硬外导管回血及用药问题

wt0210821

女，35岁，G2P1孕39W胎膜早破
3大常规正常，心电图正常，其余检查未作。既往史无异常。第一台顺产。
14:50入室血压117/86mmHg，心率80，L1-2穿刺（这个患者间隙清楚，但是髂肌不正对L3间隙，我选的是下面为L3，置管6cm左右）
穿刺顺利，置管顺利，回抽无异常，注入1%普鲁卡因3ml，5分钟后无异常，血压130/95，心率90
注入2%利多卡因5ml，5分钟后回答脚上有发热的感觉，不麻，能抬起双腿，无头晕烟花耳鸣呼吸困难，血压125/88，心率85，平面T10-L2，让医生洗手
注入2%利多卡因5ml，5分钟后，血压139/100，心率94。腿能抬起。
打算再次注药时发现导管回血，回离注射器有15cm左右，回抽发现血柱位置没变动，还是离注射器15cm左右。患者述有点眼花，暂停铺巾
换玻璃注射器注入盐水2ml，2分钟后发现还是有回血，（自动回血，我没抽，第一次的回血就不清楚了，因为我是回抽后看管子时发现的）连位置都差不多，就是离注射器15cm左右，回抽血柱依然不向注射器流动，此时患者较紧张（我自己都紧张），平面T10-L2左右（次时有点不清楚，因为我测T12她又说疼了），此时正好5分钟后监测仪主动测血压122/83，心率85。因血压下降，患者神志清楚，我认为麻醉起效，继续铺巾。
注入1.5%利多卡因5ml，切皮无感觉，到腹膜位置患者诉痛，皱眉。给予安慰，曲马多50mg静滴，手术继续。
奇怪的是到了子宫位置患者反倒感觉不痛了，取小孩也没明显反应，（患者注视墙面，聊天时候回答切题）。今天是个新手取小孩，花了7分钟左右在那里掏。小孩取出后正常。
此时血压降至95/63，心率88。此时补液量400ml，快速补液200ml后，也就是5分钟后血压114/75，心率78（患者未禁饮食）
之后一直平稳。手术结束时回抽什么也没有，郁闷的不行，把最后7ml药推了     血氧一直在100%-99%

问题 1。 可以用普鲁卡因做实验量吗，万一注入蛛网膜下腔有何后果？      我进修时不是这样做的，一般就15ml 2%利多卡因 或者 15ml 0.75%罗哌卡因，但是我发现按我现在这样做了20例左右不但肌松好，而且基本患者不适明显减少（可能与我用的药量有关系及麻醉时间够长有关系，进修的时候打了麻醉不到15分钟就开始切皮了）

问题 2。  为什么会回血？而且总是那么多还是连续的，越靠近患者的位置颜色越深，我刚开始还吓到了,以为注入血管。（没麻醉机及设备就是心里没底，当然更因为我是初学者）

yuejun1012

穿刺成功后,因体位变动后导管有可能发生偏离入血管,所以我们在每次给药之前都应回抽,

yuhbyuhb

硬膜外导管置入血管，半数不会表现出回血，因为压力问题存在个体差异。最好按教科书给予利多卡因做试验量，避免出现意外无法解释。如果入血没必要紧张，给予面罩加氧就行，注意心率

ynbshgl

L1-2穿刺（这个患者间隙清楚，但是髂肌不正对L3间隙，我选的是下面为L3，置管6cm左右）
我不知道为什么要置管6cm，一般3~5cm已经足够了，太长容易打折。并且L2~3正常给药也已经能到T8左右了，L1~2就更没必要了吧？

穿刺顺利，置管顺利，回抽无异常，注入1%普鲁卡因3ml，5分钟后无异常，血压130/95，心率90
普鲁卡因我从学麻醉到现在都没用过，所以不知道在实际运用中和利多卡因、罗哌卡因的区别。

奇怪的是到了子宫位置患者反倒感觉不痛了，取小孩也没明显反应，（患者注视墙面，聊天时候回答切题）。今天是个新手取小孩，花了7分钟左右在那里掏。小孩取出后正常。
说明你的麻醉阻滞平面和效果都没问题，应该只是阻滞时间不够而已。

换玻璃注射器注入盐水2ml，2分钟后发现还是有回血：
我一般都是先回抽再推注，如果回抽有血的话看血的颜色和量，如果颜色较深且量较多的话，得考虑导管置入血管内。

cyl302

普鲁卡因原来可以用来全麻的，所以少量入血应该没有问题，至于实验量都是利多卡因，没听说过油用普鲁卡因的

蓝影月舞

我们主任说过硬膜外导管入血几率太低，回血主要是因为损伤血管造成的，一般在盐水里加点肾上腺素就可以了浓度1：20万，冲进导管1—2ml后观察一会，一般就没有回血了（回血很淡或者回抽呈节段性），再有的话可能就入血管了（回血还在很红）。

chenjia1001

按理说如果是置入血管内，麻醉效果应该会不好啊，会不会是穿刺时损伤血管？

小傻乐

偶尔见过回血，一般是在刚置管的时候，推点盐水，不行就重新穿。

wt0210821

看书上讲的是3%-4%的普鲁卡因用于硬膜外麻醉   蛛网膜下腔用3%-5%的
我用的是1%的   安全性应该没问题吧？（心里没什么底哈，以后还是改正好了）
一般我是注入1%普鲁卡因3ml   5分钟后无异常再次注入2%利多卡因5ml   5分钟后测平面
如果赶时间就再加2%利多卡因10ml
不赶时间分别注入2%利多卡因5ml+1.5%利多卡因5ml

我的想法是这样的   因为进修时遇见不少肌松不好的   
我想前面注入2%利多卡因10ml了
1.5%利多卡因同样能保证肌松而且容量多了点 平面应该高点  可以达到更好的肌松及减少不良反射的效果
而且普鲁卡因属于脂类局麻药与利多卡因是酰胺类局麻药   作用应该叠加不少吧？（我是指相对与利多卡因+罗哌卡因）

看样子以后还是让领导进点罗哌卡因好了~

还一个问题   穿刺成功后  我注入2ml盐水实验是不是在硬膜外  确认是了   再注入2%利多卡因5ml时  这个利多卡因还是2%的吗？会不会被原来的盐水稀释了？变成了1.43%的！

wt0210821

回复 4# ynbshgl


    我做剖宫产从来没打过L2-3（腰麻不算哦）  一般都是L1-2 或者T12-L1  我师傅说下腹手术宁高勿低  
我之所以置管6cm是怕选到了L2-3穿刺   我置管长点  位置相对高点
而且我从学习到现在一般都是这样置管的    就是先置管7-8cm左右  拔针后后抽导管 置管5cm  注射器回抽有血什么的再回抽导管1-2cm 变成置管3cm
没遇见过打结的    如果没拔针就置管5cm 怕拔针时候把管子带出来了一点就不够了

luohong

问题 1。 可以用普鲁卡因做实验量吗，万一注入蛛网膜下腔有何后果？      我进修时不是这样做的，一般就15ml 2%利多卡因 或者 15ml 0.75%罗哌卡因，但是我发现按我现在这样做了20例左右不但肌松好，而且基本患者不适明显减少（可能与我用的药量有关系及麻醉时间够长有关系，进修的时候打了麻醉不到15分钟就开始切皮了）
普鲁卡因是脂类局麻药，要求做皮试，我现在几乎不用，有利多卡因及罗哌卡因已经可以了，没必要用普鲁卡因，其次产妇扩散是很好的，没有必要有15ml 2%利多卡因 或者 15ml 0.75%罗哌卡因，一半的药量就可以了。

问题 2。  为什么会回血？而且总是那么多还是连续的，越靠近患者的位置颜色越深，我刚开始还吓到了,以为注入血管。（没麻醉机及设备就是心里没底，当然更因为我是初学者）
有时候反复的穿刺或者置管时误入血管都有可能出现硬膜外导管回抽有血的情况，一般后者不用回抽就会有血流出，并且颜色较深，可以将导管拔出一些，再试，或者重新穿刺置管。

wt0210821

回复 11# luohong


    再次复习下 ，感谢大家的指教！