，因考虑腰硬联合麻醉对患者的循环功能影响大，不便于术中管理，还有就是手术时间可能会较长，椎管内麻醉可能无法麻醉手术需求。诱导用药，芬太尼：0.15mg，丙泊酚：60mg，咪达唑仑：2mg，顺式阿曲库铵10mg。诱导后患者动脉血压：69/45mmHg，心率：154次/分，插管顺利，接呼吸机。麻醉维持：丙泊酚150mg/h，瑞芬太尼0.5mg/h，笑气：1L/分。给予间羟胺1mg，血压上升至：120/75mmHg，心率降至130次/分，三分钟后血压下降至80/55mmHg，心率上升至145次/分，期间室上速发作，心率180/分。给予西地兰0.2mg缓慢静推，观察3分钟，心率无明显变化，血压：90/63mmHg，五分钟后血压降至：72/43mmHg，心率158次/分，给予间羟胺1mg，血压上升至：110/58mmHg，心率无变化，偶发室上速，心率180次/分，持续5秒左右。给予艾司洛尔25mg，观察三分钟，心率未见明显变化，始终在158次/分左右，血压80/46mmHg左右。考虑患者有循环容量不足，合并感染性休克，血压一直过低，欲给予去甲肾上腺素泵注来维持血压，并通过去甲肾上腺素升血压的反射性作用来降低心率。为了测试患者对去甲肾上腺素的敏感性，先静脉推注去甲肾1.25ug（即2mg去甲肾稀释到500ml生理盐水，抽取1ml再稀释为5ml，推注1ml），  5秒钟过后，患者血压上升至140/85mmHg，心率上升至：220次/分，室上速！！！！！当时我有点慌了（心率没有降反而大幅度上升），立即静推艾司洛尔25mg，然后我怀疑自己是不是拿错了药，立即把安瓶看了一遍，确认是去甲肾而不是肾上腺素！20秒过后，患者的心率下降至148次/分，并出现了一过性的窦性心率：89次/分，但很快又转变为快速的心房纤颤。然后就不敢再用去甲肾，用间羟胺泵注10mg/h，将血压维持在110/65mmHg左右。心率140次/分。手术共进行1小时30分，输注晶体500ml，胶体500ml，补钾2g，尿量100mL，手术结束前查血气：PH：7.45 ， PO2：238mmHg，PCO2:41mmHg，K：3.4mmol/L，BE：-4.2mmol/L。关腹前停麻醉药，术毕患者自主呼吸恢复，目测潮气量300ml，此时血压130/68mmHg左右，心率130次/分，停间羟胺。给予佳苏伦10mg，脱氧观察10分钟，SPO2:94%以上，给予氟马西尼0.25mg，三分钟后呼唤患者，患者睁眼、点头、握拳有力，拔出气管导管，观察10分钟，不吸氧，SPO2:93% 以上，此时心电图转为窦性心律：心率92次/分，血压：123/65mmHg，送回病房。心电图显示窦性心律：85次/分，血压110/58mmHg。第二天随访：患者情况良好，窦性心律，血压正常！
        讨论：
        1.该患者的麻醉方式选择是否合理？
        2.快速心房纤颤和室上速的应该用何种药物处理？（西地兰、艾司洛尔还是胺碘酮？）
        3.该患者用去甲肾升血压是否妥当？为何用了去甲肾心率先大幅度升高，而后又下降？（是艾司洛尔的作用还是升血压的反射性作用）
        4.该患者术后为何心律能转为窦性？（感染病灶的清除亦或是补钾的结果？）

zhangyi81518

这种情况个人觉得用去氧肾上腺素更恰当。

dlg286979411

休克的病人我诱导的时候不给牛奶或者给予咪唑诱导，镇痛一定要做好，补充血容量，血管活性药我会选择苯肾，术中勤查血气稳定内环境，至于室上速，影响血流动力的话再处理

181744086

天呀，大家都好厉害呀，有好多看不懂，学习了，我对α.β受体激动药,阻滞药的临床应用总也分不清,问下高手们有什么妙招或好方法没?急盼

hhllhl

""去甲肾1.25ug（即2mg去甲肾稀释到500ml生理盐水，抽取1ml再稀释为5ml，推注1ml），""剂量算得对吗？不是0.8

左家明

个人认为，糖皮质激素还是可以用点的，虽然《米勒》上面说了糖皮质激素对感染性休克病人最终愈后没有明确好转作用，但是对当时的应激状态还是有好处的。

jxsrmyy

回复 36# 玉缀儿


    其实这个很好记：去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、肾上腺素是一个数量级的，都是0.03×体重KG数，配至50ML; 多巴胺、多巴酚丁胺和硝普纳都是3×体重KG数，配至50ML；硝酸甘油、去氧肾上腺素都是0.3×体重KG数。

daihong12

比较明确的是这一类病人循环动力学的稳定非常重要，麻醉诱导前应该想到减小剂量诱导看着血压推药，适量扩容及准备好血管活性药物，同意20楼的说法，去氧肾上腺素不错

玉缀儿

回复 15# jxsrmyy


    求其他常用血管活性药物的配泵剂量，如肾上腺素，多巴胺等

yana

1.该患者的麻醉方式选择是否合理？
全麻是唯一的选择，维持可考虑使用依托咪酯
2.快速心房纤颤和室上速的应该用何种药物处理？（西地兰、艾司洛尔还是胺碘酮？）
首先要理清该患者心律失常的病史、病因、病程及平时用药情况，再根据具体情况选择治疗方法，如纠正电解质失衡，调整酸碱平衡，了解心功能的基础上调整心率、血压等
3.该患者用去甲肾升血压是否妥当？为何用了去甲肾心率先大幅度升高，而后又下降？（是艾司洛尔的作用还是升血压的反射性作用）
感染性休克是使用去甲肾的指征，用法上较精细。还需提及的是与感染性休克密切相关的诊疗指标——血乳酸和平均动脉压

lgq3992

感染性休克患者全麻术后能那么快拔管，楼主术中管理OK

张发忠的女儿

回复 1# 明月清风


    学习

lyq018

同意上面说法，术前应该纠正好各项指标，

戈草

1、诱导的时候用丙泊酚对于高龄患者循环影响太大，为啥不要依托咪酯！
2、血压都很低了，还要用艾司洛尔，岂不是很危险吗！
3、太多的应用抗心律失常药了，其实，每次发生不同的心率失常，都是因为用药导致的！本人愚见，不需要太依赖抗心率失常药！

现代丛林

病历太复杂，又酸中毒又低鉀还的并快速房颤。学习了。只是为什么不用心律平和去氧呢？继续关注

一休哥

回复 1# 明月清风


    为何不用去氧肾？