超完美的全麻苏醒期

liujuan123

q254143418 发表于 2019-4-12 07:18

                               
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以前看了几次楼主的帖子，觉得很神奇，现在发现楼主除了吹牛逼，一点经验分享都没有，我严重怀疑所有的病例 ...

一百个同意

明月之心

所以说，网上的东西真的非常搞笑。一开始都是批判，认为是胡扯，根本不可能，都是yy。然后就是180°大转弯，认为我说的都是小意思，自己70%都能做出来，大神遍地走，这些算什么？
有说我自夸的，有说这些算不得什么。过去我说老年人清醒快，都说是欺骗。猛然间，都能做到零拔管，零等待，零观察。过去心衰产妇的帖子，下面的评论啊～～对心脏的知识等于零，猛然间，大神纷纷出动，认为这些都算不得什么，只有会TEE才算对心脏掌握。这样的话，心内科医生只能对心脏理解个皮毛了。
还是楼上某位同事说的好，不要问怎么做到，关键是自己有没有追求。你追求了，竭尽所能了，在互联网时代，必然会成为高手的。
我个人认为老年人，的确清醒比年青人快！老年人全麻不可能出现谵妄，苏醒延迟。

一马平川

学习了，同一个科室，不同老师的麻醉舒适度还不一样呢，所以还是在自己修炼，摸索。

光环二号

做完立刻拔管我们这里也可以做的到。我喜欢做完等病人完全能清醒点头之后再拔管。而且就是拔了管之后也会观察段时间再送回去。特别是现在有气体之后达到这种效果更加容易了。以前也可以做到，但是总会有几个需要长点时间复苏才可以。我还是喜欢吸痰。深麻醉下吸痰。

明月之心

我常说～～重要的是改变，没有改变哪有进步？在专业论坛上，一来就是胡扯，一来就是违背原则。原则在哪里？指南！指南上说了怎么拔管吗？教科书上说了怎么拔管吗？说了如何做到尽可能的完美？既往有心梗的患者如何做出苏醒期完美拔管？
教科书上什么都没有。临床医生是很痛苦的，碰到问题没人帮你解决。但是，我发觉似乎人人都是高手，没有任何问题，没有任何困难。
我倒是有两个问题，一直想问彭勇刚教授，没有机会。论坛里的大神能帮我一下吗？

tuoniao

明月老师，简洁的麻醉试着做了，完全达不到完美境界，如何能做到

zghnly

阿片类中长效药及短效药再加上非甾体类消炎镇痛药，镇静及肌松适度。我们的效果常常是这样

鱼香肉丝

一个硬全联合麻醉就把大伙给唬住了？复合一个硬膜外麻醉，没缝完皮就睁眼还不是轻轻松松吗？有了硬膜外麻醉，全麻药可以减到少之又少，又可以提前停药，哪个病人不能眼神明亮？哪个病人不能自己对答如流？所谓绝技，所谓不能分享的经验，不过是吊人胃口罢了。

jkjk5212007

哈哈，先赞一个，对自己有信心的麻醉医生才是合格的麻醉医生！，但是楼主观点不是完全赞同，如果是我，病人醒了呼吸肌力应答好手术缝皮的话我就会直接拔管，还有一般病人我不会让他手术操作完之前醒来，除非复合麻醉的病人！

ccclbcmz

明月之心 发表于 2019-4-12 16:17
非常感谢你的提问。但是一定要问下去～～比如一拔管就送病房，路上出事怎么办？～～继续问～～为什么路上 ...

这种追踪问题根源的思维，值得学习，可以找到问题的根本，能够极大提高麻醉安全和质量！
还有，提到准确掌握药代学及药动学，能够随时控制意识达到清醒及拔管，这只能是理论上讲可以达到，是麻醉的理想目标！你已经这样做了，是很震撼的！虽然刚看到觉得不可能，但是，询问科内及其他同道，包括本人，真正对每一个病人进行每个药物进行麻醉设计时，准确计算药代及药动给药，是没有这么做的。当然药代、药动是有个体差异的，还是根据临床表现（主要是检测指标）来确定用药量，复合用药的药动和药代，与单纯用药也有变化。但是不可否认，有对药代、药动扎实的理论基础，并善于观察病人积累经验，做到楼主的境界时可能的！
向你致敬！

朱晓军

我知道楼主在丁香园的一些往事，甚至通过一些线索知道楼主的姓名和工作单位。说实在的，我很佩服你的学习精神，书读得不少，喜欢钻研。但说句直话，你的性格有点偏执，总认为只有自己的观点才是正确的，就不大好了。比如术后吸痰问题，青壮年固然可以自行咯出痰液，体质虚弱的老人也不吸痰，不是容易导致肺炎肺不张吗？你十几年没吸过痰，有没有统计术后肺部并发症呢？你所所说的黄水是什么？肯定是反流出来的胆汁，为什么要病人咽下去？胆汁对刚手术的胃不是化学性刺激吗？吸痰管在口腔吸引并不会有明显刺激。我也认为不要术后千篇一律吸痰，但对明显有痰的病人为什么不吸呢？如果明知道痰液对病人的危害而不处理就有损职业道德。如果用不吸痰来证明自己麻醉高明并不可取，因为痰液并不只是镇静或镇痛过浅造成的，导管刺激、误吸、本身的炎症扩散，也会造成痰液分泌增多。尤其是苏醒期，即使充分镇痛，导管刺激不可能完全被抑制。吸痰对清醒病人有刺激，可以在麻醉中吸痰，口咽部分泌物也尽量一次吸尽，在麻醉药物残余和病人创伤刺激下，病人的保护性反应并不可能完全恢复到术前，应减少误吸机会。

水术士

1吸痰时机选择错误，不分场合，逢痰必吸，一手拔管，一手吸痰，看见点分泌物就想吸个干干净净难道就对吗？
2难道气道每天产生的分泌物在麻醉科就活该吸的像口枯井么？
3本帖主题是全麻苏醒，胃液胆汁正常人会复吸加重损伤么，偷换概念
4请回归主题，扯什么性格

jiang89757jiao

某些观点真的不敢赞同 尤其是恢复室这点 侥幸心理？何来侥幸一说，，，恢复室就是让患者能够苏醒的好一些，及时观察某些并发症的发生，你这倒好，直接送回病房......真的不敢恭维啊

青麻

并不觉得复苏的很好。。。给的意见也是瞎聊！

明月之心

ccclbcmz 发表于 2019-4-18 12:40

                               
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这种追踪问题根源的思维，值得学习，可以找到问题的根本，能够极大提高麻醉安全和质量！
还有，提到准确 ...

谢谢理解。其实，本人真没法说，说了，大家豁然开朗。但是，大佬被打击一大片。
首先，我想说，最大的问题是～～大家对全麻的理解是错误的，包括教科书。因为教科书理解是错误的，所以剂量是错误的。比如～～在颈内静脉盲穿时代，教科书的做法是错误的。有了超声后你就明白过去的做法是错误的。在盲穿时代，协和的做法是正确的。一针成功率99.99%。(同理，第二军医大的锁骨下静脉穿刺是正确的)。四川某医生(留美博士后)私下里告诉我，我豁然明白了。加上第二军医大每年编辑的美国麻醉协会最新进展，加上过去的很多人指点(你知道的)，的确涉及药代动力学。然后才对全麻有正确的理解。某次发现某网友发帖在熵指数下对老年人(不是高龄)全麻，剂量上吓了一跳。其实就是过去对全麻理解错误，导致剂量错误，导致苏醒期理解错误。
其次，我现在根本就不关注麻醉(只要上面理解了，分分钟成为高手)。除了关注彭勇刚。本人长期混在危重医学群里(听危重病医学讲课)。一直思考血流动力学。麻醉的东西根本不思考了(不对，现在思考超声下神经阻滞)。彭教授的东西是高屋建瓴，加深了对心脏的理解。危重医学对临床帮助很大很大。但是大多数同行在心脏上，在危重医学上知识含量很差。
在此基础上，本人做了非常危重的三个手术。除了上面提到的全小肠坏死，还有一例胃穿孔休克手术(患者严重痛风，长期高血压“收缩压200”吃利血平，长期吃激素)，一例广泛坏死性胰腺炎(化脓性性胰腺炎)感染性休克。心率200的化脓性胆管炎，一度房室传导阻滞伴完右伴左前分支传导阻滞的90岁疝气。加上过去碰到的放了四个支架的患者做胆肠吻合，EF值30%的扩心病患者做腹腔镜，胆囊手术？以及各种过去有心梗病史，外院支架还放不进的患者等等。
这些～～首先是彭勇刚教授正确的理念以及心内科医生正确的理念，其次是危重病医学正确的理念，然后是正确的全麻理念。然后才做的有把握。(注意我的顺序)
说句实话，麻醉技术含量真的不高，困难在于心脏，危重病。本人也是发了心衰产妇，发现评论里对心脏理解等于零，本人都懵了。才逐渐发发帖，看看自己有没有可能再提高一下？有没有新东西？一眼就可以吸引你的东西，干货？