【全脊髓麻醉】与【异常高阻滞平面】硬膜外麻醉的【鉴别诊断】？

陈针

近期对一些论坛网友针对题目所指的问题，提出不同的看法；有些麻醉科人对此类问题，看来还没有足够的认识，或者概念上不那么清楚。因此，写本帖，目的在共同商谈，提高警惕，不能糊糊，不要轻描淡写！！这种心态，主要与年轻麻醉科人的阅历和经历还不够有关。

（一）鉴别诊断
1．【高平面阻滞麻醉】的“血压骤降”，是首先出现的症状，而“呼吸与神志”方面的征象出现得稍晚些。   这是与【全脊髓麻醉】的主要区别所在！！！
2． 心脏停跳出现的时间，两者也绝对有区别：全脊髓麻醉出现于【注药后3～8min之内】；【高平面阻滞麻醉】绝大多数发生于【注药后20～25min之内】。

（二）【全脊髓麻醉】
硬膜外麻醉时，如果将大量麻药误注入蛛网膜下腔，麻痹全部脊神经根及大脑时，即为【全脊髓麻醉】，这是一种【极严重的并发症】，处理不及时，往往造成死亡。为此，必须强调预防。多见于单次硬膜外腔注药麻醉，偶尔也发生于导管法硬膜外麻醉。

1. 原因：存在【麻醉者操作疏忽】的因素。针尖或导管的位置鉴定不确而即注药；针尖或导管已穿透硬脊膜而未被察觉，致大量麻药被误注入蛛网膜下腔，即可造成全脊髓麻醉。

2. 征象：全脊髓麻醉的征象一般多于【注药后3～10 min之内】出现，且按【一定的规律顺序】出现：
①病人主诉胸闷、紧迫、惶恐不安；
②说话无力，迅即不能发声；
③下肢、胸腹壁肌肉相继麻痹；
④呼吸困难、微弱、迅即停止；
⑤全身发绀、神志消失；
⑥脉搏减弱、变慢、血压下降至突然测不到，心跳停止。

3. 处理：必须抢救及时，分秒必争，组织抢救班子，明确分工，切忌慌乱失措。
(1) 一旦说话无力，必须警惕继以的呼吸停止，先用面罩吸氧，做好扶助呼吸，保证供氧。
(2) 助手：密切监测血压、脉搏，每分钟测一次，监听心音。
(3) 巡回护士：做好静脉输液，准备抢救用药。
(4) 病人神志趋于昏迷时，立即气管内插管，人工呼吸。
(5) 血压急剧下降，立即静注麻黄碱15～30 mg，继以静脉滴注正肾上腺素溶液（1 ～2 mg/250 ml）以维持血压。
(6) 一旦心跳停止，立即胸外心脏按压，心腔内注射肾上腺素，直至心跳恢复。估计心跳停止4 min者，应按心跳骤停后【脑缺氧后遗症】处理。

4. 预防：
（1）严格执行硬膜外麻醉操作规程，不能肯定针尖或导管的位置时，绝不盲目注药。
(2) 避免单次法注药。
(3) 注药前常规回抽试验，耐心仔细观察是否有脑脊液。
(4) 避免用硬的导管，插管后仍必须做回抽试验，耐心观察，排除导管误 入蛛网膜下腔。
(5) 注入试验剂量麻药，肯定无腰麻征象后，再分次注入总量。


（三）【异常高阻滞平面】硬膜外麻醉
主要发生于对硬膜外麻醉有【相对禁忌症】的特殊病例，一般多发生于【用药后25 min之内】，主要表现为血压突然下降、心跳变慢，有时可导致心跳骤停。

1. 原因：主要系【麻药相对逾量、麻醉范围过广】，造成血管广泛扩张，静脉回心血量急剧减少，血压急剧下降。心脏急性缺血、缺氧而无力、心跳变慢，一般多于【用药后25 min之内】心脏停跳。

2. 处理：立即升压，面罩吸入高氧扶助呼吸；抬高下肢，或取头低10度斜坡卧位；脉搏慢于60次/分者，阿托品0.5 mg静脉慢注。万一心跳骤停，立即组织紧急抢救处理。

3. 预防：严格掌握适应症；对具有相对适应或相对禁忌的【特殊病例】，必须严格分次小量、 边观察、边用药，剂量应减少，只用正常剂量的1/3～1/2，详见前帖。

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严格掌握适应症；对具有相对适应或相对禁忌的【特殊病例】，必须严格分次小量、 边观察、边用药，