ycdy1 的足迹

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臂丛阻滞，临床常用。
一般进路，分为三种。
腋窝肌沟锁骨上，各种操作法不同。腋路方法易掌握，
穿刺定在腋窝顶。先让病人行军礼，触摸动脉有搏动。
朝向动脉把针进，针碰管壁绕路行。动脉两侧找异感，
触电感觉针不动。动脉上下来注药，可用三四十毫升。
适用前臂作手术，没有严重并发症。个别出现效不佳，
远侧神经再补充。反复穿刺伤血管，动脉血肿易形成。
详看解剖慎操作，尽量减少并发症。肌间沟，也常用，
初作麻醉别施行。此种方法事故多，一旦失误能要命。
病人仰卧肩垫枕，面向对侧不能动。颈六横突最明显，
手指一摸就很清。找到前中斜角肌，两肌中间把点定。
下侧肩胛舌骨肌，三肌中间为臂丛。针向内后下方刺，
穿过筋膜有落空。深约1~2厘米， 出现异感易成功。
注药二十至三十，上肢手术可施行。针抽液、血别注药，
此处意外较严重。隔N喉返被麻醉，甚至出现霍氏征。
对症处理勿紧张，麻药消失复功能。穿刺失误全脊麻，
抢救不力易丧命。锁骨上，作臂丛，需先掌握其组成。
组成颈5到胸1， 根根出自椎间孔。斜向外下成三角，
臂丛包在鞘当中。麻药进入神经鞘，准确药少也成功。
要想产生好效果，体位首先来调整。仰卧扭头臂垂膝，
锁骨中线把点定。手顺胸乳肌后滑，顺藤摸瓜找臂丛。
锁骨上方一厘米，前中斜角肌当中。锁骨下A位下前，
手指触摸有搏动。血管后方把针进，碰到一肋针就停。
深约2~3厘米， 过深易致血气胸。针向下后勿偏内，
缓慢进入方向正。有时出现麻电感，找无异感再调整。
反复穿刺要谨慎，一定减少并发症。大血肿，伤臂丛，
手指麻木不能动。喉返星节被阻滞，麻药入血添毒性，
呼吸困难如出现，可能阻滞隔神经。症状轻者可处理，
并发气胸较严重。需和外科同治疗，处理不当有险情。
此法需要有经验，初作阻滞谨慎行

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1．前斜角肌上部的前方有颈动脉鞘。鞘内包有颈总动脉、颈内静脉和迷走神经。自该肌外侧转自其前面的是膈神经，位于颈部第五层筋膜(椎前筋膜)的深面。甲状颈干的分支颈横动脉横过前斜角肌的前面。
   2．前斜角肌止点处的前方有锁骨下静脉。该静脉不与同名动脉伴行，中间夹有前斜角肌。锁骨下静脉的位置较低。一般不超过锁骨，它与颈内静脉在紧邻前斜角肌内侧缘处合成颈静脉角。胸导管开口于左静脉角。

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前斜角肌后面的结构
     1．胸膜顶 必须记住由于肋骨向前下倾斜，所以胸膜顶向上超过锁骨而伸入颈根部。在此部位胸膜顶位于前、中、后斜角肌所构成的“三角尖帽”的保护之下。换言之，这三块肌肉从前、外，后及上方保护胸膜顶。紧贴着胸膜顶尚有较致密的筋膜支持和保护，称为席氏筋膜(Sibson’s faccia)。穿过斜角肌间隙的结构，及纵行于前斜角肌内侧的结构均与胸膜顶有着重要的联属。在颈部进行手术时应注意勿伤及胸膜顶，否则将造成病人气胸。
     2．锁骨下动脉第二段 越过胸膜顶的前方。
     3．臂丛 穿过斜角肌间隙。臂丛各根与胸膜顶及锁骨下动脉的联属不同，颈5、6、7神经根位于锁骨下动脉上后方。颈8、胸l的神经根则位于锁骨下动脉及胸膜顶的后方。
(四)前斜角肌外侧的结构
是横行向外下分布到上肢的结构：锁骨下动、静脉，臂丛及颈横动脉。组成臂丛的五个根先合成三个干。上、中干位于锁骨下动脉第三段的上外方，下干则位于动脉的后方。它们均走向腋腔的尖(锁骨、第一肋骨及肩胛骨围成)，继而进入腋腔。(于彦铮)

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主要临床表现为注药后迅速出现
1意识不清(5分钟内)
2双瞳孔扩大固定
3呼吸停止
4肌无力
5低血压,心动过缓,甚至出现室性心率真失常或心跳骤停.

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颈外侧区是由胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和锁骨中1/3上缘围成的三角区；该区被肩胛舌骨肌下腹分为枕三角和肩胛舌骨肌锁骨三角。
一、 枕三角
（一）境界
枕三角occipital triangle 又称肩胛舌骨肌斜方肌三角， 位于胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘与肩胛舌骨肌下腹上缘。其前面以次为皮肤、浅筋膜和颈筋膜浅层，深面为椎前筋膜及其覆盖下的前、中、后斜角肌等，头夹肌和肩胛提肌。
（二）内容及毗邻
1、副神经 ac***sory nerve 其本干在胸锁乳突肌后缘上、中1/3交点处进入枕三角，有枕小神经勾绕，是确定副神经的标志。
2、颈、臂从丛支：肩胛背神经、肩胛上神经、胸长神经。
二、肩胛舌骨肌锁骨三角
（一）境界
锁骨上三角即肩胛舌骨肌锁骨三角 omoclavicular triangle，位于锁骨上上方，在体表呈明显凹陷，故又名锁骨上大窝。
（二）内容及毗邻
1、锁骨下静脉及静脉角
2、锁骨下动脉
3、臂丛 brachial plexus

[ 本帖最后由 ycdy1 于 2008-10-28 00:44 编辑 ]

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颈根部
（一）境界
颈根部 root of neck 是指颈部与胸部之间的接壤区，其中心标志是前斜角肌。
（二）内容及毗邻
1.胸膜顶 cupula of pleura 是覆盖肺尖部的壁胸膜，突入颈根部，高出锁骨内侧1/3上缘2~3cm。
2.锁骨下动脉 前斜角肌将其分为三段：第1段经胸膜顶前上方，第2段在前斜角肌后方，第3段位于第1肋上面，该动脉于第1肋外侧缘续于腋动脉。（1）椎动脉 （2）胸廓内动脉 （3）甲状颈干 （4）肋颈干
3.胸导管与右淋巴导管
4.锁骨下静脉 临床可经行锁骨下静脉穿刺，进行长期输液、心导管插管及中心静脉压测定等。
5.迷走神经
6.膈神经
7.椎动脉三角

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手掌正中三指半
剩尺神经一指半
手背挠尺各一半
正中占去三指尖半

ycdy1

今天做一个LC全麻病人,插管,手控呼吸一切均顺利,当改为机控时出现麻醉机报警,手控时不报,检查各种管道后才发现气体采样管与麻醉机接口处破裂漏气,更换采样管后不再报警.

ycdy1

硬膜外麻醉
1：在注入试验量后出现异常如：心率增快，头昏等，应高度怀疑局麻药入血，硬膜外导管回抽无血并不能完全排除入血的可能。
a有血块在导管侧孔处形成了一个活瓣，推药时活瓣开放，回抽时活瓣关闭故回抽不到血性液体的可能。
b也有硬膜外导管前端紧贴血管壁造成的可能，回抽时血管壁封住导管前端，而推药时是通畅了，导致不容易发现.
2：在麻醉过程中，静脉所输注的液体最好为不加药物的液体，以以免影响麻醉者的判断.

[ 本帖最后由 ycdy1 于 2008-10-30 22:55 编辑 ]

rextao

看来老兄对神经阻滞和椎管麻醉情有独钟啊！没事过来学习一下，我在华西椎管麻醉做的很少，神经阻滞做的还可以，一般在急诊，大多时候用神经刺激器来定位，比如腰丛阻滞股神经阻滞和坐骨神经阻滞····臂丛我觉得找异感好些，可以为患者减少费用，因为如果用了神经刺激器就要用专门的神经刺激针，那小小的一根针就100多块人民币啊

ycdy1

[quote]原帖由 rextao 于 2008-10-30 13:58 发表

                               
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看来老兄对神经阻滞和椎管麻醉情有独钟啊！没事过来学习一下，我在华西椎管麻醉做的很少，神经阻滞做的还可以，一般在急诊，大多时候用神经刺激器来定位，比如腰丛阻滞股神经阻滞和坐骨神经阻滞····臂丛我觉得找 ... [/quote
好,有机会一定过去,谢谢,我们医院条件差点,神经阻滞就凭解剖和手感
利血平长期服用应停药两周,是因为利血平的作用机制是消耗交感神经囊泡内的介质(去甲肾上腺素)而交感神经冲动传导受阻而表现的降压作用.长期使用会使介质耗竭而术中出现严重的低血压,并使用升压药效果不明显,

ycdy1

平素麻醉时喜欢观察尿量,今天带一个实习生做一个硬膜外麻醉,手术进行了1小时候尿袋中仍末发现尿液,考虑液量不足,加大液量进500ml 后观察仍末尿,因患者伏卧位,膀胱末法检查,排除了输尿管打折外,打开输尿管与尿袋的连接处,发现尿袋的盖帽竟末取掉,取掉盖帽后连接尿袋缓慢引流出尿液1000ml.现在想来有点后怕,如果仍考虑液量不足或肾功能给了速尿那后果......麻醉中不能忽略每一个细节.